安全工程師《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》（二）

　　附錄 事故分析的技術(shù)方法

　　A.1 事故樹分析法（Fault TreeAnalysis略語為FTA）又稱事故邏輯分析，對事故進(jìn)行分析和預(yù)測的一種方法。

　　事故樹分析法是對既定的生產(chǎn)系統(tǒng)或作業(yè)中可能出現(xiàn)的事故條件及可能導(dǎo)致的災(zāi)害后果，按工藝流程，先后次序和因果關(guān)系繪成的程序方框圖，即表示導(dǎo)致事故的各種因素之間的邏輯關(guān)系。用以分析系統(tǒng)的安全問題或系統(tǒng)運行的功能問題，并為判明事故發(fā)生的可能性和必然性之間的關(guān)系，提供的一種表達(dá)形式。

　　A.2 事件樹分析法（Event TreeAnatysis略語為ETA）。

　　事件樹分析是一種歸納邏輯圖。是決策樹（Decision Tree）在安全分析中的應(yīng)用。它從事件的起始狀態(tài)出發(fā)，按一定的順序，逐項分析系統(tǒng)構(gòu)成要素的狀態(tài)（成功或失?。２⒁氐臓顟B(tài)與系統(tǒng)的狀態(tài)聯(lián)系起來，進(jìn)行比較，以查明系統(tǒng)的最后輸出狀態(tài)，從而展示事故的原因和發(fā)生條件。

　　附錄 《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》編制說明

　　為了便于了解國家標(biāo)準(zhǔn)《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》，本文就編制原則和主要內(nèi)容作如下說明：

　　1 制定本標(biāo)準(zhǔn)的重要性和過程

　　我們的黨和政府十分關(guān)心、重視勞動保護(hù)和安全生產(chǎn)工作。指出：“安全生產(chǎn)是全國一切經(jīng)濟部門和生產(chǎn)企業(yè)的頭等大事，是社會主義的神圣職責(zé)?！币髣趧硬块T、科研單位不斷探求解決減少傷亡事故的途徑，保證工人的安全健康。目前，職工隊伍發(fā)生了很大變化，一大批青年骨干走上了生產(chǎn)崗位。因此，加強職工安全培訓(xùn)，提高職工隊伍素質(zhì)，已成為當(dāng)務(wù)之急。同時，要加強勞動保護(hù)工作，采取科學(xué)管理措施，保證勞動者在生產(chǎn)過程中免遭傷害。

　　建國三十多年，我國還不曾有過關(guān)于“《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》”的標(biāo)準(zhǔn)；也沒有這方面詳盡的條文指導(dǎo)我們?nèi)パ芯咳松韨κ鹿实陌l(fā)生。在事故的報告處理上，由于沒有一個統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)作指導(dǎo)，執(zhí)行中，各地區(qū)、各部門也不盡相同；對事故的調(diào)查、分析流于表面，不深不細(xì)，以致不能查明事故的真正原因；重復(fù)事故時有發(fā)生。制定勞動保護(hù)法規(guī)，開展安全標(biāo)準(zhǔn)化工作，迫在眉睫。

　　為此，勞動人事部下達(dá)制訂《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》的任務(wù)。我所在一九八一年十二月承擔(dān)了這一工作。在此期間，收集了一些先進(jìn)工業(yè)國家的有關(guān)資料，并進(jìn)行了廣泛的調(diào)研，參加了一些事故的調(diào)查處理，翻閱了大量的事故調(diào)查報告，為起草本標(biāo)準(zhǔn)，掌握了寶貴的素材。

　　我們在總結(jié)國內(nèi)經(jīng)驗的同時，參考并吸取了國外資料的精華，在一九八三年三月完成了標(biāo)準(zhǔn)初稿；并在全國各省、市勞動部門、中央各產(chǎn)業(yè)部以及重要工、礦企業(yè)、有關(guān)科研所征求意見，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行了較大的修改。以后，勞動人事部有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)又進(jìn)行了二次審核。于一九八四年四月完成了標(biāo)準(zhǔn)征求意見稿，再次分發(fā)全國進(jìn)一步征求意見。同時在上海、山東、湖北等省市勞動廳（局）一些科研所和工廠召開了征求意見會，所有與會者對本標(biāo)準(zhǔn)（征求意見稿）都給予肯定，并提出了許多建設(shè)性修改意見，我們對這些意見進(jìn)行了匯總和整理，對標(biāo)準(zhǔn)稿又作了一些修改。最后形成本稿，并經(jīng)評審會審定。

　　在三年多的工作中，承蒙國內(nèi)勞動、司法部門、各產(chǎn)業(yè)部門和有關(guān)科研單位、大專院校的支持。其中，勞動人事部勞動保護(hù)研究所、冶金部安全技術(shù)研究所、四川省勞動人事廳、青島市勞動局等單位提供了多方面的幫助，在此致以謝意。

　　2 編寫本標(biāo)準(zhǔn)的指導(dǎo)思想

　　在標(biāo)準(zhǔn)正文的前言中，明確了本標(biāo)準(zhǔn)是勞動安全管理的基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)之一，是企業(yè)職工在生產(chǎn)勞動過程中發(fā)生傷亡事故（包括急性中毒事故）進(jìn)行調(diào)查分析的依據(jù)。作為國家標(biāo)準(zhǔn)《規(guī)則》主要是用于事故發(fā)生后的調(diào)查分析，并為易于重復(fù)發(fā)生的事故的預(yù)防提供指南。

　　在起草過程中，考慮和兼顧了標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)性、先進(jìn)性和實用性。在總結(jié)三十多年勞動保護(hù)經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，為適應(yīng)管理科學(xué)化的要求，內(nèi)容又有所突破，即考慮了當(dāng)前和將來的需要。按我國勞動保護(hù)工作的現(xiàn)狀、條件、手段、人員素質(zhì)都存在問題。完全按標(biāo)準(zhǔn)要求去作，尚有困難。但是，正如有的省、市同志講：“雖然目前執(zhí)行起來還有一些困難，不能因為現(xiàn)在條件不行，就不這樣訂了?！弊鳛橐粋€標(biāo)準(zhǔn)，一經(jīng)發(fā)布，就具有了制約效力。按著條文的要求，克服困難，通過學(xué)習(xí)、實踐，標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容就會得以鞏固，顯示出它的作用。

　　我國目前仍在執(zhí)行一九五六年發(fā)布的“國務(wù)院職工傷亡事故報告規(guī)程”。而新的“國務(wù)院企業(yè)職工傷亡事故報告和處理條例”尚未實施?！皹?biāo)準(zhǔn)”是“條例”的補充和說明?！皸l例”作為一個法規(guī)，只能是原則性要求，而“規(guī)則”可做進(jìn)一步的解釋和說明，特別是把事故調(diào)查分析具體化了，對事故調(diào)查分析的方法步驟，都有明確的規(guī)定和要求。本規(guī)則和“條例”緊密相關(guān)，名詞、術(shù)語和規(guī)定都是一致的。同時，為將來利用電子計算機進(jìn)行事故資料的貯存、統(tǒng)計、分析、研究和處理創(chuàng)造了條件。

　　3 關(guān)于名詞、術(shù)語的說明

　　在名詞、術(shù)語一章中原送審稿中還對“人身傷害”和“事故”作了解釋。審定時根據(jù)代表的意見，從正文中刪去了。只保留了“傷亡事故”。定義修改為：“傷亡事故是指企業(yè)職工在生產(chǎn)勞動過程中發(fā)生的人身傷害、急性中毒”。刪去了原來的“生產(chǎn)區(qū)域”和“與本職生產(chǎn)、勞動有關(guān)”的提法。

　　在征求意見過程中，各地提出了許多具體問題。要求明確算不算傷亡？我們建議再搞一個關(guān)于“傷亡范圍”案例說明，作為執(zhí)行中的細(xì)則。

　　4 關(guān)于事故調(diào)查程序的說明

　　在前言中明確了事故調(diào)查分析的目的，強調(diào)從認(rèn)真分析事故原因作起，從中接受教訓(xùn)，采取相應(yīng)措施，目的是防止類似事故重復(fù)發(fā)生。這是事故調(diào)查宗旨。需要申明：調(diào)查的目的絕不僅僅是為了發(fā)現(xiàn)某人的問題和責(zé)任給予懲治。

　　本章采用了歷年來成功的經(jīng)驗和行之有效的作法，同時又提出了詳盡的要求。

　　其中在“2.3事故事實材料的搜集”中，對有關(guān)的事故事實材料和涉及事故發(fā)生條件，提出了具體要求。要求在事故調(diào)查時，盡可能多的搜集顯示事故發(fā)生機理的各方面事實。材料的可靠性增加了，就會突出事故發(fā)生的背景。多問幾個為什么？才能找出事故的本質(zhì)原因，克服人們的主觀性。

　　只有盡可能多的掌握事故發(fā)生的原始材料，才有利于事故分析，就有可能制訂出切合實際的防護(hù)措施。

　　本章對死亡、重傷事故作了具體的要求，輕傷事故可參照執(zhí)行?；菊{(diào)查的目的，是為了防止事故重復(fù)發(fā)生。因此，對于沒有發(fā)生重大傷亡的惡性生產(chǎn)事故和輕傷事故，不可低估，掉以輕心。如不認(rèn)真對待，將可能釀成嚴(yán)重后果。有可能的話，既便是沒有造成重大傷亡，也應(yīng)按本規(guī)則的要求進(jìn)行調(diào)查分析。

　　事故現(xiàn)場攝影：用照片記載事故是理想的方法之一。在事故現(xiàn)場清理后或被破壞后，照片即成為事故的原始證據(jù)。

　　必要時，可利用錄像設(shè)備，這有助于事故現(xiàn)場的描述。

　　5 關(guān)于“事故分析”一章的說明（摘錄）

　　事故是在時間的進(jìn)程中顯示出來的。可被認(rèn)為：它是組成要素的一種連鎖反應(yīng)的結(jié)果。

　　要想防止傷亡事故，就要從生產(chǎn)現(xiàn)場排除第（3）項。因此，在實現(xiàn)操作條件安全化的同時，還要努力消除從事生產(chǎn)的操作人員的不安全行為，這是安全管理的主要內(nèi)容。

　　事故是由于人的不安全行為（或失誤）和物的不安全狀態(tài)（或故障）兩大因素作用的結(jié)果。即“人”和“物”兩大系列運動軌跡的交叉接觸而引起傷害。近十幾年來。國外許多學(xué)者引用“事故致因模型”來闡述事故的成因、過程和后果，以便對事故的發(fā)生、發(fā)展有一個明確的概念上一致的因果關(guān)系分析，從而揭示出引起事故的本質(zhì)。

　　借助事故模型化，可以查明以往發(fā)生的事故的直接原因。進(jìn)而找出背后的主要原因。用以預(yù)測類似事故發(fā)生的可能性；同時可以作出危險性評價和安全決策。各類事故模型將安全原理圖示化，是一種應(yīng)用人機工程、系統(tǒng)工程等科學(xué)理論來進(jìn)行事故分析的方法。我國一些部門和單位也正在學(xué)習(xí)和引用。相信定會在勞動保護(hù)科學(xué)上，特別是在勞動管理科學(xué)上結(jié)出碩果。

　　事故原因分直接原因與間接原因。直接原因是直接導(dǎo)致事故發(fā)生的原因，間接原因是指直接原因得以產(chǎn)生和存在的原因。

　　“3.2事故原因分析”一節(jié)，是根據(jù)國外現(xiàn)行的傷亡事故報告的規(guī)定，并參閱了一些國外資料而制定的。我國的事故統(tǒng)計和處理工作落后于世界先進(jìn)水平。在編制過程中，力求科學(xué)性與實用性相結(jié)合，為實現(xiàn)統(tǒng)計分析“電腦化”創(chuàng)造條件，事故原因分類均作了相應(yīng)的編碼。

　　為了適應(yīng)事故統(tǒng)計和處理的需要，在事故原因分類方面，盡量采用了現(xiàn)在實行的十項內(nèi)容，另外根據(jù)當(dāng)前存在的問題，又增添了“沒有或不認(rèn)真實施事故防范措施，對事故隱患整改不力”共十二項。即：

　?。?）安全防護(hù)裝置——防護(hù)、保險、聯(lián)鎖、信號等裝置缺少或有缺陷；

　?。?）設(shè)備、設(shè)施、工具、附件有缺陷；

　?。?）個人防護(hù)用品、用具缺少或有缺陷；

　?。?）生產(chǎn)（施工）場地環(huán)境不良；

　　（5）沒有安全操作規(guī)程或不健全；

　?。?）勞動組織不合理；

　?。?）對現(xiàn)場工作缺乏檢查或指導(dǎo)錯誤；

　?。?）技術(shù)和設(shè)計上有缺陷；

　　（9）教育培訓(xùn)不夠，未經(jīng)培訓(xùn)，缺乏或不懂安全操作知識；

　　（10）沒有或不認(rèn)真實施事故防范措施，對事故隱患整改不力；

　?。?1）違反操作規(guī)程或勞動紀(jì)律；

　?。?2）其它。

　　標(biāo)準(zhǔn)中，每一大項又進(jìn)行了細(xì)分類。以便于事故分析與制定安全措施。其中（1）、（2）、（3）、（4）項是屬于“物”的直接原因——機械或物質(zhì)、環(huán)境的不安全狀態(tài)方面的原因。至于人為的直接原因——不安全行為，規(guī)定了13個方面，可從中找出事故致因中具體的不安全行為。但在事故報告中可統(tǒng)一定為“違反操作規(guī)程或勞動紀(jì)律”。（5）、（6）、（7）、（8）、（9）、（10）屬于間接原因分類。

　　本標(biāo)準(zhǔn)與《企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)》是姐妹篇，有著密切的聯(lián)系，事故原因分類完全一致。為了避免重復(fù)，此節(jié)具體內(nèi)容已從正文中刪去，改寫成：參見《企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)》GB6441—86附錄A.6和附錄A.7.故在進(jìn)行事故分析時，此部分具體規(guī)定可從《企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)》中查找。

　　查明事故原因后，進(jìn)行事故責(zé)任分析。事故責(zé)任分析的目的，在于分清責(zé)任，做出處理，使企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)和職工從中吸取教訓(xùn)，改進(jìn)工作。

　　本節(jié)內(nèi)容是參照產(chǎn)業(yè)部門和勞動部門的有關(guān)規(guī)定而編寫的。我們希望在今后的實施過程中，能夠挖掘出更科學(xué)的方法，以提高我國勞動安全管理工作的技術(shù)水平。

　　6 關(guān)于事故歸檔材料的說明

　　在“4.事故結(jié)案歸檔材料”中，提出了應(yīng)歸檔的事故資料。事故檔案對于分析事故，掌握事故的發(fā)生規(guī)律，研究消除事故的具體措施，都具有重要意義。

　　事故資料是進(jìn)行安全教育的寶貴教材。它揭示了生產(chǎn)勞動過程中的危險因素和管理缺陷，對生產(chǎn)、設(shè)計、科研工作都有指導(dǎo)作用。同時，也是建立勞動保護(hù)法規(guī)的重要依據(jù)。建立必要的制度，認(rèn)真保存好事故檔案，發(fā)揮其應(yīng)有作用，是搞好勞動保護(hù)工作的重要環(huán)節(jié)。

　　標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容涉及學(xué)科較多，屬于邊緣學(xué)科。尚待進(jìn)一步探索。現(xiàn)在，雖形成一條思路，但也可能難以滿足國內(nèi)各行、各業(yè)的需求。為此，請多提寶貴意見，不妥之處請指正，以完善本標(biāo)準(zhǔn)。

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