2015年注冊安全工程師事故案例分析模擬試題（二十一）

　　2000年6月22日14時51分，武漢航空公司Y7-100/B3479號飛機在執(zhí)行恩施一武漢（漢口）CWU343航班任務(wù)時，在武漢市漢陽區(qū)永豐鄉(xiāng)四臺村漢江南岸墜毀，飛機解體，造成49人死亡（其中機上旅客38人，空勤人員4人，飛機墜落時造成正在漢江鐵駁船上工作的武漢市興達新型墻體材料廠7名職工死亡）

　　一、原因分析

　　根據(jù)事故現(xiàn)場調(diào)查、飛行記錄器提供的信息、武漢天河機場的二次雷達錄像、陸空通話記錄、氣象預(yù)報和機場天氣實況，以及失事現(xiàn)場附近目擊者反映的情況等進行綜合分析認(rèn)為，造成這次事故的原因如下：

　　1．局部的惡劣大氣是造成事故的直接原因。

　　2．機組違章飛行、機長決策錯誤，是造成事故的主要原因。

　　3．塔臺管制員違章指揮也是造成事故的原因。

　　二、事故結(jié)論

　　“6.22”特別重大飛行事故是一起在局部惡劣的氣象條件下，機組違章飛行、機長決策錯誤、塔臺管制員違章指揮而造成的重大責(zé)任事故。

　　要求：總結(jié)其原因（直接和間接）、責(zé)任人、事故教訓(xùn)、整改措施。

　　答案：

　　責(zé)任人：機組違章飛行、機長決策錯誤，應(yīng)負(fù)主要責(zé)任。

　　塔臺管制員違章指揮，也應(yīng)負(fù)相應(yīng)責(zé)任。

　　事故教訓(xùn)：

　?。?）“安全第一”的思想樹立不牢，在處理安全與效益具體問題上存在偏重經(jīng)濟效益的傾向。

　　（2）規(guī)章制度不健全、不落實，安全檢查工作不到位。

　?。?）對隊伍建設(shè)重視不夠。

　?。?）行業(yè)安全監(jiān)督管理工作有待加強。防止同類事故發(fā)生的措施：

　?。?）天氣惡劣時不宜飛行。

　　（2）加強安全意識，不要違章飛行。

　?。?）在飛行時出現(xiàn)情況應(yīng)冷靜，以做出正確決策。

　?。?）加強對地面塔臺管制員的教育，不要違章指揮。

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