2015年安全工程師《案例》：某造紙廠中毒事故原因分析

　　一、企業(yè)概況

　　某市造紙廠建于1971年6月，為集體所有制。企業(yè)注冊資金71.3萬元，廠長、法人代表孫某。企業(yè)現(xiàn)有凈資產(chǎn) 325余萬元，職工103人。主要生產(chǎn)設(shè)備有：2400型、1760型造紙機各1臺、鍋爐（4t）2臺，變壓器（630KVA）2臺。主要產(chǎn)品有：瓦楞紙、箱板紙、茶板紙，年生產(chǎn)能力為13000t.

　　二、事故經(jīng)過

　　事故發(fā)生在2400型造紙機生產(chǎn)箱板紙時用的面漿池。漿池（橢圓形，高2.5m）的容積約為28.8m3，四周密閉，僅池頂部開1個O.24㎡（0.4m×0.6m）的觀察口，池內(nèi)設(shè)有攪拌機、抽漿泵。根據(jù)生產(chǎn)工藝流程，在生產(chǎn)箱板紙過程中需加入硫酸鋁、松香膠等化工原料。

　　2003年6月20日13：00左右，該廠磨漿車間當班職工周某、胡某、郝某在工作中發(fā)現(xiàn)抽漿速度太慢，懷疑抽漿泵堵塞，欲下池檢修。當時在場的廠長助理謝某表示，若要下去，應(yīng)有2人在場，并且要系好繩子，帶上氧氣瓶才能下去。此后謝某找廠長反映情況，未找到，隨即回到車間，發(fā)現(xiàn)周某、胡某2人不見了，并發(fā)現(xiàn)紙漿池口放著梯子，知道出事，邊喊邊跑到辦公室，向廠長妻子洪某反映情況。洪某即撥打110報警。與此同時，杜某、戚某、俞某先后下池救人，都沒有上來。隨后廠長孫某趕到，親自組織指揮下池救人。指揮黃某繼續(xù)下池救人，下池后也沒有上來。在場的其他職工都不愿再下去，孫某就叫別人給自己系上繩子下去救人，下池后即刻昏迷，被人拉上來，并被迅速送往醫(yī)院搶救。

　　事故發(fā)生后，有關(guān)部門立即趕赴現(xiàn)場，從漿池中搶救出周某、胡某、戚某、杜某、俞某、黃某6人，經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡。

　　三、事故原因

　　經(jīng)調(diào)查組調(diào)查，確定事故的原因是：

　　（1）周某、胡某不聽領(lǐng)導(dǎo)勸告，在沒有任何防護措施的情況下，冒險作業(yè)，擅自進入硫化氫濃度嚴重超標的漿池而導(dǎo)致中毒死亡事故的發(fā)生。

　　（2）廠長孫某盲目指揮職工下池救人，致使下池職工中毒死亡，造成事故后果的進一步擴大。

　　（3）企業(yè)安全管理混亂。該廠沒有建立安全管理機構(gòu)，安全管理人員不到位；沒有建立健全和落實安全生產(chǎn)責(zé)任制；沒有制定必要的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，沒有制定事故應(yīng)急救援預(yù)案；也沒有對職工進行安全知識培訓(xùn)，職工安全意識淡薄，缺乏基本的自我保護意識和救援知識。

　　（4）有關(guān)政府部門對該廠安全生產(chǎn)監(jiān)管不力，沒有實施有效的安全綜合治理，安全檢查不到位，對存在的重大事故隱患未能及時提出整改意見和防范措施。

　　問題：

　　1.確定這起事故的事故類別。

　　2.若由你來調(diào)查這起事故發(fā)生的有關(guān)事實，你應(yīng)該收集哪些方面的情況。

　　3.事故原因分為直接原因和間接原因，請確定上述事故原因中哪些是直接原因，哪些是間接原因。

　　參考答案：

　　1.中毒和窒息。

　　2.按照《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》中的有關(guān)規(guī)定，調(diào)查事故發(fā)生的有關(guān)事實有：

　?。?）事故發(fā)生前設(shè)備、設(shè)施等的性能和質(zhì)量狀況。

　　（2）使用的材料：必要時進行物理性能或化學(xué)性能實驗與分析。

　?。?）有關(guān)設(shè)計和工藝方面的技術(shù)文件、工作指令和規(guī)章制度方面的資料及執(zhí)行情況。

　　（4）關(guān)于工作環(huán)境方面的狀況，包括照明，濕度，溫度，通風(fēng)，聲響，色彩度，道路，工作面狀況，及工作環(huán)境中的有毒、有害物質(zhì)取樣分析記錄及監(jiān)測情況。

　?。?）個人防護措施狀況：應(yīng)注意它的有效性、質(zhì)量、使用范圍。

　　（6）出事前受害人或肇事者的健康狀況。

　　（7）企業(yè)對職工的安全培訓(xùn)情況。

　　（8）其他可能與事故致因有關(guān)的細節(jié)或因素。

　　3.（1）和（2）為直接原因，（3）和（4）為間接原因。

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