電子健康檔案在國外四個(gè)實(shí)踐剖析

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如下圖所示，這是一個(gè)非常典型的病人就診流程。周一身體一直不錯(cuò)，沒去過醫(yī)院。這天，在公司組織的年度體檢中，發(fā)現(xiàn)血壓有些高，被建議去醫(yī)院復(fù)診一下。于是，周一去了就近的社區(qū)醫(yī)院。護(hù)士周四接待了他，先在本地系統(tǒng)查詢，發(fā)現(xiàn)沒有就診記錄，于是在系統(tǒng)中新建了一條病人信息，全科醫(yī)師周二對(duì)他進(jìn)行了初步診斷，發(fā)現(xiàn)社區(qū)的條件有限，無法很好的確認(rèn)病情和病因，于是給病人周一開出了東區(qū)醫(yī)院的轉(zhuǎn)診單。周一去了東區(qū)醫(yī)院，醫(yī)師周三從區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)中獲取病人周一的電子病歷和相關(guān)資料，進(jìn)行了充分的檢查，確認(rèn)了其病因，于是更新了區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)中有關(guān)這次診療的相關(guān)信息，并給周一開了些藥。周一回到家，有些信息記得不太清楚，于是通過3G手機(jī)，調(diào)閱自己這次的就診歷史。

剛才描述的就診流程，我從未經(jīng)歷，相信大家和我也一樣。不過相信不久的將來，咱們看病就會(huì)象描述中的周一那樣，方便的就醫(yī)。因?yàn)?，現(xiàn)在不斷前行中的區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生信息平臺(tái)建設(shè)，正是在打造這樣的就醫(yī)環(huán)境。

這陣子，由于醫(yī)改政策的明確和出臺(tái)，引起了業(yè)內(nèi)不小的震動(dòng)。未來3年投資8500億的醫(yī)改方案，讓眾多的涉水者們開始關(guān)注這塊香噴噴的蛋糕，尤其是IT從業(yè)者們，由于醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)信息化水平的相對(duì)滯后，大家的興趣程度一直不是特別高，但這次的國家指導(dǎo)政策仿佛就是一劑強(qiáng)心針，讓大家看到了諸多的希望和對(duì)市場的信心。

有感于此，特向大家簡單介紹一下有關(guān)電子健康檔案在國外的一些實(shí)踐。

目前，芬蘭，奧地利，荷蘭，英國，加拿大，美國，澳大利亞，法國等眾多國家正在循序漸進(jìn)的進(jìn)行HL7 CDA（臨床數(shù)據(jù)架構(gòu)）文檔的交互和共享。盡管不同國家在實(shí)踐過程中，有著各自的特點(diǎn)和思路，但基本上，大家都采用XML格式進(jìn)行消息和文檔的交換，同時(shí)，在實(shí)踐過程中，開始運(yùn)用Web Service，或者是構(gòu)建醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的服務(wù)總線，嘗試SOA的技術(shù)架構(gòu)。

(一) 加拿大的電子健康檔案建設(shè)（全國范圍）

組織14個(gè)聯(lián)邦和省，區(qū)域的衛(wèi)生部門，成立一個(gè)非盈利的機(jī)構(gòu)Infoway，統(tǒng)一規(guī)劃和協(xié)調(diào)全國的電子健康基礎(chǔ)設(shè)施的搭建，計(jì)劃到2009年實(shí)現(xiàn)覆蓋50%人口的加拿大居民通過這一計(jì)劃受益。Infoway在這一過程中，既是贊助者，又是投資者，既是干預(yù)者，又是開發(fā)者。到現(xiàn)在為止，已經(jīng)投資了十幾億加元，其基于省級(jí)的面向服務(wù)的參考架構(gòu)已經(jīng)建立并在逐步進(jìn)行實(shí)施。

系統(tǒng)建設(shè)目標(biāo)：

• 以病人為中心，存儲(chǔ)居民整個(gè)生命過程的臨床數(shù)據(jù)
• 支持正確、完整，及時(shí)的信息交付
• 允許私有、安全的訪問存放于電子健康檔案中的有效數(shù)據(jù)
• 專注于臨床相關(guān)的數(shù)據(jù)在跨不同業(yè)務(wù)和行政組織，司法部門之間的共享
• 允許持續(xù)，不斷擴(kuò)展的臨床數(shù)據(jù)增長，同時(shí)進(jìn)行有效的信息生命周期管理，來支持更好的投資回報(bào)
• 允許更多的點(diǎn)服務(wù)應(yīng)用和數(shù)據(jù)來源，導(dǎo)入到電子健康檔案；同時(shí)讓更多的用戶訪問和使用電子健康檔案中的數(shù)據(jù)；同時(shí)支持更多的內(nèi)科預(yù)約檢查和決策支持。
• 可互操作，可集成的，基于標(biāo)準(zhǔn)的

為了便于在架構(gòu)設(shè)計(jì)和技術(shù)實(shí)現(xiàn)上更好的運(yùn)用新技術(shù)，更好的整合現(xiàn)有的業(yè)務(wù)資源和簡化組網(wǎng)集成壓力，同時(shí)最大化重用其業(yè)務(wù)和技術(shù)相關(guān)的資源和投資，需要在不同層次進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范的制定和執(zhí)行。

架構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)：

• 電子健康檔案方案藍(lán)圖
• 電子健康檔案方案用例
• 電子健康檔案方案數(shù)據(jù)模型
• 電子健康檔案方案服務(wù)模型
• 電子健康檔案方案互操作性規(guī)范

數(shù)據(jù)和消息標(biāo)準(zhǔn)：

• 客戶使用端注冊：HL7 v2.4 & HL7 v3
• 服務(wù)提供端注冊：HL7 v3
• 藥物信息系統(tǒng)：HL7 v3
• 實(shí)驗(yàn)室系統(tǒng)：HL7 v3
• 診斷影像/放射
• iEHR臨床消息機(jī)制：HL7 v3
• iEHR技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)
• 公共衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)：HL7 v3
• 臨床專業(yè)術(shù)語策略
• 專業(yè)術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)（SNOMED, LOINC, ICD10-CA, CCI）

更進(jìn)一步制定了區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)的統(tǒng)一技術(shù)架構(gòu)和組網(wǎng)模型，便于不同的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)之間的互聯(lián)互通。

區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)信息架構(gòu)：

區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)組網(wǎng)框架：

不過在實(shí)施過程中，也發(fā)現(xiàn)了其中的一些不足并做出了相應(yīng)的調(diào)整，這對(duì)國內(nèi)正在如火如荼搭建的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)有著很強(qiáng)的參考意義,譬如：

• 發(fā)現(xiàn)變更管理占據(jù)了15%~30%的項(xiàng)目費(fèi)用，業(yè)務(wù)需求的梳理，業(yè)務(wù)流程的優(yōu)化和業(yè)務(wù)系統(tǒng)邊界在不斷的發(fā)生變化。
• 發(fā)現(xiàn)HL7 v2無法交付真正的電子健康檔案的互操作性，v3才是合適的選擇（但目前只有Oracle公司在數(shù)據(jù)模型和存儲(chǔ)層直接支持）

(二) 美國田納西州的電子健康檔案建設(shè)（省級(jí)范圍）

田納西州從2005年開始，運(yùn)用電子健康檔案技術(shù)，實(shí)施全州的共享醫(yī)療服務(wù)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)。方案采用集中部署方式，系統(tǒng)整體運(yùn)行在州數(shù)據(jù)中心。通過提供跨州的共享衛(wèi)生服務(wù)，支持轄內(nèi)的多家醫(yī)保機(jī)構(gòu)，多家衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，7家醫(yī)療機(jī)構(gòu)和8000名醫(yī)護(hù)人員，為轄內(nèi)的200萬病人提供全面周到的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，覆蓋全州各個(gè)行政區(qū)域。

• 系統(tǒng)建設(shè)目標(biāo)包括：
• 統(tǒng)一的藥物管理
• 持續(xù)的健康管理
• 臨床廢料的統(tǒng)計(jì)
• 減少醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐
• 提升診療質(zhì)量，全面業(yè)務(wù)視圖

• 獲得的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)：
• 明確投資模式，同時(shí)從政府監(jiān)管部門給出指導(dǎo)意見

(三) 瑞典斯德哥爾摩郡的電子健康檔案建設(shè)（區(qū)域范圍）

瑞典的斯德哥爾摩郡，統(tǒng)轄26個(gè)直轄市，擁有190萬居民（近20%的瑞典人口），其每年的衛(wèi)生IT投入在2億美金左右。

目前，全郡醫(yī)療衛(wèi)生從業(yè)者包括22000個(gè)全科醫(yī)師和7000個(gè)醫(yī)院管理者，每天發(fā)生500個(gè)疾病治療，60個(gè)新生兒出生和6000個(gè)牙科診療。另外，現(xiàn)有的15個(gè)異構(gòu)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)，大量是在上世紀(jì)七十年代開發(fā)的，缺乏靈活性和集成性，成為電子病歷的信息孤島。同時(shí)，每個(gè)醫(yī)院都存在很強(qiáng)的IT部門，但只有有限的IT預(yù)算被用于開發(fā)，項(xiàng)目和采購。

因此，斯德哥爾摩郡開始構(gòu)建跨郡的電子健康檔案系統(tǒng)，希望更加便捷有效的為轄內(nèi)的居民提供高質(zhì)量的診療服務(wù)。

系統(tǒng)建設(shè)目標(biāo)：

• 通過一個(gè)單一的資料庫，支撐以病人為中心的完整生命過程的醫(yī)療記錄保存
• 通過因特網(wǎng)實(shí)現(xiàn)病人主動(dòng)式自服務(wù)
• 有效的治療流程支持
• 采用SOA技術(shù)，面向未來的系統(tǒng)開發(fā)
• 面向醫(yī)療IT提供通用的存儲(chǔ)，Web服務(wù)，臨床應(yīng)用，展現(xiàn)和安全服務(wù)

建設(shè)成效：

• 構(gòu)建了基礎(chǔ)設(shè)施預(yù)制件，包括通用存儲(chǔ)，服務(wù)，應(yīng)用和門戶層開發(fā)
• 通過在線的病人數(shù)據(jù)，支持全科醫(yī)師的業(yè)務(wù)操作
• 已有應(yīng)用借助SOA平臺(tái)，提高服務(wù)質(zhì)量和支撐“單一病人，單一健康檔案”的長期目標(biāo)

(四) 荷蘭Gorinchem市的電子健康檔案建設(shè)（縣市級(jí)范圍）

荷蘭西部的Gorinchem市，擁有70個(gè)全科醫(yī)師，30個(gè)藥劑師，1家醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，為轄內(nèi)的28萬居民提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

每當(dāng)病人從一個(gè)治療中心轉(zhuǎn)診到另一個(gè)，由于無法共享病人電子病歷，導(dǎo)致需要進(jìn)行重復(fù)的醫(yī)療衛(wèi)生檢測。這一方面給衛(wèi)生行業(yè)帶來巨大不必要的成本開銷；另一方面，也導(dǎo)致缺乏醫(yī)療信息溝通和分享機(jī)制，無法提升治療質(zhì)量。

通過搭建全市的電子健康檔案，為居民提供更好的診療體驗(yàn)：

• 建立一個(gè)集中的衛(wèi)生信息庫和通訊平臺(tái)，基于HL7 RIM和HL7的消息機(jī)制
• 從每天的病人就診環(huán)節(jié)，聚合病人相關(guān)數(shù)據(jù)和臨床治療信息為一個(gè)單一的電子病歷
• 在HL7 RIM的臨床數(shù)據(jù)庫中，保存數(shù)據(jù)到語義互操作的數(shù)據(jù)對(duì)象

所有信息源來自于全科醫(yī)師，醫(yī)療專家，區(qū)域?qū)嶒?yàn)室和藥劑師

不同的授權(quán)用戶（包括全科醫(yī)師，藥劑師，藥物專家，甚至是病人自身），可以安全的訪問保存在HL7 RIM臨床數(shù)據(jù)庫的相關(guān)信息

從電子健康檔案在國外的實(shí)踐來看，不管區(qū)域是怎么劃分的，其目的無外乎為轄區(qū)內(nèi)的居民提供便捷，高效，高質(zhì)量的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。其建設(shè)過程中，更多的借鑒業(yè)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)和利用現(xiàn)有成熟的技術(shù)，譬如HL7 v3 RIM參考信息模型，SOA集成等。

關(guān)于HL7 v3 RIM的實(shí)現(xiàn)，壞消息是只有Oracle公司在數(shù)據(jù)模型和存儲(chǔ)層提供了強(qiáng)有力的支撐，但好消息是，目前Oracle提供的參考實(shí)現(xiàn)HTB在國內(nèi)已在河北衛(wèi)生廳和中山大學(xué)附屬醫(yī)院成功運(yùn)用。

關(guān)于SOA集成，眾多的平臺(tái)技術(shù)廠商能夠很好的提供，譬如Oracle，IBM和微軟等。Oracle的技術(shù)特點(diǎn)在于提供全面的跨越不同層次的集成能力，這和Oracle公司的軟件發(fā)展戰(zhàn)略有著很大的關(guān)系，Oracle是唯一一個(gè)可以提供從磁盤到應(yīng)用的完整解決方案的公司。