醫(yī)保實時結算: 便民背后的博弈

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2010年3月15日，在北京市社會保障卡服務平臺網站上，北京市人力資源和社會保障局辦公室公布了北京市第六批實施“持卡就醫(yī)、實時結算”定點醫(yī)療機構的名單。在名單中，既有中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院這樣的三甲醫(yī)院，也有北京市朝陽區(qū)南磨房社區(qū)衛(wèi)生服務中心這樣的社區(qū)醫(yī)療機構。據(jù)了解，2010年6月底前，北京市1800余家定點醫(yī)療機構都將全部開通門診持卡結算功能。

便民措施全城行動

其實從2009年初開始，有關“持卡就醫(yī)、實時結算”的試點就已經在北京市的一些醫(yī)療機構展開。

北京大學人民醫(yī)院就是北京市西城區(qū)醫(yī)療保險持卡就醫(yī)、實時結算的第一批試點。2009年1月，人民醫(yī)院接到任務，開始試點前的準備。2009年9月，通過相關部門的驗收，成為西城區(qū)試點醫(yī)院之一。

記者在北京市清華大學附屬玉泉醫(yī)院的收費處看到一張通知，上面寫明，從2009年9月4日起，這家二級醫(yī)院就開始用社?？ńY算診療費用。

從試點到局部區(qū)縣展開，已經近半年多的時間，老百姓對這項便民措施反映如何呢？3月的一個早晨，記者來到玉泉醫(yī)院，在掛號的過程中，記者觀察發(fā)現(xiàn)，在掛號的人中，有近一半的人持有社會保障卡。

一位中年人告訴記者，自己是帶著孩子來看病，孩子的手在打籃球的時候受了傷，掛號費是3.5元，現(xiàn)在有了“實時結算”，醫(yī)保統(tǒng)籌支付2元，自己今天實際現(xiàn)金只支付了1.5元。

這位家長說，在過去，不同的醫(yī)院會有各自不同的就診卡，現(xiàn)在有了社?？?，老百姓持卡就醫(yī)后，社保卡就成了“一卡通”，可以替代各醫(yī)院的就診卡，就不再會出現(xiàn)一個人到多家醫(yī)院看病要拿多張卡的情況。

據(jù)了解，持卡就醫(yī)后，患者在付款時只負擔個人應負擔的醫(yī)療費用，應報銷的醫(yī)療費用由醫(yī)療機構與醫(yī)保部門直接結算，參保人員醫(yī)療費報銷時間由原來的幾個月縮短到幾十秒鐘。而且，個人應報銷的醫(yī)療費用做到了零墊付，而不會出現(xiàn)像過去“報銷周期長，個人墊付款多”的情況。

在玉泉醫(yī)院，一位患有慢性病的老先生告訴記者，他每周都要來一次醫(yī)院，開一些常用藥，過去報銷時間可能要超過一個月甚至要等更長的時間，而且各種票據(jù)還不能少，現(xiàn)在完全都是通過電腦系統(tǒng)來完成，對于他來說就是在掛號和結算的時候出示一下社?？ň托辛耍浅７奖?。

根據(jù)北京市社會保障卡服務平臺網站公開的資料顯示，至2010年2月底，北京市僅宣武一個轄區(qū)內的43家定點醫(yī)療機構就已經發(fā)生了持卡交易數(shù)據(jù)18.6萬筆，發(fā)生門診醫(yī)療費用3312.95萬元，醫(yī)療機構各項工作運行正常。

動作力度還需加大

在采訪中，記者對周圍的朋友進行了一個小范圍的社?？I取情況調查。唐先生在位于海淀區(qū)上地的臺資企業(yè)工作，他告訴記者他已經領取了社保卡，但是還沒有使用過。薛先生、鹿女士分別在朝陽區(qū)的私營企業(yè)與外資企業(yè)工作，他們還都沒有領取到自己的社?？?。記者隨后又陸續(xù)詢問了周圍近十名朋友，其中超過半數(shù)還沒有拿到社?？ā?/P>

根據(jù)北京市社會保障卡服務平臺網站公開的資料顯示，北京市城八區(qū)已經發(fā)放社保卡300余萬張，某些區(qū)已經完成了參保人員社?？ǖ陌l(fā)放工作，超過99%的參保人員已經拿到了社?？?，房山等一些遠郊區(qū)縣也已經開始啟動。

資料顯示，按照北京市社?？üこ痰倪M度要求，社保卡在北京市的發(fā)放順序本著先“城鎮(zhèn)職工”后“城鎮(zhèn)居民”的原則，即首先發(fā)放參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的人員，然后再發(fā)放參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的人員。城鎮(zhèn)職工社?？ǖ陌l(fā)放時間大體分為四個階段: 2009年12月底前，完成石景山區(qū)和西城區(qū)兩個試點區(qū)社?？ǖ陌l(fā)放工作; 2010年第1季度，開始發(fā)放東城區(qū)、宣武區(qū)和崇文區(qū)的社?？? 2010年第2季度，進行海淀區(qū)、朝陽區(qū)和豐臺區(qū)社?？ǖ陌l(fā)放工作; 2010年下半年，進行其他區(qū)縣社保卡的發(fā)放工作。

據(jù)了解，北京市社?？ǚ阵w系主要由社?？ǚ站W點、社?？ǚ諢峋€、社保卡服務網站和社?？ㄗ灾战K端四部分組成。其中社?？ǚ諢峋€“96102”是24小時提供服務，社保卡服務自助終端機也已經在社?？ǚ站W點和本市二級以上的定點醫(yī)療機構內安裝。但是記者采訪中發(fā)現(xiàn)整個服務體系還存在有待完善之處。

采訪中記者撥打了“96102”熱線咨詢哪些醫(yī)院可以進行持卡實時結算，接線生告訴記者，他手頭只有前三批實施“持卡就醫(yī)、實時結算”定點醫(yī)療機構的名單，至于第四批、第五批、第六批的名單還需要記者自己上網查詢。對于記者這樣熟習網絡并有便利上網條件的人來說，這倒不是什么難題，但是對于一些特殊的參保人員，例如一些老人，上網查詢其實并不方便，熱線電話才應該是最便利的一種查詢方式。

在玉泉醫(yī)院，記者看到一臺社保卡服務自助終端機已經安裝到位，并排的是一臺自助繳費終端，但是前者似乎還沒有接通電源，屏幕上也落了一層灰。

3月24日，在北京市人力資源與社會保障局與網民在線交流活動中，該局相關負責人回答了網民關于社會保障卡就醫(yī)實時結算的各種問題。有網友提出，目前持卡看病后醫(yī)院給的單據(jù)上看不出個人當年還能報銷多少錢，希望解決。市人社局有關負責人回復，該局已經對醫(yī)院提供的單據(jù)上的相關內容進行了修改，增加了自費、起付線、年度內大額醫(yī)療費用互助資金累計支付和余額等相關內容。其中，“年度內大額醫(yī)療費用互助資金余額”就是年度內還能報銷的錢數(shù)。這一修改后的費用單據(jù)，將于2010年5月1日啟用。

背后存在兩方博弈

作為一項便民利民的“民生工程”，“社?？ň歪t(yī)實時結算”的背后需要完備的信息系統(tǒng)作為支撐，要通過信息系統(tǒng)將醫(yī)院與醫(yī)保中心對接起來。與組織內部的信息化建設相比，跨組織的信息化建設往往會尤其困難。要讓全市1800余家定點醫(yī)療機構開通門診持卡結算功能，可以想象其背后的工作量和工作難度該有多么巨大——不僅是IT技術的應用、IT系統(tǒng)的實施，還要對原有的管理體制、工作模式和業(yè)務流程進行改革與創(chuàng)新。

采訪中，京城多家醫(yī)院的CIO向《計算機世界》報記者表示,在推進社保卡就醫(yī)實時結算的過程中，醫(yī)保中心扮演了一個強勢的角色。不可否認這種強勢，對推動醫(yī)院整體信息化建設的迅速發(fā)展起到了某種積極的作用，很多醫(yī)院為了與醫(yī)保系統(tǒng)進行對接，都積極改進或提升了醫(yī)院原有的信息系統(tǒng)。

“即使夜里12點，醫(yī)保中心的人要是給我打電話讓我去結賬，我也絕對不敢不去?！币晃粯I(yè)內人士說，“任何一家醫(yī)院都不敢得罪醫(yī)?！?。

為何醫(yī)院要對醫(yī)保中心如此畢恭畢敬？這位業(yè)內人士一語道破天機，一方面是因為醫(yī)保掌握大量資金。一般來說，對于一個普通的二級醫(yī)院，醫(yī)保中心支付給醫(yī)院的報銷金額在一億元人民幣左右，三級醫(yī)院的醫(yī)保金額就更大了，任何一個院長都不敢忽視這么大的醫(yī)保群體。另一方面，全民醫(yī)保是國家的大政方針，是新醫(yī)改的重要內容，哪個院長都不敢違背這一時代的主旋律。

與此同時，這些CIO們坦言，醫(yī)保信息系統(tǒng)的建設對于規(guī)范醫(yī)院醫(yī)務流程也起到了非常積極的作用。通過醫(yī)保的監(jiān)管和促進，使醫(yī)院的管理更加科學: 從粗放走向精細、從模糊走向精確、從片段走向全程管控。例如，患者如果要在早上10點做手術，但是早上8點的藥已經開出來了，因為早上8點還在執(zhí)行術前醫(yī)囑，術后醫(yī)囑尚未開出。按照規(guī)定手術前要禁食禁水，因此早上8點的藥患者并未服用。也就是說，患者雖然并未服用早上8點的藥，但是醫(yī)院收費時卻算上了這個藥。醫(yī)保一旦查出上述這樣沒有吃的藥卻被收費的問題后，可能就要對醫(yī)院處以巨額罰款。醫(yī)院當然會覺得很冤枉，因為醫(yī)院的信息系統(tǒng)中流程就是這么制定的。所以醫(yī)院一旦與醫(yī)保系統(tǒng)對接，首先就要對信息系統(tǒng)中的流程進行優(yōu)化。

實際工作中，這種積極的作用同時也帶來了一些“副作用”。在北京市“社?？ň歪t(yī)實時結算”的建設中，很多醫(yī)療機構感覺醫(yī)保中心就像一個強勢的“婆婆”，自己就像一個受氣的“小媳婦”。面對強勢 “婆婆”的苛刻要求，“小媳婦”只有聽命執(zhí)行的份兒，卻不能與“婆婆”平等交流和對話，使得“小媳婦”怨聲載道卻無處訴苦。

北京某高等院校的附屬醫(yī)院是北京市醫(yī)療保險持卡就醫(yī)、實時結算的第一批試點，從接到任務，到通過相關部門的驗收，前后經歷八個月的時間?！霸跉v時八個月的實施過程中，我們始終感覺很窩火?！痹撛涸洪L助理對記者說，窩火的原因，就是醫(yī)院方面感覺相關機構提供的實時結算技術方案并不合理。

根據(jù)這個技術方案，醫(yī)保作為中心，在醫(yī)院安裝前置機（單機），所有的前臺要用這個前置機交換。而且前置機全都是單機，沒有雙機熱備方案，兩個前置機服務器相互切換要15分鐘。這也就意味著，醫(yī)院的網絡成為醫(yī)保數(shù)據(jù)能否實時成功上傳的關鍵，穩(wěn)定性較差。

“大家都清楚，我們醫(yī)院的網絡或者交換機肯定會有出問題的時候，而且一旦出現(xiàn)問題，醫(yī)保會把所有責任、所有風險全都推到醫(yī)院的頭上?！睋?jù)北京某三甲醫(yī)院信息中心主任介紹，“如果是醫(yī)保的網絡或前置機出現(xiàn)問題，服務商會負責; 如果是其他地方出現(xiàn)問題，醫(yī)保不僅不給報銷，還要處罰醫(yī)院?！?/P>

“貌似責任分得很清楚，實際上，一旦出現(xiàn)問題后責任就分不清了。譬如在試點階段時，北京市一家知名的骨科醫(yī)院的醫(yī)保服務器被人給‘黑’了。很難說是醫(yī)院還是系統(tǒng)的責任？，因為它本身在設計時就是可以被遠程控制的?！币晃粯I(yè)內人士指出: “前置機是醫(yī)保中心網絡的延伸，一旦出現(xiàn)問題，醫(yī)保中心不檢討自己架構的問題、不檢討自己安全性的問題，而是把責任全都推給醫(yī)院?！?/P>

聽到了各方發(fā)出的不同聲音，記者感覺這都是屬于正?，F(xiàn)象。即使像美國這樣執(zhí)行了近百年醫(yī)療保險制度的國家，奧巴馬提出醫(yī)療改革方案都要引起各方的爭議、爭論，甚至有極端分子叫囂著要“起義推翻這個國家”。

醫(yī)保改革肯定是一個趨勢，一個必然的發(fā)展方向，而且從政府的初衷和政策的設計者的角度來講，肯定是希望首先是為老百姓造福，保證大家健康水平的提高，其次要取得各方利益的平衡，或者找到一個相互協(xié)調的機制。現(xiàn)在中國正處在建設全民醫(yī)保初級階段，政策肯定有不完善、不配套的地方，各方理解上肯定有有偏差的地方，執(zhí)行起來也會有不到位的地方，甚至扭曲的地方，這就需要一個過程，在利益協(xié)調和平衡中間，進行不斷的摸索。