2015年安全工程師考試《案例分析》模擬題（14）

　　某花炮廠屬私營企業(yè)，主要產品有鞭炮和煙花，在全省煙花爆竹企業(yè)專項整治期間，該廠從2000年12月開始停產整頓，至2001年4月整頓完畢，經當?shù)毓膊块T批復，同意該廠恢復生產，并與當?shù)卣灦税踩a責任書。
　　2002年4月，該廠修建用來搬運原料的卷揚機提升系統(tǒng)，卷揚機提升鈄長約60米，垂直高度30多米，上工區(qū)在半山腰，下工區(qū)在卸貨停車場，操作平臺設在上工區(qū)，卷揚機于2002年10月初建成投入使用。該廠委托安全評價機構進行了安全評價，安全評價機構明確指出自制的卷揚機不能使用，如要使用須經有關部門檢驗鑒定合格。當?shù)毓膊块T在2002年11月1日對該廠檢查中，特別指出卷揚機不得用于運輸藥料，并提出書面整改意見。法人代表A當場表示，不采用機械方式搬運黑火藥，卷揚機只是用來搬運輔助材料，決不運載帶藥原料和人，廠里也制訂了制度并告知全廠職工，違者罰款。A還以書面形式向公安部門作出保證，決不會用卷揚機來搬運黑火藥和人。但事實上，自2002年10月份以來，該廠曾經多次利用卷揚機來搬運過黑火藥，A對此視而不見。
　　2003年2月22日，廠安全負責人B前往某市購買黑火藥和煙花 材料，當日在該市租用了2輛5噸解放牌貨車。23日上午，一輛車載4噸黑火藥和1噸高氯酸鉀，另一輛裝載約7噸的煙花材料。B負責押運。車抵達后，根據副廠長C的指示，B指揮司機將第一輛車先行開至卷揚機下工區(qū)，副廠長C指派3名工人去卸貨，將車上的高氯酸鉀和黑火藥卸下裝入卷揚機的吊藍提升到上工區(qū)。為加快搬運速度，C又去找?guī)纵v手推車來運送，當天值班管理人員D也分別指派9名工人到卷揚機上工區(qū)去搬運。未經專業(yè)培訓的D操作卷揚機，2名工人在旁負責卸貨，其余7名工人用2輛手推車將貨物搬運入庫。卷揚機前兩次提升上來的是高氯酸鉀，在提升期間，卷揚機曾發(fā)生吊籃下滑的故障。第三次提升黑火藥時，因提升過卷、鋼絲繩突然崩斷，吊籃墜落至下工區(qū)地面，發(fā)生爆炸事故，造成8人死亡，2人重傷、20人輕傷。
　　根據上述事故案例回答下列問題：

　　1．請確定這起事故的性質，并說明理由。
　　這起事故是一起責任事故。（理由要點可從"三違"現(xiàn)象嚴重中展開說明，下面的原因分析也有相關說明）

　　2．請分析這起事故的原因。
　　直接原因（主要從與事故發(fā)生直接相關的人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)展開來講，講述內容必須利用材料中所給內容直接回答問題）：企業(yè)采用未經專業(yè)檢測檢驗機構檢測合格的自制的卷揚機，擅自提升煙花爆竹藥料和貨物；值班管理人員D違法違規(guī)操作卷揚機提升高氯酸鉀和黑火藥，并在提升運行過程中已發(fā)生了二次吊籃下滑的故障后，沒有及時采取檢查、修理、停運等措施，而是繼續(xù)冒險蠻干，違法違章操作，導致了事故的發(fā)生。
　　事故的間接原因：
　?。?）企業(yè)違反《安全生產法》第二十九條"安全設備的設計、制造、安裝、使用、檢測、維修、改造和報廢，應當符合國家標準或者行業(yè)標準。生產經營單位必須對安全設備進行經常性維護、保養(yǎng)，并定期檢測，保證正運轉。維護、保養(yǎng)、檢測應當作好記錄，并由有關人員簽字"的規(guī)定，在卷揚機安全設備的設計、制造、安裝、使用、檢測、維修6個環(huán)節(jié)均沒有嚴格依法履行自己的職責；
　　（2）安全管理混亂，制度虛設。在公安部門檢查下達書面整改意見后，法人代表A作出書面承諾，制訂了制度，但是未能履行承諾和遵守規(guī)章制度，"三違"現(xiàn)象嚴重；
　　（3）未能按照《安全生產法》第二十三條"生產經營單位的特種作業(yè)人員必須按照國家有關規(guī)定經專門的安全作業(yè)培訓，取得特種作業(yè)操作資格證書，方可上崗作業(yè)"的規(guī)定，未履行企業(yè)特種作業(yè)人員持證上崗制度；
　　（4）職工安全意識低，素質差。企業(yè)的制度已告知全廠職工，卷揚機決不運載藥料和人，在事故當天20多名職工對企業(yè)的違法違規(guī)行為和事故征兆無一人制止或者提出異議。
　?。?）安全監(jiān)督執(zhí)法的公安部門未能正確履行監(jiān)管職責，對安全評價機構提出的，自制卷揚機必須通過有關部門檢驗鑒定合格，方可作用的建議，在企業(yè)作出書面保證不采用機械方式搬運藥料和人的承諾后，認可了企業(yè)違規(guī)行為。

　　3．寫出有關責任人的錯誤事實。
　?。?）企業(yè)法人代表A。A是企業(yè)安全生產的第一責任人，企業(yè)安全生產責任不落實，管理混亂，特別是對卷揚機的設計、制造、安裝、使用、檢測、維修，特種作業(yè)人員的培訓沒有按照法律法規(guī)的規(guī)定要求去做，嚴重違反了國家法律法規(guī)和技術標準，對這起事故負有主要領導責任。
　?。?）副廠長C。違法違規(guī)指揮司機將車開至卷揚機下工，指派工人違章作業(yè)，將車上的高氯酸鉀和黑火藥卸下裝入卷揚機的吊籃提升到上工區(qū)，對這起事故負有直接領導責任。
　?。?）廠方安全負責人B。主管企業(yè)的安全生產工作，對企業(yè)的安全生產管理混亂，沒有聽取安全評價機構的建議，不向法人代表A提出建議，企業(yè)習慣性違法違規(guī)視而不見，制止不力，工作失職，對這起事故負有直接領導責任。
　?。?）值班管理人員D。違法違規(guī)無證作業(yè)，發(fā)現(xiàn)事故征兆沒有及時采取措施，仍冒險蠻干，是這起事故的直接責任者。
　?。?）另一輛超載車司機。違規(guī)超載運輸，與本事故關系不大，對本次事故沒有責任。
　?。?）公安部門若干人（主管領導、2002年11月1日檢查人員、主管人員等）。雖然以書面的形式下達了整改意見，但是對于企業(yè)法人代表A的口頭和書面的承諾，表示了認可，是在明知企業(yè)違法的情況下監(jiān)督執(zhí)法不力，對這起事故負有重要的管理責任。
　　備注
　　企業(yè)發(fā)生的事故，在很大原因上在于：
　　企業(yè)的盲目追求效益；安全投入不足；
　　幕后錢、權交易現(xiàn)象較為嚴重，造成主管部門、領導部門的監(jiān)管不力；

　　4．請根據這起事故的特點，提出整改（防范）措施。
　?。?）加強職工的安全培訓教育，提高職工的安全意識，形成自覺抵制違法違章指揮、違法違章作業(yè)、違反勞動紀律的行為。要嚴格特種作業(yè)人員專業(yè)培訓持證上崗制度，對不符合規(guī)定的，決不能上崗作業(yè)。
　?。?）要認真貫徹落實《安全生產法》等法律法規(guī)的規(guī)定，堅持"安全第一，預防為主"的方針，切實解決嚴不起來，落實不下去的問題。完善各項規(guī)章制度，明確安全生產責任制，形成一級抓一級，一級對一級負責的責任體系。
　?。?）嚴格安全設備的設計、制造、安裝、使用、檢測、維修、改造和報廢制度，嚴格安全設備經常性維護、保養(yǎng)，并定期檢測的制度，凡不符合國家標準或者行業(yè)標準的安全設備以及國家明令淘汰的設備必須依法停止使用。
　?。?）加強安全生產的監(jiān)督執(zhí)法，依法查處違法違規(guī)的行為。行政執(zhí)法要公正、公平、公開，對法律法規(guī)已作出明確規(guī)定的，不能網開一面，更不得聽信保證，對檢查出來的事故隱患要一查到底，跟蹤落實情況，直到消除事故隱患為止。
　　（5）完善重大危險源的監(jiān)督管理制度，切實開展好重大危險源的普查、登記、分級、建檔、監(jiān)測、監(jiān)控，以及事故應急預案的建設，做到防范在先，科學決策，強化管理。

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