南京軍區(qū)南京總醫(yī)院：五破常規(guī)

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走進坐落于南京富貴山附近的南京軍區(qū)南京總醫(yī)院（以下簡稱“南總”），有著歷史與現(xiàn)代交融的強烈感覺。幾座新落成的大樓與醫(yī)院最早的老建筑在風格上既有不同時代的鮮明痕跡，又保持了整體的和諧。良好的綠化、整潔的院落、井然有序的人流車流，讓你感覺不到一般城市大型醫(yī)院的局促感。

在華東地區(qū)乃至醫(yī)學界，南總的名頭很響。不僅因為醫(yī)學界赫赫有名的“黎氏三兄弟”、“黎門三院士”中有兩位在這里工作；還因為其常年注重和傳承的醫(yī)院管理之道，在信息化時代如魚得水，悄然成為南總的另一張“新名片”。由南總和南京軍區(qū)衛(wèi)生部共同摸索的醫(yī)院經(jīng)濟物資一體化管理系統(tǒng)，即將在全軍推廣應用。

一破常規(guī)：不舉債蓋起新大樓

醫(yī)院蓋樓，并非新鮮事；但醫(yī)院蓋完樓之后的還貸，卻是屢見不鮮。與很多醫(yī)院這一“例行”模式不同的是，雖然這幾年剛剛完成整個醫(yī)院的大樓改建擴建，南總不僅沒有負債，而且在銀行還有上億元的自有資金。而這完全直接得益于南總的良好經(jīng)營。

最近5年來，南總的診療服務年收入額不斷攀升：2005年毛收入6.09億元，2008年毛收入10.4億元，2009年毛收入14億元，2010年預計毛收入將達到16億元。

作為一家同時承擔著軍隊重要保障任務的軍區(qū)總醫(yī)院，在確保軍隊保障職責的同時，是什么造就了南總良好的經(jīng)營發(fā)展態(tài)勢？“信息一連就通、數(shù)據(jù)一抓就準、報表一點就成，可以為醫(yī)院和上級主管部門輔助決策提供實時信息。”南總主抓信息化建設的副院長胡新勇如是說，他也切身體會到了醫(yī)院精細化管理帶來的便捷與高效。

大型醫(yī)院的運營管理涉及復雜的設備、藥品、物資、資金、人力等活動，而且醫(yī)院又是7×24小時不間斷運營，如何實現(xiàn)經(jīng)濟、物資精細化管理是擺在任何一個醫(yī)院院長面前的最頭疼的難題。中國的醫(yī)院的財務管理始終處于粗放水平，而之所以如此，是因為財務問題始終處于被動記賬的落后狀態(tài)。

對于目前國內(nèi)醫(yī)院普遍面臨的難題，經(jīng)過多年的摸索，南總不僅在核算體制上提煉出一套行之有效的解決辦法——經(jīng)濟物資一體化管理與全成本核算管理，更從技術保障上，借助信息系統(tǒng)實現(xiàn)了這一思想，從而不斷“逼近”很多醫(yī)院夢寐以求的精細化管理目標。

照說醫(yī)院管理信息化，已經(jīng)有了10多年的探索。為何精細化管理在大多數(shù)醫(yī)院還只是一個夢想？根本原因在于舊的醫(yī)院管理體制。南總對精細化管理模式的追索，就是對醫(yī)院舊有管理體制弊端的不斷根除與超越。

二破常規(guī)：核算引出組織變革

2003年12月，南總在全軍醫(yī)院率先做出了一個不大不小的“出格”動作——將傳統(tǒng)的醫(yī)院經(jīng)濟管理科、財務科合并，成立了財經(jīng)管理中心。

“財經(jīng)管理中心成立后的首要任務就是完善流程、統(tǒng)一核算口徑。” 南總財經(jīng)管理中心主任張慶波告訴《計算機世界》報記者，“說到底，醫(yī)院核算的對象就是物和錢。由于醫(yī)院是24小時不間斷運營的，這就使得物和錢在不停地相互轉(zhuǎn)化，只有完善組織流程，才能統(tǒng)一核算口徑，也才能真正做到對物、錢的動態(tài)變化了如指掌。”

而之所以要打破原有管理體制，根本原因又在于，原先負責核算的財務科與負責物資管理、收費的經(jīng)濟管理科，分別歸屬不同的醫(yī)院管理部門。相互獨立的組織格局，不僅造成二者信息割裂，并且直接造成了相應的信息系統(tǒng)的孤島式應用。

“造成HIS與財務天塹之隔的根本原因在于體制問題：各有領導，歸口不同?！睆垜c波說，“軍財工程的應用部門是財務科，它歸屬于院務部領導，上到軍區(qū)這個層面是隸屬于軍區(qū)財務部；而HIS的應用部門是經(jīng)濟管理科，它歸屬于醫(yī)務部領導，上到軍區(qū)這個層面則隸屬于軍區(qū)衛(wèi)生部。”

南總的那次組織調(diào)整，不僅整合了部門，更整合了信息系統(tǒng)。這就使得南總不僅可以在財務制度上統(tǒng)一核算口徑，而且從信息系統(tǒng)工具層面具備了徹底消除信息孤島的條件和保障。

從1988年就開始從事醫(yī)院信息化建設的南京軍區(qū)衛(wèi)生部信息中心高級工程師韓雄，對于已經(jīng)在軍隊廣泛應用的“軍字一號”和“軍財工程”，了然于胸。也因此，對于醫(yī)院財務管理信息化所面臨的技術困境，韓雄有著深刻的認知：“在理想的狀態(tài)下，HIS系統(tǒng)應該是醫(yī)院財經(jīng)數(shù)據(jù)的源頭，而財務系統(tǒng)則是財經(jīng)數(shù)據(jù)的末端，二者之間應該有統(tǒng)一的數(shù)據(jù)源，并能實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享?！?/P>

就是這么一個簡單的道理，在傳統(tǒng)的醫(yī)院信息系統(tǒng)卻被人為地分割開。傳統(tǒng)的HIS系統(tǒng)，以醫(yī)院物資、收費管理為主線，并且數(shù)據(jù)并不與醫(yī)院財務管理系統(tǒng)直接互通。原本應該緊密關聯(lián)的物流、資金流數(shù)據(jù)，因為煙囪式信息系統(tǒng)設計，而形成了兩個互不往來的信息孤島。

韓雄對此做了一步解釋：“財務管理的數(shù)據(jù)要么是紙質(zhì)的統(tǒng)計報表，要么是與HIS沒有關聯(lián)性的數(shù)據(jù)，再或者就是不符合財務管理要求的數(shù)據(jù)。由于二者不能互聯(lián)互通，造成財務管理不能深入到HIS的數(shù)據(jù)源頭，未履行財務管理應有的職責?！?/P>

“另一方面，我們不得不承認，HIS雖然已經(jīng)運行了多年，但它僅限于基礎流程的走通、走順，并不能充分滿足醫(yī)院財務管理的需求。它在物資管理、藥品管理等方面，均沒有達到財務管理的要求。”韓雄說：“以固定資產(chǎn)管理為例，它僅限于上報醫(yī)療設備，并沒有實現(xiàn)全面的醫(yī)院資產(chǎn)管理，也沒有實現(xiàn)與科室管理、財務管理的協(xié)同?！?/P>

HIS與財務二者不通，也就造成最終的統(tǒng)計數(shù)據(jù)不一致。據(jù)韓雄介紹， HIS與財務的核算方法和側(cè)重點都不一樣。財務系統(tǒng)通常是以時間段為單位（如：月度、季度），圍繞整個醫(yī)院的資產(chǎn)進行預算經(jīng)費管理，重點在于預算管理；經(jīng)管（HIS）系統(tǒng)則是以部門科室為單位，側(cè)重于考核科室的成本與效益。另外，二者的統(tǒng)計時間節(jié)點和時間段也是不一樣的，會計年度是從1月1日到12月31日，而經(jīng)管系統(tǒng)的統(tǒng)計年度則是10月1日到第二年的9月30日。

三破常規(guī)：從被動記賬到主動監(jiān)控

以往的醫(yī)院財務流程是先出納、后會計。具體而言就是，先由出納結(jié)算，然后把結(jié)算憑證轉(zhuǎn)到會計，會計來記賬。會計處于流程最末端，自然只能事后被動管理。

“銀行賬戶的錢肯定不會被儲戶多取了，我們的預算為什么就執(zhí)行不到位呢？”對此，張慶波的答案是，“解決問題的根本辦法就是打破流程，讓會計的工作前移，變成先會計、后出納。把各項預算指標設定在前面，等到要發(fā)生經(jīng)費開支的時候，我首先衡量你有沒有預算、能不能開。這就是換位?！?/P>

張慶波，一個干了一輩子醫(yī)院財務工作的“老財務”。在他看來，財務人員的工作非常辛苦，加班加點工作是家常便飯；而且還必須非常嚴謹，嚴格按照規(guī)章制度去操作，真可謂“一絲不茍”。但是干得再苦再累，醫(yī)院財務人員也很難把賬目算清楚。

在目前中國醫(yī)院的經(jīng)濟管理過程中，普遍存在著“七個難”、“兩張皮”、“兩本賬”的難題。所謂“七個難”是：經(jīng)費預算控制難、債權債務清理難、資產(chǎn)清查見底難、物資消耗統(tǒng)計難、成本核算同步難、資金風險防范難、信息軟件統(tǒng)一難；“兩張皮”是指經(jīng)費預算執(zhí)行“兩張皮”；“兩本賬”意為經(jīng)費、物資管理“兩本賬”。

“小賬算得精，大賬理不清，面上很有數(shù)，心中沒有底。這就是人家編給醫(yī)院財務人員聽的順口溜。”張慶波苦笑。但他坦承，這也確實是醫(yī)院財務人員的真實寫照?！澳闳魡枂栘攧杖藛T：醫(yī)院現(xiàn)在的資產(chǎn)到底有多少？負債到底有多少？以前沒有人能說得清。為什么？因為醫(yī)院管理是24小時動態(tài)運營的，今天盤查的數(shù)據(jù)，明天就過時了、不準確了?！?/P>

更叫醫(yī)院財務人員郁悶的是“費力不討好”，領導經(jīng)常不滿意。譬如，醫(yī)院領導年初給定下了總預算是多少錢，可是到年底結(jié)算時卻發(fā)現(xiàn)預算超支，領導當然不滿意，雖然財務人員在辛辛苦苦地記賬。財務人員吃力不討好，他們也很委屈：“在流程設計上，財務就是滯后的，根本沒辦法對預算的執(zhí)行情況進行提前監(jiān)控?！?/P>

“如何才能擺脫這種郁悶的狀況？”多年來，張慶波一直在思考這個問題，“辦法只有一個，那就是要讓財務人員從原來的被動管理，轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃颖O(jiān)控。”這個思路確定了，但是用什么樣的工具去實現(xiàn)，又變成了南總苦苦尋覓答案的另一個難題。

四破常規(guī)：粘合財務與IT的裂口

“多年來，財務人員和IT人員都是孤立地、單打獨斗地進行工作。財務人員有想法，但沒有辦法，IT人員有辦法，卻沒有想法?！睆垜c波苦惱。他從1987年就來到南總從事財務工作，在探索信息化的道路上進行了多次大膽的嘗試，但每次都“很郁悶、很受傷”。

張慶波曾經(jīng)自行組織人力開發(fā)過兩三個很實用的財務軟件。但是，每個軟件都相繼被廢掉了。因為軍區(qū)自上而下地推行了一些軟件，這就讓張慶波辛辛苦苦的勞動成果付之東流。張慶波意識到問題所在：“相對于整個軍區(qū)說，我們只是一個個體，單打獨斗肯定成不了大事，必須讓軍區(qū)認識到我們成果的價值。”

南總急需對醫(yī)院經(jīng)濟管理信息化有著深刻見解的“知音”。

轉(zhuǎn)機出現(xiàn)了。2006年年底，韓雄從98醫(yī)院信息中心主任崗位調(diào)到南京軍區(qū)衛(wèi)生部信息中心。在98醫(yī)院期間，韓雄就因為對醫(yī)院經(jīng)濟管理信息系統(tǒng)的鉆研而聲名雀起。他的到來，對于有想法、沒辦法的南總，真可謂“久旱逢甘霖”。

之前，張慶波就曾經(jīng)見過韓雄，并有過愉快的交談。張是“老財務”，韓則是醫(yī)院經(jīng)濟管理信息化“狂人”。很快，南總與南京軍區(qū)衛(wèi)生部信息中心聯(lián)合開發(fā)“軍隊醫(yī)院經(jīng)濟管理信息平臺”（經(jīng)費物資一體化管理平臺）。

用張慶波的話概括，南總與軍區(qū)衛(wèi)生部的合作是偶然中的必然，可以用“天時、地利、人和”來形容。

南京軍區(qū)2007年4月推行全成本核算管理工作以來，雖然也在信息化方面有了初步的探討，但對于如何實現(xiàn)醫(yī)院財務的精細化管理，沒有更為有效與可行的方法，并且在平臺的測試環(huán)境上也難以符合要求。南京軍區(qū)與南總的目標是一致的，都在尋找一個能實現(xiàn)醫(yī)院精細化管理的解決辦法，合作成功后定然能實現(xiàn)雙贏。

“人和”的因素最關鍵。韓雄曾在南京軍區(qū)98醫(yī)院擔任經(jīng)濟管理信息科主任，他從20世紀90年代就開始搞全成本核算，對軍隊醫(yī)院的全成本核算管理模式理解得相當透徹。在南京軍區(qū)“四一五全”管理模式的應用過程中，全成本核算管理工作得到了質(zhì)的飛躍。“四一”是指：一個機構(gòu)管理、一個賬戶收付、一個賬簿反映、一個平臺運行；“五全”是指：全要素核算、全流程封閉、全自動集成、全績效考核、全資產(chǎn)監(jiān)控。2008年，韓雄調(diào)任南京軍區(qū)衛(wèi)生部信息中心主任，從基層歷練過的他非常了解醫(yī)院財經(jīng)管理的疾苦。張慶波與韓雄相見恨晚，他們有著共同的目標和追求。

在項目開展的過程中，張慶波用“艱難”二字來形容系統(tǒng)開發(fā)。

首要困難來自于IT人員與財務人員的“語言不通”，經(jīng)常出現(xiàn)觀點碰撞。比如說，IT人員沒有“賬”的概念，他們使用的詞匯是“數(shù)據(jù)庫”，而“賬”則是有規(guī)矩和制度來約束的；再比如，IT程序中有糾錯規(guī)則，但是財務絕不能使用“橡皮擦”，而是要“將錯就錯”。諸如此類的問題舉不勝舉，IT與財務人員在碰撞中不斷磨合。

其次是平臺架構(gòu)方面的技術問題。HIS和軍隊醫(yī)院會計核算管理系統(tǒng)分別是信息平臺的起源與末端，但信息平臺不僅僅是這兩個系統(tǒng)之間的“二傳手”，它應當承載更大的任務。就是對于源頭的基礎數(shù)據(jù)接手之后，要按照財務核算和管理的分工要求，將業(yè)務流程按照流水作業(yè)方式置于信息平臺之間，分環(huán)節(jié)進行控制與處理。此外，平臺還要與其他系統(tǒng)進行對接，如今在南總已經(jīng)有9個管理系統(tǒng)與平臺集成：軍衛(wèi)一號系統(tǒng)、軍財工程系統(tǒng)、軍隊經(jīng)濟管理系統(tǒng)、軍隊預算控制與賬務管理系統(tǒng)、科級成本核算系統(tǒng)、物資管理系統(tǒng)、固定資產(chǎn)管理系統(tǒng)、固定資產(chǎn)管理系統(tǒng)系統(tǒng)、水電氣計量核算系統(tǒng)。

如今，這一平臺的實際效果已經(jīng)得到南京軍區(qū)乃至全軍的認可，其他省市的兄弟醫(yī)院經(jīng)常會來南總參觀學習，“他們看了我們的平臺后都很激動，說從來沒見過這樣實用的管理系統(tǒng)?！睆垜c波說。據(jù)介紹，今年將在南京軍區(qū)全面推廣該平臺，還要在全軍選擇一兩個醫(yī)院進行試點。

五破常規(guī)：把財務人員變成“傻瓜”

預算批準后，審核會計要按照預算來執(zhí)行，沒有預算項目的不予開支、超預算的也不予開支。但審核會計以手工的方式工作，審核后的憑證反映在賬本上會存在時間上的滯后，顯然難以進行預算的精細化控制，也就造成預算編制與執(zhí)行“兩張皮”。

“所以必須有信息化的手段提供支撐，手工操作永遠處于被動、滯后的地位。要想實現(xiàn)主動監(jiān)控必須依靠信息化。”張慶波說，“我們把會計前移的工作流程固化到系統(tǒng)中，并將會計基礎工作的相關要求與法規(guī)制度全部融合在系統(tǒng)之中?！弊铌P鍵的是，南總將經(jīng)費核算流程歸納為“七條線”，分別是：醫(yī)療收費、藥品支出、衛(wèi)生物資、高值耗材、非衛(wèi)生物資、固定資產(chǎn)和結(jié)算報銷。

源頭數(shù)據(jù)經(jīng)過各項業(yè)務流程的協(xié)同閉環(huán)操作，由會計對業(yè)務流程進行監(jiān)督，并對與會計相關的業(yè)務進行網(wǎng)上處理，摒棄了手工處理的方式，只需點選相關的業(yè)務數(shù)據(jù)、核對后進行賬務處理，不符合會計管理要求的地方，就可以及時監(jiān)控到位。會計如何知道你是否有預算開支？他不知道，他只能依靠信息系統(tǒng)來提醒，系統(tǒng)會自動告訴會計預算的賬上還有多少錢。如果不符合條件，電腦上的流程就走不過去，完全由電腦進行控制，避免了人為的干預因素。

“我們把會計全都變成‘傻瓜’了！”張慶波開玩笑說，得意之情溢于言表。據(jù)介紹，南總近三年的預算總執(zhí)行率分別是：2007年99%、2008年100.05%、2009年100.88%。從這組數(shù)字中不難看出，經(jīng)費預算執(zhí)行“兩張皮”的問題已經(jīng)在南總得到了妥善解決。

說到底，會計核算的對象就是物和錢，管錢的會計變成了輕松的“傻瓜”，那么管物的會計如何呢？答案是同樣也被“傻瓜”了。

在物資管理方面，南總將物資管理分為七個環(huán)節(jié)，分別是：物資入庫、財務掛賬、憑證制作、發(fā)票記賬、計劃管理、對賬管理和付款核銷。這七個環(huán)節(jié)都是以“軍衛(wèi)一號”的物資管理作為數(shù)據(jù)源頭，也就是說，物資入庫記賬后，才能開始后續(xù)六個環(huán)節(jié)的環(huán)環(huán)相扣的操作，以流水作業(yè)方式進行數(shù)據(jù)流轉(zhuǎn)，所有操作在對數(shù)據(jù)進行核準后均在網(wǎng)上以最簡單的方式通過點擊即可完成工作，入庫單的所有情況均在網(wǎng)上以可視化的方式呈現(xiàn)。

業(yè)務人員只需坐在辦公室，就可以完成相應的工作，物資會計在辦公室就能完成會計賬務處理，可以監(jiān)督物資賬、經(jīng)費賬的管理源頭以及各個環(huán)節(jié)的管理情況?！耙酝?，每到月度統(tǒng)計時，物資會計總是忙得不可開交，而且經(jīng)常出現(xiàn)錢物不一致的情況；現(xiàn)在，只要一個星期就能精確地完成物資月結(jié)工作。”

比方說手術室的高值耗材，這是醫(yī)院跑、冒、滴、漏的主要陣地，也是最讓院長們困惑的心頭大患。以往，業(yè)務科室向物資管理部門申領5個耗材，但在手術的實際操作中可能只使用了3個，另外兩個就悄無聲息地流失了，對于這種流失醫(yī)院管理者沒法查出來，也找不到有效的解決辦法。如今，南總通過條碼掃描的方式徹底解決了這個難題。高值耗材實行零庫存管理，所有耗材供應商按照南總的要求和標準對其物資條碼進行規(guī)范化與標準化，業(yè)務科室使用耗材時要對其進行掃描，一旦掃描之后，后續(xù)的流程操作者就無法改動，只能執(zhí)行打印。通過條碼掃描，以前分散在三個部門（業(yè)務科室、物資管理部門、財務部門）管理的業(yè)務如今通過一次掃描就全部徹底解決，而且所有數(shù)據(jù)都是實時的、準確的，徹底杜絕了跑冒滴漏。