電子健康檔案切忌拔苗助長

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美國的眾多醫(yī)院和醫(yī)生必須在2015年之前部署全面的電子健康檔案（EHR）及配套技術(shù)，那樣才能滿足政府的指導(dǎo)準則，領(lǐng)取到總額高達數(shù)百億美元的補助金。但一些醫(yī)療專家擔(dān)心，由于最后期限不切實際，很多醫(yī)院不太清楚應(yīng)該先開展哪些工作，電子健康檔案系統(tǒng)的質(zhì)量可能會岌岌可危。

丹佛醫(yī)院（Denver Health）是一家服務(wù)于丹佛市一些最貧窮居民的醫(yī)療集團，該醫(yī)院CIO Gregg Veltri認為: “不懂技術(shù)的人在制定技術(shù)方面的決策，問題就出在時間表上。我不知道是否有人懂得IT系統(tǒng)的現(xiàn)實狀況和這些系統(tǒng)的復(fù)雜性，特別是當(dāng)它們集成起來時。如果你加快部署進度，那樣只會犧牲質(zhì)量?！?/P>

Veltri表示，他看到美國在電子健康檔案方面出現(xiàn)了“糟得不能再糟的局面”，譬如: 安全缺位、系統(tǒng)集成差、缺乏政府認證、臨床醫(yī)師培訓(xùn)難等諸多問題。

為了讓通向電子健康檔案的道路盡量順暢平坦，美國政府部門正在制定相應(yīng)的規(guī)則，旨在闡明需要開展哪些工作、如何評估電子健康檔案方面的工作。

規(guī)則先行

2009年12月底，美國政府發(fā)布了世人期待已久的長達556頁的規(guī)則草案，內(nèi)容包括電子健康檔案的規(guī)范和認證標準。這些規(guī)則現(xiàn)在已向公眾征求意見，確定了4年內(nèi)完成實施的目標，并且闡述了提高醫(yī)護服務(wù)、醫(yī)院和臨床醫(yī)師之間共享病人信息方面的最佳實踐。

就在今年2月12日，美國醫(yī)療保險和醫(yī)療補助服務(wù)中心發(fā)布了《規(guī)則制定建議通知》（Notice of Proposed Rule Making）的最終版本，明確了醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該使用哪種類型的技術(shù)，應(yīng)該如何按照《2009年美國復(fù)蘇與再投資法案》的規(guī)定去申請得到總額達360億美元的補助金。這筆錢將在2011年到2015年之間發(fā)放下去。

去年，美國只有10%的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)用了電子健康檔案; 到2014年，美國政府希望一半以上的醫(yī)療機構(gòu)使用電子健康檔案。為了推動這項計劃，政府在提供補助金，而且是大筆金額。實施電子健康檔案系統(tǒng)的醫(yī)生最多可領(lǐng)到4.4萬美元，幫助支付技術(shù)成本; 一家有275個床位的醫(yī)院通常有資格領(lǐng)取約600萬美元的補助金。但臨床醫(yī)師和醫(yī)療機構(gòu)必須證明從政府的2011財年開始，他們“有意義地使用”了電子健康檔案，這樣才有資格領(lǐng)取全額補助金。沒有在2015年之前達到政府指導(dǎo)準則的醫(yī)院將被削減醫(yī)療保險補助金。

到底什么是“有意義使用（meaningful use）”？這一點存在爭議。前文提到的《規(guī)則制定建議通知》已經(jīng)回答了這個問題，還詳述了部署電子健康檔案項目的第一個階段應(yīng)該達到什么樣的標準。第一階段的規(guī)則預(yù)計會在今年春天最終敲定，這些規(guī)則注重如何獲取編碼格式的病人健康數(shù)據(jù)，如何使用該數(shù)據(jù)來跟蹤病情及協(xié)調(diào)醫(yī)護，以及如何部署臨床決策支持工具以提升疾病和藥物管理水平。

第二、三階段的規(guī)則定于明年和2013年出臺，將側(cè)重于改善醫(yī)護質(zhì)量、交換結(jié)構(gòu)化格式的病人數(shù)據(jù)、讓病人可以訪問健康檔案以及采用“循證醫(yī)療”。后者將讓美國政府能夠監(jiān)管醫(yī)生如何根據(jù)標準療法來治療病人，比如說，長期以來如果病人心臟病發(fā)作，醫(yī)生應(yīng)該開阿斯匹林，但目前仍無法確保醫(yī)生都這么做了。

雖然規(guī)則在分階段逐步制定，但業(yè)內(nèi)專家、甚至政府官員擔(dān)心: 倉促部署電子健康檔案可能會導(dǎo)致管理難題、格式化問題、錯誤及兼容性故障?？紤]到這一點，愛荷華州的共和黨參議員Charles E. Grassley曾在1月寫信給美國幾家最大的醫(yī)療機構(gòu)，要求提供在過去兩年“貴單位的醫(yī)療服務(wù)人員針對電子健康檔案提出來的問題或顧慮”。

“有意義使用”很重要

Reid Conant博士是加利福尼亞州歐申賽德的三城緊急醫(yī)療集團的首席醫(yī)療信息官，他認為: “有意義使用的原則將改善醫(yī)療質(zhì)量、簡化工作流程。”不過他也擔(dān)心，醫(yī)院要滿足政府標準會有難度，因為它們?nèi)鄙俦匾腎T資源，或者因為很難懂得如何合理實施認證廠商的產(chǎn)品。

盡管廠商們的軟件和系統(tǒng)可能會獲得“有意義使用”的認證，但醫(yī)院仍不得不以一種滿足政府標準的方式來部署這些系統(tǒng)。

Conant舉例說: “如果你在部署一款應(yīng)用軟件，但該軟件并不是為了符合臨床醫(yī)師支持方面的五項規(guī)則而設(shè)計的，那么醫(yī)院就通不過政府的評估。許多類似的問題將涉及到對這些應(yīng)用軟件進行定制?！?/P>

Conant還擔(dān)心，臨時規(guī)則并不要求“用簡明語言”的醫(yī)囑作為病人出院醫(yī)囑電子副本的一部分。他說: “大家希望能簡要概述醫(yī)生的治療方案和計劃，但這些是不可能用數(shù)據(jù)元素列表來概述的，這就需要醫(yī)療機構(gòu)來消化和理解。”

Conant大力支持語音識別技術(shù)用于所謂的“主觀治療、客觀檢查、評價、計劃”（SOAP）診療記錄，他希望看到臨時規(guī)則能滿足電子健康檔案對敘述文本的要求。換句話說，應(yīng)當(dāng)用簡明語言來詳細敘述治療。

寫SOAP診療記錄是醫(yī)學(xué)學(xué)生要學(xué)會的一項基本技能，這是一種通過檔案提交病史記錄的標準化方法，然后將這些檔案與其他醫(yī)療服務(wù)人員共享。Conant說: “如果他們的確要求醫(yī)囑，所有臨床醫(yī)師會非常興奮?！彼褂肗uance通信公司的Dragon Medical語音識別軟件。

小醫(yī)院讓人擔(dān)憂

全美有數(shù)千家醫(yī)療機構(gòu)發(fā)現(xiàn)電子健康檔案部署起來有難度，主要是由于缺少政府指導(dǎo)，丹佛醫(yī)院是其中之一。除了兩家監(jiān)獄診所和一家有100個床位的戒毒戒酒治療中心外，丹佛醫(yī)療集團還包括10家設(shè)在丹佛最貧窮社區(qū)的大眾醫(yī)療診所。Veltri表示，丹佛醫(yī)院的病人中47%沒有醫(yī)療保險。

Veltri認為，政府官員設(shè)定的最后期限在迫使醫(yī)療機構(gòu)部署不連貫的技術(shù)，目的只是為了能夠領(lǐng)取政府補助金?！拔覀儸F(xiàn)在的做法是趕在最后期限之前隨便投入系統(tǒng)，領(lǐng)得補助金。許多醫(yī)生認為，這是在為了達到不可錯過的經(jīng)濟目標而犧牲質(zhì)量?！?/P>

Veltri領(lǐng)導(dǎo)的IT部門支持480個應(yīng)用軟件和近6000臺PC。Veltri說: “如果把它們都集成起來，我們有130個集成點。要是你在部署電子健康檔案方面步伐過快，所有這些相互集成的關(guān)系都會斷裂?！?/P>

Veltri舉例解釋改用政府設(shè)想的醫(yī)療系統(tǒng)有多么復(fù)雜。他說: “按預(yù)定計劃，2013年10月我們開始改用國際疾病分類標準（ICD-10）編碼，這是由世界衛(wèi)生組織制定的用于受傷、疾病、癥狀和病人投訴等方面編碼的標準。對我來說，這意味著有27套系統(tǒng)需要升級。從籌集資金的角度來看，這些項目通常需要三四年才能完成?！?/P>

“這些升級項目將占用我們2011年的預(yù)算和所有資源，我不是被搞得精疲力竭，就是無法為這些項目籌到資金。所以說，政府確實要考慮IT部門的承受能力?！盫eltri說。

除了ICD-10，Veltri表示，自己還要滿足其他一些事務(wù)處理標準，這些標準涉及《健康保險可攜性及責(zé)任性法案》（HIPAA）的醫(yī)療索賠和支付; Veltri還要部署新的門診和住院病人的電子病歷（EMR）系統(tǒng)。不然，他所在醫(yī)院無法在2013年之前滿足政府的“有意義使用”的標準，也無法領(lǐng)到補助金。目前，丹佛醫(yī)院正在實施電子健康檔案，并已經(jīng)安裝了一套計算機醫(yī)囑錄入系統(tǒng)。

Veltri表示，最讓人擔(dān)心的是那些規(guī)模較小、沒多少IT人員的醫(yī)生診所和鄉(xiāng)村醫(yī)院?！叭绻慌c我們這樣的醫(yī)療集團合作，它們?nèi)绾巫龊梅?wù)器安全和虛擬化工作？如何對集群服務(wù)器進行容錯故障切換？我手下有多個專門小組分別處理這些工作。在那些只有100個床位的醫(yī)院，它們可能只有5個IT人員; 而我們醫(yī)院單單負責(zé)信息安全的IT人員就有5人?！?/P>

遭到醫(yī)生的阻力

積極推行電子健康檔案系統(tǒng)的那些醫(yī)療機構(gòu)面臨的一個常見問題是，許多醫(yī)生和護士抵制這項技術(shù)。

來自醫(yī)生和護士的阻力也是Veltri面臨的最大障礙。他說: “我們原以為，所有人會在晚上瀏覽互聯(lián)網(wǎng)、使用黑莓手機、使用電腦鼠標應(yīng)該不成問題; 但結(jié)果發(fā)現(xiàn)，護士甚至不會使用電子郵件，電子郵件應(yīng)用軟件對她們來說很陌生，她們就習(xí)慣于用紙張來處理各項工作。”

Veltri表示，一旦臨床工作人員對技術(shù)有了興趣，他們使用技術(shù)的步伐就停不下來了。去年11月，丹佛醫(yī)院歷時18個月為護士們部署完成西門子醫(yī)療公司提供的Soarian Clinicals工作流程技術(shù)。該軟件可以幫助護士協(xié)調(diào)任務(wù)、實現(xiàn)病人交接的同步、加快溝通，并促進流程自動化。

“他們很喜歡Soarian的用戶界面，立即開始使用該技術(shù)。該產(chǎn)品的嵌入式規(guī)則引擎讓你可以根據(jù)輸入數(shù)據(jù)來引導(dǎo)工作流程。這就像是增強版的規(guī)則引擎?！盫eltri說。丹佛醫(yī)院還讓護士自己參與進來，在為期18個月的部署期間，護士人員總計花了7000個小時幫助調(diào)整部署工作、學(xué)習(xí)如何使用。

Veltri希望更順暢的工作流程可以確保表格填寫合理，從而改進病人醫(yī)護水平，幫助獲得更多的醫(yī)療補助金。

最后期限帶來混亂

非盈利性組織衛(wèi)生信息技術(shù)認證委員會（CCHIT）的營銷主管Sue Reber表示，從某些方面來看，電子健康檔案立法反而帶來了混亂。針對電子健康檔案的技術(shù)補助金將在今年10月開始發(fā)放（美國政府的2011財年開始于10月），這并沒有給理解規(guī)則、合理部署技術(shù)以及尋求政府補助金來支付費用留出足夠的時間。

Reber強調(diào)，盡管針對電子健康檔案第一階段完成的補助金最晚要到2014年才開始發(fā)放，“但你越晚開始動手，獲得的補助金會越少，你在2015年和2016年為了避免受罰而要克服的困難就越大?！?/P>

醫(yī)院實施電子健康檔案要比診所復(fù)雜得多，因為系統(tǒng)不是包括一切的捆綁式系統(tǒng)。醫(yī)院需要逐個科室地部署這些零敲碎打的技術(shù)，然后再集成起來。又由于許多醫(yī)院根本不會將現(xiàn)有的IT基礎(chǔ)架構(gòu)推倒重建，所以它們只好把新的醫(yī)生和護士文檔編制系統(tǒng)、計算機醫(yī)囑錄入系統(tǒng)和關(guān)系數(shù)據(jù)庫與現(xiàn)有系統(tǒng)集成起來。

通常而言，醫(yī)院開始信息化的時間要比規(guī)模較小的醫(yī)療機構(gòu)早得多，但它們是按照科室來采購這些技術(shù)的。比如說，一家醫(yī)院可能為前臺實施了病人入院系統(tǒng)，為各科室實施了病人移交系統(tǒng)，為急診室、化驗科、藥劑科和放射科分別部署了獨立的管理系統(tǒng)，還實施了不同的醫(yī)囑錄入系統(tǒng)。所有這些系統(tǒng)都是孤立的，可能來自不同的廠商，而且許多醫(yī)院還對自己的軟件進行了定制化開發(fā)?？梢韵胂?，集成的難度有多大！

CCHIT目前是經(jīng)美國衛(wèi)生和福利部授權(quán)、有資格認證電子健康檔案系統(tǒng)是否“有意義使用”的惟一一家組織，不過政府正在為授權(quán)有資格認定電子健康檔案系統(tǒng)的組織制定新規(guī)則。

據(jù)Reber聲稱，從來沒有使用過電子健康檔案系統(tǒng)的醫(yī)生們希望，他們在系統(tǒng)部署后能有12～18個月的時間進行熟悉和適應(yīng)，之后他們才會有足夠的數(shù)據(jù)來滿足“有意義使用”的要求，從而領(lǐng)取補助金。Reber說: “如果你沒有做好起碼的基礎(chǔ)工作，到時會很難獲得全額發(fā)放的補助金，說不好你甚至還會受處罰?！?/P>