醫(yī)?？刭M新規(guī)來襲 信息化如何接招？

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[導(dǎo)讀]《全國醫(yī)院醫(yī)療保險服務(wù)規(guī)范》對醫(yī)保金的精細(xì)化管理提出的新的規(guī)定。無論是從醫(yī)院內(nèi)部來講，還是全省范圍內(nèi)，要想實現(xiàn)醫(yī)?；鸬木?xì)化管理都離不開醫(yī)保控費平臺。

標(biāo)簽：醫(yī)保控費醫(yī)?？刭M平臺

2013年12初，全國醫(yī)保結(jié)余7644億元。如此龐大的數(shù)字并不能說明各地醫(yī)保部門都有錢。因為缺乏上層的統(tǒng)籌規(guī)劃，各地醫(yī)?；鹗褂们闆r并不明了。怎樣才能更加精準(zhǔn)的掌握醫(yī)?；鹆鬓D(zhuǎn)呢?筆者認(rèn)為，一方面需要有關(guān)部門出臺相關(guān)規(guī)定加強醫(yī)保金的精細(xì)化管理，另一方面需要信息系統(tǒng)提供數(shù)據(jù)支撐。

近日，由中國醫(yī)院管理協(xié)會醫(yī)療保險管理專業(yè)委員會發(fā)布的《全國醫(yī)院醫(yī)療保險服務(wù)規(guī)范》(以下簡稱“規(guī)范”)對醫(yī)保金的精細(xì)化管理提出的新的規(guī)定。《規(guī)范》首次明確地將醫(yī)保管理提高到醫(yī)院行政管理的高度，要求定點醫(yī)療機構(gòu)建立健全醫(yī)療保險管理體系，形成醫(yī)院、主管部門、科室三級醫(yī)療保險管理網(wǎng)絡(luò)。那么網(wǎng)絡(luò)建成后如何實現(xiàn)醫(yī)保金的管理呢?

醫(yī)院向醫(yī)保要錢，話語權(quán)從哪兒來?

以醫(yī)院HIS為基礎(chǔ)的控費平臺能夠記錄每一筆醫(yī)保金的流向，是醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)醫(yī)保金的精細(xì)化管理的基礎(chǔ)。依托大數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析能力，院內(nèi)醫(yī)保管理部門可以按病種評估實際醫(yī)保報銷額度，跟醫(yī)保主管部門探討下一階段上調(diào)或降低醫(yī)保報銷額度，使醫(yī)保報銷額度更加符合各醫(yī)院的實際情況，為醫(yī)院運行提供充足的資金補充。

當(dāng)然，對于醫(yī)院內(nèi)部來說院內(nèi)醫(yī)?？刭M平臺還扮演著監(jiān)管的角色，制定相應(yīng)的監(jiān)測預(yù)警機制進行醫(yī)保金的內(nèi)部監(jiān)管，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)保金濫用現(xiàn)象，把醫(yī)保金留給更加需要的病人。

2015省內(nèi)醫(yī)保零漫游，省級醫(yī)?？刭M平臺集中落地

“據(jù)測算，醫(yī)保省內(nèi)‘漫游’可以解決90%的異地就醫(yī)問題?！比松绮肯嚓P(guān)負(fù)責(zé)人說，跨省就醫(yī)的相對是少數(shù)，絕大多數(shù)在市內(nèi)和省內(nèi)就能解決。因此，人力資源和社會保障部、財政部、衛(wèi)生計生委近日聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于進一步做好基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)醫(yī)療費用結(jié)算工作的指導(dǎo)意見》要求，2015年內(nèi)基本完成省內(nèi)就醫(yī)結(jié)算。目前，全國已有27個省份建立了省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算平臺，其中有22個省份基本實現(xiàn)了省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算;一些地方通過點對點聯(lián)網(wǎng)結(jié)算、委托協(xié)作等辦法，進行了跨省異地就醫(yī)的探索。

省級醫(yī)保主管部門需要對省內(nèi)就醫(yī)結(jié)算實現(xiàn)精細(xì)化管理，通過搭建升級醫(yī)?？刭M平臺，充分挖掘臨床知識庫潛能，能夠?qū)^度醫(yī)療行為及違規(guī)騙保行為予以監(jiān)控，達到降低醫(yī)?；鸩缓侠碇С龅哪康?。因此，2015年必將成為省級醫(yī)?？刭M平臺密集落地之年。

用大數(shù)據(jù)撬動全國醫(yī)保漫游

2013年12月初，全國醫(yī)保結(jié)余達7644億元。如此龐大的數(shù)字是否意味著基金抗風(fēng)險能力提高了?其實也不一定。由于各地醫(yī)保沒有實現(xiàn)省級統(tǒng)籌，醫(yī)保基金抗風(fēng)險的能力很差， “把各地數(shù)據(jù)加到一起，掩蓋了一些地方結(jié)余少甚至沒結(jié)余的窘境?！? 廣東省社科院研究員鄭梓楨認(rèn)為“其實，假如醫(yī)保進行全國統(tǒng)籌，盤子做大了，基金抗風(fēng)險能力增強，就不需要這么多風(fēng)險金了。”

全國醫(yī)保漫游的確很難一蹴而就，但并非無法突破。《關(guān)于進一步做好基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)醫(yī)療費用結(jié)算工作的指導(dǎo)意見》中明確開始指導(dǎo)各地區(qū)進行初步探索：2016年將全面實現(xiàn)跨省異地安置退休人員住院醫(yī)療費用直接結(jié)算，我們將在跨省就醫(yī)醫(yī)保結(jié)算領(lǐng)域進行第一次嘗試。

要實現(xiàn)全國醫(yī)保金的總體把控，同樣離不開信息平臺的支撐。以大數(shù)據(jù)技術(shù)為依托，搭建國際級的醫(yī)?？刭M平臺，第一，可以加大對各個省、市、地區(qū)醫(yī)保結(jié)余的監(jiān)管力度;第二，對于醫(yī)?；鹁o缺的地區(qū)可以及時進行補償;第三，進行全國醫(yī)?；鸬慕y(tǒng)籌，提高醫(yī)保金的收益率。