電子病歷實施最大難點，你遇到過嗎?(1)

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[導(dǎo)讀]電子病歷是近兩年比較熱的話題，無論是為等級評審還是醫(yī)院信息化建設(shè)需要，醫(yī)院都在忙于上線電子病歷系統(tǒng)或是對其進行升級改造。可在上線實施過程中，總會遇到各種問題與難點，結(jié)合醫(yī)院his系統(tǒng)論壇網(wǎng)友實際情況與經(jīng)驗，進行了如下總結(jié)。

標(biāo)簽：電子病歷等級評審醫(yī)院信息化

電子病歷是近兩年比較熱的話題，無論是為等級評審還是醫(yī)院信息化建設(shè)需要，醫(yī)院都在忙于上線電子病歷系統(tǒng)或是對其進行升級改造。可在上線實施過程中，總會遇到各種問題與難點，結(jié)合醫(yī)院his系統(tǒng)論壇網(wǎng)友實際情況與經(jīng)驗，進行了如下總結(jié)。

病歷質(zhì)控難把握

@zhaochengx 當(dāng)時自己在醫(yī)院時，實施電子病歷過程中最大的體會有四點：

1.感覺醫(yī)生從手寫病歷轉(zhuǎn)為結(jié)構(gòu)化病歷的觀念很難轉(zhuǎn)變；

2.最初模板維護工作量比較大；

3.醫(yī)院醫(yī)生的使用培訓(xùn)；

4.病案室對病歷質(zhì)控的要求。

@emr研究者：病歷質(zhì)控這塊，要按醫(yī)院要求弄，這塊很累人。

@Kobayashi：在實施電子病歷過程中，我覺得最大的難點就是質(zhì)控這一塊。@一諾對@Kobayashi的觀點表示贊同。

由此看出，網(wǎng)友都覺得病歷質(zhì)控是電子病歷實施難點，何為病歷質(zhì)控?病歷又如何質(zhì)控?隨著電子病歷越來越廣泛地應(yīng)用，又出現(xiàn)了書寫紙質(zhì)病歷時未出現(xiàn)過的新問題，如病歷復(fù)制錯誤、張冠李戴假病歷等問題?，F(xiàn)有電子病歷系統(tǒng)，普遍存在的“重功能”而“輕管理”的現(xiàn)狀，隨著越來越嚴(yán)格的行業(yè)規(guī)范的發(fā)布，在質(zhì)量控制方面做出改進，是其發(fā)展的必然趨勢。要求實現(xiàn)質(zhì)量控制管理人員可以隨機抽取、實時監(jiān)控每一份病歷資料書寫內(nèi)容的完整性、邏輯性和病歷完成的時限，做到事前提醒、事中監(jiān)督、事后考核，以達到提高醫(yī)療質(zhì)量的目的。按照病歷書寫規(guī)范，病案質(zhì)量管理規(guī)范等，將這些規(guī)則轉(zhuǎn)化為計算機的規(guī)則，來進行判定?？蛇M行控制或者評分等。