國務院醫(yī)改辦：大病保險不受病種限制

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日前，國家發(fā)展改革委、衛(wèi)生部、財政部等六部委聯(lián)合召開電視電話會議，貫徹落實《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》。

城鄉(xiāng)居民大病保險保障的“大病”具體指的是什么？報銷范圍是什么？國家發(fā)展改革委副主任、國務院醫(yī)改辦公室主任孫志剛在會上指出，文件沒有簡單地按照病種區(qū)分大病，而是根據患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用與城鄉(xiāng)居民經濟負擔能力對比進行判定。大病保險報銷不再局限于政策范圍內，只要是大病患者在基本醫(yī)保報銷后仍需個人負擔的合理醫(yī)療費用，就將再給予報銷50%以上。

大病保險可以保哪些病

孫志剛指出，什么是“大病”，我國的制度參考了世界衛(wèi)生組織關于家庭“災難性醫(yī)療支出”的定義，即：一個家庭強制性醫(yī)療支出大于或等于扣除基本生活費(食品支出)后家庭剩余收入的40%。如果出現(xiàn)家庭災難性醫(yī)療支出，這個家庭就會因病致貧返貧。換算成國內相應統(tǒng)計指標，按2011年數據計算，對城鎮(zhèn)居民而言，大體相當于城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入，對農民而言，大體相當于農村居民年人均純收入的水平。

也就是說，當城鎮(zhèn)居民、農民當年個人負擔醫(yī)療費用分別達到當地城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入、農民年人均純收入時，就會發(fā)生災難性醫(yī)療支出，就可能會導致因病致貧返貧。此時，大病保險制度發(fā)揮作用，對城鄉(xiāng)居民的高額醫(yī)療費用進行合理的報銷。

國務院醫(yī)改辦副主任徐善長在接受訪談時提到：大病保險制度所指的大病“不是一個醫(yī)學上病種的概念”。

近日，衛(wèi)生部宣布，今年要全面推開尿毒癥等8類大病保障，在1/3左右的統(tǒng)籌地區(qū)將肺癌等12類大病納入保障和救助試點。記者了解到，這里的大病是醫(yī)學上的病種概念，保障的對象是新農合參合農民，不同于城鄉(xiāng)居民大病保險制度。兩個制度不沖突。

大病保險具體能報多少

2011年，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合政策范圍內住院費用報銷比例已達到70%左右。所有統(tǒng)籌地區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合統(tǒng)籌基金，實際最高支付限額全國平均已分別達到13萬元、7.98萬元。那么，在70%的基礎上，大病保險制度還能報銷多少？

孫志剛說，大病保險的報銷比例是，大病患者在基本醫(yī)保報銷后仍需個人負擔的合理醫(yī)療費用，再給予實際報銷50%以上，而且，對醫(yī)療費用實行分段制定支付比例，原則上醫(yī)療費用越高支付比例也要越高。也就是說，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合先在政策范圍內報銷約70%，剩余自付費用再由大病保險實際報銷最少50%。

對具體的籌資額度或比例，文件沒有作出具體規(guī)定。孫志剛指出，主要是考慮各地經濟發(fā)展、居民收入和醫(yī)療費用水平差別很大，同時，根據1億人群樣本數測算，不同地方，做好城鄉(xiāng)居民大病保障與需要的籌資標準也有很大的差距。因此，國家層面對具體籌資標準不作統(tǒng)一規(guī)定，由各地結合實際，進行科學測算后合理確定。

“這里需要強調的是，各地在測算時不能簡單化。要根據前三年至少前一年大病高額醫(yī)療費用的發(fā)生情況、基本醫(yī)保報銷的情況、大病保險的目標水平，以及籌資能力等綜合因素，進行精細測算，多方案對比，合理確定。”孫志剛說。

按照全國平均報銷水平，記者大致算了一筆賬。比如一個參保的城鎮(zhèn)居民，患大病共花了10萬元，假定政策范圍內費用為8萬元，報銷了約70%，共5.6萬元。剩余4.4萬元，超過了當年年人均可支配收入，因此至少可以再報銷50%，達到2.2萬元左右，加起來共報銷7.8萬元，參?；颊邆€人自付2.2萬元，實際報銷比例就可以達到78%。

非政策范圍內用藥報銷嗎

大病用的很多藥都是非醫(yī)保目錄內的，是否可以報銷？

孫志剛指出：“大病保險報銷不再局限于政策范圍內，而是大病患者在基本醫(yī)保報銷后仍需個人負擔的合理醫(yī)療費用，再給予報銷50%以上。”

也就是說，非醫(yī)保報銷目錄內的藥品、治療項目等，只要是合規(guī)的費用，都可以報銷。但具體哪些是合規(guī)費用，《意見》作為指導性文件，沒有作出具體規(guī)定，主要原因是各地情況差異大。徐善長說：“這次出臺的大病保險文件，是一個原則性的指導文件，在許多方面沒有設定全國統(tǒng)一的標準和比例，比如，籌資標準、合規(guī)醫(yī)療費用、高額醫(yī)療費用等的界定，都由地方政府來確定。”

對于患大病的民政救助對象，民政部副部長竇玉沛表示，做好資助參保參合工作，將重特大疾病醫(yī)療救助和大病保險有機結合，最大限度提高困難群眾醫(yī)療保障水平，加快推進“一站式”即時結算機制建設，力爭年底前覆蓋60%以上的縣(市、區(qū))。