電子病歷：信息化建設(shè)步伐中的利與弊

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年初，北京市宣布，從今年1月起，市級(jí)財(cái)政將出資2900萬元，用5年時(shí)間完成全體居民電子病歷和居民健康檔案系統(tǒng)平臺(tái)的建設(shè)。電子病歷試點(diǎn)醫(yī)院包括北京大學(xué)人民醫(yī)院、北醫(yī)三院、同仁醫(yī)院、天壇醫(yī)院、北京醫(yī)院、中日友好醫(yī)院、阜外醫(yī)院、順義區(qū)醫(yī)院、大興區(qū)醫(yī)院等9家醫(yī)院。

這一決策的背景是，2010年10月起，衛(wèi)生部決定利用1年左右的時(shí)間在全國(guó)近百家醫(yī)院和部分區(qū)域開展電子病歷試點(diǎn)工作。衛(wèi)生部領(lǐng)導(dǎo)亦在公開場(chǎng)合表示，建立和完善以電子病歷為核心的醫(yī)院信息系統(tǒng)，是公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作的重要任務(wù)之一?？梢姡娮硬v的建設(shè)已被提到新醫(yī)改的核心議程，其進(jìn)程為業(yè)內(nèi)人士所矚目。

根據(jù)2009年7月31日衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于征求《電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)(征求意見稿)》中，對(duì)電子病歷的概念描述為是醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)門診、住院患者(或保健對(duì)象)臨床診療和指導(dǎo)干預(yù)的、數(shù)字化的醫(yī)療服務(wù)工作記錄，是居民個(gè)人在醫(yī)療機(jī)構(gòu)歷次就診過程中產(chǎn)生和被記錄的完整、詳細(xì)的臨床信息資源。

就在今年的2月14日，衛(wèi)生部副部長(zhǎng)馬曉偉在2011年全國(guó)醫(yī)療管理工作會(huì)議上，還專門強(qiáng)調(diào)了要推進(jìn)以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)。

電子病歷目標(biāo)：提升醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理質(zhì)量

電子病歷指的是患者在醫(yī)院中接受的所有治療信息，如診斷、生化檢查、影像學(xué)檢查、手術(shù)治療、藥物、出院情況等，而非狹義的紙質(zhì)病歷的電子化。

“從我的角度理解，電子病歷不是單純把手寫的病歷電子化，其內(nèi)涵實(shí)質(zhì)上是把醫(yī)療行為用信息化手段，建立標(biāo)準(zhǔn)化的管理機(jī)制，以幫助醫(yī)院建立醫(yī)療質(zhì)量管理新的模式，促進(jìn)醫(yī)療精細(xì)化管理?！?天壇醫(yī)院信息中心主任王韜表示，醫(yī)療行為作為醫(yī)生一種相當(dāng)個(gè)性化的行為，沒有信息化手段之前很難進(jìn)行管理?！耙郧爸荒芄芙Y(jié)果——即從結(jié)果進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，而電子病歷讓醫(yī)療行為更有章可循，把對(duì)結(jié)果的管理逐步轉(zhuǎn)變?yōu)閷?duì)過程的管理，從而保證醫(yī)療質(zhì)量?！?/P>

弊端也存在

在電話采訪過程中，謝醫(yī)生始終保持著對(duì)推廣電子病歷的樂觀態(tài)度，“雖然很多縣一級(jí)醫(yī)院由于種種原因還沒有推行電子病歷，但是隨著醫(yī)院信息化發(fā)展的需要，電子病歷終究會(huì)成為醫(yī)院現(xiàn)代化管理的必然趨勢(shì)?！?/P>

不過，電子病歷在推行的過程中，也出現(xiàn)種種問題。比如：電子病歷缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致各家醫(yī)院的系統(tǒng)無法兼容，患者只能在本院查閱信息，給轉(zhuǎn)院就診帶來一定麻煩;有的醫(yī)務(wù)人員在寫病歷的時(shí)候，只是簡(jiǎn)單的“Ctrl+C(復(fù)制)和Ctrl+V(粘貼)”，往往會(huì)造成張冠李戴的現(xiàn)象出現(xiàn)。曾有人對(duì)某醫(yī)療機(jī)構(gòu)的190份電子病歷進(jìn)行了分析，盡管醫(yī)務(wù)人員已經(jīng)經(jīng)歷了電子病歷書寫訓(xùn)練，但仍然存在著很多錯(cuò)誤。其中，前后表述矛盾的占40%，時(shí)間填寫錯(cuò)誤的占36%，錯(cuò)別字占24%，書寫不規(guī)范的占22%，病情與實(shí)際不相符的占10%。

而讓很多醫(yī)生最擔(dān)心的是，如果病人所有的病歷內(nèi)容都是千篇一律的話，那就根本沒有參考價(jià)值了。

此外，電子病歷的具體規(guī)范、法律效力、安全性與保密性等問題也成為醫(yī)生與患者討論的熱點(diǎn)?！耙郧笆謱懙牟±绻薷模涂梢钥闯鰜?，如果實(shí)行電子病歷，醫(yī)院是不是就可以不留一點(diǎn)痕跡地把病歷改頭換面了？一旦遇到糾紛的話，顯然是不利于患者的。

反觀國(guó)外對(duì)電子病歷的推行也并不是一帆風(fēng)順。數(shù)據(jù)顯示：近3年來，美國(guó)全功能電子病歷投入使用的比例始終在12%~13%，醫(yī)生真正用電子處方的只有20%。

“新事物都會(huì)有一個(gè)循序漸進(jìn)的過程，電子病歷也一樣?！敝x醫(yī)生期待著能早日在自己的工作中用到電子病歷系統(tǒng)。

不僅僅只是電腦寫病歷

“方便、快捷”是電子病歷帶給謝醫(yī)生的最大感觸。他現(xiàn)在所在的江蘇省連云港市贛榆縣某醫(yī)院并沒有推行電子病歷，而他的感受完全來自于在連云港市某醫(yī)院的進(jìn)修經(jīng)歷?！敖K于有一種從煩瑣、僵化的病例程式化書寫中擺脫出來的感覺”。

一份完整詳實(shí)的病例不僅記錄著患者的病情、治療以及轉(zhuǎn)診等情況，同時(shí)也承載著醫(yī)生自我保護(hù)的屬性。而現(xiàn)實(shí)中的手寫病歷耗費(fèi)著醫(yī)生的大量時(shí)間，據(jù)一次專項(xiàng)調(diào)查顯示：現(xiàn)在醫(yī)生寫病歷占用的上班時(shí)間普遍高于50%。

從2000年左右在我國(guó)逐步興起至今，電子病歷作為醫(yī)療信息化建設(shè)的重要組成部分正成為一種趨勢(shì)。衛(wèi)生部自去年10月開始，已經(jīng)在北京、貴州等22個(gè)省(區(qū)、市)部分區(qū)域和醫(yī)院開展電子病歷試點(diǎn)工作，以探索建立適合中國(guó)國(guó)情的電子病歷系統(tǒng)。

電子病歷并不只是電腦寫病歷，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤研究所計(jì)算機(jī)醫(yī)學(xué)應(yīng)用研究室研究員曹德賢認(rèn)為，它需要具備兩個(gè)基本的屬性：其一，要覆蓋整個(gè)人的健康記錄，包括病史、體檢記錄甚至從小兒開始的計(jì)劃免疫記錄;第二，要能在網(wǎng)上作傳輸，記錄本身可以相互操作和共享。

“也許未來患者到醫(yī)院看病，只需一張卡就可以暢通無阻了?！敝x醫(yī)生說。