美國(guó)醫(yī)療信息化裝上加速器

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在美國(guó)，醫(yī)療行業(yè)一下子成了經(jīng)濟(jì)寒流下IT廠商的“火堆”，這歸因于美國(guó)政府高達(dá)7870億美元的一攬子刺激資金。奧巴馬總統(tǒng)希望醫(yī)院和醫(yī)生辦公室實(shí)現(xiàn)醫(yī)療信息計(jì)算機(jī)化，以減少浪費(fèi)和醫(yī)療失誤。醫(yī)療失誤每年造成了數(shù)十億美元的損失，奪去了成千上萬人的性命。

未來5年內(nèi)，作為獎(jiǎng)勵(lì)，利用IT解決老大難問題的那些醫(yī)療機(jī)構(gòu)有望共同享用500億美元的刺激資金，從2011年開始可享用其中的190億美元。遲遲沒有安裝高效IT系統(tǒng)的那些機(jī)構(gòu)將面臨巨額罰款（2015年開始實(shí)行）: 醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用減少1%，到2017年會(huì)將減少的幅度提高到3%。

醫(yī)療行業(yè)的CIO們大都在忙著與高層管理者溝通，以爭(zhēng)取領(lǐng)導(dǎo)對(duì)IT項(xiàng)目的支持。CIO們既要投入成本、招聘人員、事先設(shè)法預(yù)料奧巴馬在申請(qǐng)刺激資金方面會(huì)制定什么樣的標(biāo)準(zhǔn)，另一方面又要擋開只知道賺錢的IT供應(yīng)商。

西奈山醫(yī)療中心的IT副總裁Paul Contino說: “市面上沒有一家電子病歷的軟件供應(yīng)商不向我們主動(dòng)打來推銷電話的。在供應(yīng)商和咨詢顧問當(dāng)中，競(jìng)爭(zhēng)很瘋狂。連沃爾瑪也加入進(jìn)來，在山姆會(huì)員商店銷售eClinicalWorks軟件搭配戴爾硬件的套件，售價(jià)25000美元。

我們相信大多數(shù)CIO平時(shí)不在山姆會(huì)員商店購買IT系統(tǒng)，但還是有許多問題值得注意，譬如: 軟件產(chǎn)品不成熟、用戶在醫(yī)護(hù)方面的水平和層次不一樣。

關(guān)鍵在于管理

如今，電子病歷（EMR）領(lǐng)域的IT解決方案類似于20世紀(jì)90年代初的ERP: 好多賣家許以不合實(shí)際的承諾，于是買家在沖動(dòng)之下不惜耗費(fèi)巨資。

CIO們希望，趕在奧巴馬的最后期限之前，就部署電子病歷等核心系統(tǒng)。因而，醫(yī)療機(jī)構(gòu)今年的IT運(yùn)營(yíng)預(yù)算比2008年高出4.7%——據(jù)研究公司Computer Economics針對(duì)200名IT主管開展的一項(xiàng)調(diào)查顯示。相比之下，其他行業(yè)的預(yù)算卻與去年持平。醫(yī)療機(jī)構(gòu)也在加大招聘人員的力度，盡管今年總體上有46%的IT部門減員，但仍有27%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在增設(shè)技術(shù)崗位。

EMR是關(guān)鍵系統(tǒng)，但改造醫(yī)院以符合奧巴馬的遠(yuǎn)期目標(biāo)需要好多個(gè)部分集成起來，比如以電子方式跟蹤處方、電子醫(yī)囑，以及對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果和影像進(jìn)行數(shù)字化存儲(chǔ)、檢索等處理。要是實(shí)施得當(dāng)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以實(shí)現(xiàn)準(zhǔn)無紙化，實(shí)時(shí)訪問病人的所有信息，并根據(jù)詳細(xì)分析匯總數(shù)據(jù)的結(jié)果，弄清楚過去什么治療方法可行、什么不可行，最終拿出合理的治療方案。這一切都是為了獲得更好的醫(yī)治結(jié)果。

正如Kaiser Permanente的CIO Phil Fasano所言，醫(yī)院的宗旨將從“治療病人”變成“促進(jìn)健康”，這是一種重大的戰(zhàn)略性轉(zhuǎn)變。不過在試圖實(shí)現(xiàn)這種轉(zhuǎn)變時(shí)，夏威夷Hilo醫(yī)療中心的CIO兼CFO Money Atwal預(yù)測(cè): “好多人試圖一蹴而就，但往往失敗而歸?！被貞浧甬?dāng)時(shí)的那一幕——ERP技術(shù)未經(jīng)考驗(yàn)，缺少高層管理班子的承諾和支持，IT主管們卻紛紛實(shí)施大型erp系統(tǒng)，Atwal就不寒而栗。

Paul Contino補(bǔ)充說: “明智的CIO會(huì)趁此機(jī)會(huì)讓自己的角色發(fā)生轉(zhuǎn)變: 從流程自動(dòng)化，變成制定新的商業(yè)模式。成功的關(guān)鍵不在于技術(shù)，而在于管理?！?/P>

挽救支離破碎的流程

Virtua Health是新澤西州一家年收入達(dá)10億美元的醫(yī)院集團(tuán)，多年來使用通用電氣、西門子等公司的醫(yī)療軟件。但CEO Richard Miller仍然覺得很沮喪: “醫(yī)院中沒有哪個(gè)流程自始至終是電子化的。比方說，護(hù)士可能會(huì)為新病人建立電子病歷，但醫(yī)生還是將處方開在紙上?！弊鳛镃EO，Miller聽厭了“我們只用了系統(tǒng)中20%的功能”。Virtua的首席運(yùn)營(yíng)官Ninfa Saunders表示，問題的關(guān)鍵在于工作人員不肯對(duì)以往的工作方法進(jìn)行改變。

Miller、Saunders等高層領(lǐng)導(dǎo)不再甘于平庸，決意要把醫(yī)院打造成婦女健康和心血管疾病治療方面世界一流的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。Virtua于是在2006年推出了電子病歷，并選擇實(shí)施了幾家大牌廠商的產(chǎn)品，比如通用電氣的Centricity PACS、微軟的Amalga數(shù)據(jù)庫和集成工具包、西門子醫(yī)療集團(tuán)的Soarian。去年，Miller又從知名的德勤咨詢公司請(qǐng)來Al Campanella擔(dān)任CIO。

在購買軟件之前，Virtua從上到下的管理人員運(yùn)用了六西格瑪和精益管理方法，弄清楚了從何處入手，如何確定工作的優(yōu)先級(jí)，以及需要哪些組織和技術(shù)方面的技能。Miller表示: “整個(gè)項(xiàng)目將耗資1.25億美元，工作已安排到了2011年，新的準(zhǔn)無紙化醫(yī)院會(huì)在同年開張?！?/P>

Virtua的高層領(lǐng)導(dǎo)與技術(shù)人員、業(yè)務(wù)人員共同商討，詳細(xì)列出了這家醫(yī)院通常開展的所有主要（及許多次要）的流程。外人可能看不懂這個(gè)流程圖，但是Virtua的工作人員從中發(fā)現(xiàn)，臨床流程所用的紙張表格超過了1000張。通過調(diào)整工作流程、添加技術(shù)后，表格數(shù)量減少到了200張，它們?cè)谛碌呐R床信息系統(tǒng)中都將實(shí)現(xiàn)電子化。

Virtua在合同中添加了一項(xiàng)條款: 在部署任何新軟件之前，供應(yīng)商必須幫助列出流程。除了高層領(lǐng)導(dǎo)與IT人員外，一群臨床醫(yī)師也參與項(xiàng)目，確保開發(fā)的系統(tǒng)符合規(guī)范。CEO、COO和CIO都參加每月一度的六西格瑪狀況報(bào)告會(huì)。

Miller強(qiáng)調(diào): “把IT架在支離破碎的流程上解決不了任何問題。搞清楚IT底層的流程圖才是成功之道。”

管理層力挺

醫(yī)院肯定不會(huì)搞“買一送一”的銷售活動(dòng)，但與其他任何一家企業(yè)一樣，它們也爭(zhēng)奪客戶。但醫(yī)療行業(yè)有個(gè)特點(diǎn)——醫(yī)生們崇尚手工操作，而且互不聯(lián)通?！搬t(yī)生遲遲沒有利用IT來提高效率，更不用說獲得競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)了，如今美國(guó)只有1.5%的醫(yī)院在使用綜合電子病歷。”Kaiser的Fasano聲稱。

自動(dòng)化肯定會(huì)吸引客戶。NCR公司調(diào)查的1000個(gè)消費(fèi)者中就有62%表示，更有可能會(huì)選擇允許自己在網(wǎng)上支付賬單、填寫表格或預(yù)約醫(yī)生的醫(yī)院。調(diào)查結(jié)果表明，人們確實(shí)希望將更多技術(shù)應(yīng)用于與醫(yī)生進(jìn)行的互動(dòng)上: 53%的人希望通過移動(dòng)設(shè)備來約見醫(yī)生。

到目前為止，聯(lián)邦政府相關(guān)部門已表示，醫(yī)院必須使用電子病歷處理一些任務(wù)，如跟蹤藥物、獲得檢驗(yàn)結(jié)果及記錄病人的護(hù)理進(jìn)展等。在醫(yī)生辦公室，計(jì)算機(jī)醫(yī)囑錄入系統(tǒng)必須取代紙箋; 在醫(yī)院，至少10%的醫(yī)囑必須通過這種電子系統(tǒng)進(jìn)行錄入; 醫(yī)生辦公室、診所或醫(yī)院必須以電子方式來提交保險(xiǎn)索賠單。弗吉尼亞州Riverside Health System的高級(jí)副總裁兼CIO John Stanley表示，IT肯定引起了醫(yī)療機(jī)構(gòu)高層主管們的注意，問題在于如何使他們付諸行動(dòng)。

13年前，Riverside就開始自動(dòng)化管理基于醫(yī)生辦公室的病歷卡，“聯(lián)邦政府的刺激計(jì)劃讓我們的工作更加緊迫?！盨tanley說。Riverside醫(yī)療集團(tuán)擁有近400名從業(yè)醫(yī)生，并分散在多個(gè)市場(chǎng)領(lǐng)域。目前，許多醫(yī)生已經(jīng)應(yīng)用了計(jì)算機(jī)醫(yī)囑錄入和電子處方功能，在重癥護(hù)理部門還有一個(gè)電子病歷系統(tǒng)，兩套系統(tǒng)可以交換信息。Stanley表示，這幾個(gè)IT項(xiàng)目?jī)?yōu)先獲得了資金及人員支持。他估計(jì)，從2011年到2015年，這家醫(yī)院有望獲得2000萬美元的刺激資金，這個(gè)數(shù)額對(duì)一家非盈利機(jī)構(gòu)來說相當(dāng)可觀。

紐約長(zhǎng)老醫(yī)院年收入為30億美元，共有2200個(gè)床位。該醫(yī)院的CIO Aurelia Boyer是一名持有MBA頭銜的注冊(cè)護(hù)士，Boyer說: “早在奧巴馬當(dāng)選總統(tǒng)之前，我們就開始走信息化這條道路了。如果各方面都考慮周全，我們醫(yī)院可能要花費(fèi)數(shù)千萬美元?！奔~約長(zhǎng)老醫(yī)院最近構(gòu)建好了基于微軟HealthVault的門戶網(wǎng)站，病人可以在該門戶上訪問病歷、請(qǐng)求約見醫(yī)生以及支付賬單。

允許病人訪問醫(yī)院數(shù)據(jù)，關(guān)鍵在于得到高層管理人員的支持，這些被開放的信息以前都是被隔離起來、嚴(yán)加保管的?！耙郧?，我們認(rèn)為這些信息是醫(yī)院的私有財(cái)產(chǎn); 現(xiàn)在，我們則認(rèn)為這些信息是病人的數(shù)據(jù)，這是觀念上的重大轉(zhuǎn)變?！盉oyer解釋，這種觀念的轉(zhuǎn)變必須來自于領(lǐng)導(dǎo)層，才能讓員工快速接受新流程及應(yīng)用新技術(shù)。

病歷與相應(yīng)病人對(duì)上號(hào)（不管是不是電子病歷）是個(gè)始終存在的問題，而在紐約這樣的大城市更是如此?！耙?yàn)榇蟪鞘欣锏脑S多人姓名相同或相似。”兼任智能卡聯(lián)盟醫(yī)療保健委員會(huì)主席的Contino解釋。大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)還常常出現(xiàn)病歷重復(fù)的情況，譬如: 系統(tǒng)停機(jī)，或出現(xiàn)緊急事件、來不及調(diào)出歸檔文件時(shí)，就得為某個(gè)病人設(shè)立一個(gè)新病歷。病歷方面的錯(cuò)誤是大多數(shù)醫(yī)院沒有談到的一個(gè)潛在問題，如果病人入院時(shí)錢包里就有獨(dú)特、安全的智能卡，至少有望杜絕一部分問題。

西奈山醫(yī)療中心原本預(yù)計(jì)，將會(huì)成為智能卡應(yīng)用方面的領(lǐng)頭羊，早在5年前他們就啟動(dòng)了此類項(xiàng)目——為病人提供基于芯片的塑料卡，保存病人的醫(yī)療和個(gè)人數(shù)據(jù)。

但出乎意料的是，西奈山醫(yī)療中心選擇的智能卡提供商決定退出這個(gè)行業(yè)。大約三年前，這項(xiàng)工作陷入了停頓。在過去的18個(gè)月里，西奈山醫(yī)療中心與TrustBearer Labs、德國(guó)捷德公司和Extension成為合作伙伴，重新啟動(dòng)這個(gè)項(xiàng)目。

項(xiàng)目停滯不前時(shí)，高層管理班子給予堅(jiān)定的信任至關(guān)重要?！霸谶@段讓人極其沮喪的停頓期，主管們的支持從未動(dòng)搖過，高層管理班子繼續(xù)開會(huì)討論技術(shù)，技術(shù)經(jīng)理和業(yè)務(wù)經(jīng)理組成的委員會(huì)每周都要開會(huì)?！盋ontino說。如今在西奈山醫(yī)療中心，約1萬名病人都擁有智能卡，它們的目標(biāo)是在接下來的幾年普及到10萬名病人。

維護(hù)費(fèi)用不容忽視

聯(lián)邦政府的刺激資金只是促使實(shí)施電子病歷，但并沒有提供在將來維護(hù)及升級(jí)電子病歷等應(yīng)用系統(tǒng)所需要的資金。一些CIO擔(dān)心，缺乏資金的醫(yī)院到時(shí)又該從哪里搞到維護(hù)費(fèi)用？隨著日常性成本不斷增加，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)們?cè)趯磉€會(huì)表現(xiàn)出多大力度的支持？密歇根州羅切斯特Crittenton醫(yī)院醫(yī)療中心的首席醫(yī)療官Frank Sottile表示，一旦自動(dòng)化開始啟動(dòng)，情況只會(huì)變得更復(fù)雜。

2003年，Crittenton開始實(shí)施Cerner公司的Millennium電子病歷系統(tǒng)，當(dāng)時(shí)這家醫(yī)院總計(jì)運(yùn)行28個(gè)應(yīng)用軟件。同年，Crittenton把整個(gè)IT運(yùn)維外包給了CareTech Solutions公司。預(yù)計(jì)到明年，將有90多個(gè)應(yīng)用系統(tǒng)需要運(yùn)維和管理。Crittenton預(yù)計(jì)，2011年有望從政府手里拿到的500萬～600萬美元的資金，“但這筆錢還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠我們?cè)贗T方面投入的費(fèi)用?！必?fù)責(zé)IT的Sottile說。

還有一些CIO公然質(zhì)疑，醫(yī)療流程自動(dòng)化可以節(jié)省多少費(fèi)用？比方說，放射科實(shí)行數(shù)字化也許能省下膠片的費(fèi)用，但數(shù)字化的成本很高: 一是要構(gòu)建能在整個(gè)醫(yī)院傳送X光片和CT掃描圖的高帶寬網(wǎng)絡(luò); 二是要建立能快速檢索舊影像的存儲(chǔ)歸檔系統(tǒng)?！翱匆豢赐顿Y回報(bào)，好比打了水漂?！盫irtua的首席運(yùn)營(yíng)官Saunders說。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)的CIO們一致認(rèn)為，在以下幾個(gè)方面應(yīng)用IT更能節(jié)省成本: 能讓醫(yī)生和護(hù)士了解更有效的病人護(hù)理方法、能讓病人更迅速地看病、醫(yī)院提供更高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)、床位周轉(zhuǎn)率加快、因并發(fā)癥而復(fù)診的病人減少。

分析數(shù)據(jù)  獲得回報(bào)

Parkview Adventist醫(yī)療中心的CIO Bill McQuaid表示，要真正解讀這些應(yīng)用系統(tǒng)收集上來的數(shù)據(jù)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要使用商業(yè)智能工具來進(jìn)行分析，并給出證據(jù)證明某些方法治療某些疾病最有效。

十年前，Parkview連電子郵件都沒有?，F(xiàn)在，它為臨床工作人員提供了一套全面的電子病歷、采用條形碼的配藥系統(tǒng)、電子處方和指紋登錄系統(tǒng)。今年春季，該機(jī)構(gòu)在“醫(yī)療信息和管理系統(tǒng)協(xié)會(huì)”電子病歷應(yīng)用模型的七個(gè)階段評(píng)定中達(dá)到了第六階段，屬于最佳實(shí)踐階段。

通過更新及完善臨床應(yīng)用軟件，Parkview為用戶提供更好的功能，為病人提供更好的護(hù)理。McQuaid表示，要不是集成了信息系統(tǒng)，并利用商業(yè)智能來分析數(shù)據(jù)，這種循證醫(yī)學(xué)（evidence-based medicine）是不可能實(shí)現(xiàn)的。由于加盟醫(yī)生在執(zhí)業(yè)過程中采用了電子病歷，Parkview在2011年可能有資格獲得高達(dá)70萬美元的刺激資金，但Parkview的IT投入總額已經(jīng)高達(dá)數(shù)百萬美元，這對(duì)一家只有55個(gè)床位的醫(yī)院來說實(shí)在是數(shù)額驚人。

盡管規(guī)劃極其充分，重要主管之間工作上的關(guān)系也極其緊密，但一些觀察人士還是預(yù)計(jì)會(huì)出現(xiàn)失敗。奧巴馬本人也承認(rèn)，即便擁有一攬子刺激資金，電子病歷計(jì)劃也絕非易事。他說: “一路上會(huì)出現(xiàn)打滑的情況，會(huì)遇到種種風(fēng)險(xiǎn)和挫折?！迸c此同時(shí)，無論是網(wǎng)上討論，還是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的IT會(huì)議，大家都在談?wù)摵沃^“有意義地使用”; 時(shí)至今日還沒有一個(gè)明確的定義，這引起了許多人的抱怨。

Virtua的CEO Miller預(yù)測(cè)，到時(shí)醫(yī)院之間會(huì)掀起一股合作熱潮，因?yàn)樵S多醫(yī)院缺少部署軟件以便符合奧巴馬總統(tǒng)要求所需要的資金，誰也不想從2015年開始遭到懲罰。Miller說: “醫(yī)院會(huì)尋求合作伙伴，因?yàn)樗鼈冏约簾o力實(shí)施或購買這種系統(tǒng)?！?/P>