醫(yī)院臨床信息系統(tǒng)的開發(fā)與應(yīng)用

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    臨床信息系統(tǒng)(CIS)的作用是支持醫(yī)院醫(yī)護人員臨床活動，規(guī)范臨床診療流程，采集、存儲、處理和顯示患者臨床診療信息。積累和提供醫(yī)學(xué)知識，提高醫(yī)護人員工作效率，并支持臨床咨詢、輔助I臨床決策，為患者提供優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)療服務(wù)。該系統(tǒng)涵蓋患者診療過程的所有環(huán)節(jié)，包括電子病歷系統(tǒng)、醫(yī)生工作站、檢查診斷系統(tǒng)(如PACS和LIS等)、治療系統(tǒng)(如手術(shù)系統(tǒng)和高壓氧治療系統(tǒng)等)。l臨床信息系統(tǒng)還必須實現(xiàn)與管理信息系統(tǒng)(MIS)的互操作 。

1 系統(tǒng)框架
    醫(yī)院信息系統(tǒng)的框架結(jié)構(gòu)如圖1所示。

圖中列出醫(yī)院信息系統(tǒng)的組成部分：管理信息系統(tǒng)和臨床信息系統(tǒng) 、臨床信息系統(tǒng)的組成部分： 電子病歷系統(tǒng)、診斷信息系統(tǒng)、治療信息系統(tǒng)以及系統(tǒng)問的框架結(jié)構(gòu)關(guān)系[31。在臨床信息系統(tǒng)中，電子病歷系統(tǒng)處于基礎(chǔ)和中心位置。一方面電子病歷將來自醫(yī)生工作站和各個診斷、治療子系統(tǒng)的患者診療數(shù)據(jù)按照電子病歷數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)標(biāo)準規(guī)范構(gòu)成以患者為索引的電子病歷；另一方面通過電子病歷系統(tǒng)為用戶提供電子病歷服務(wù)。同時，電子病歷系統(tǒng)還從管理信息系統(tǒng)提取患者基本信息、診療管理信息等有關(guān)數(shù)據(jù)，為管理信息系統(tǒng)提供相應(yīng)服務(wù)，以及提供接口引擎l4。
2 存儲架構(gòu)
      電子病歷是患者在醫(yī)院接受檢查和治療過程中所產(chǎn)生的各種診療信息總和，其數(shù)據(jù)來源于臨床信息系統(tǒng)的各個診療子系統(tǒng)。電子病歷將分散在各診療子系統(tǒng)的患者診療數(shù)據(jù)整合為一個整體，形成一份患者的電子病歷供醫(yī)生使用。
    臨床信息系統(tǒng)和電子病歷的數(shù)據(jù)存儲架構(gòu)問題是建立以電子病歷為基礎(chǔ)的l臨床信息系統(tǒng)的一個關(guān)鍵問題．直接影響到系統(tǒng)的性能和安全。電子病歷的存儲采取3種結(jié)構(gòu)：分布式、集巾式和混合式。分布式存儲的患者電子病歷數(shù)據(jù)以診療子系統(tǒng)為單元，分別存儲在各自診療子系統(tǒng)的數(shù)據(jù)庫內(nèi)，應(yīng)用電子病歷時，通過患者主索引將分散在各個診療子系統(tǒng)的相關(guān)數(shù)據(jù)提取出來進行處理和顯示：集中式存儲是獨立于臨床診療子系統(tǒng)的，是以物理存在的電子病歷數(shù)據(jù)為存儲架構(gòu)；集中式存儲是隨著電子病歷應(yīng)用發(fā)展以及臨床診療系統(tǒng)不斷完善而提出來的。在電子病歷應(yīng)用早期，由于臨床診療系統(tǒng)類型和電子病歷的內(nèi)容、類型以及數(shù)量都較少，分布式存儲可滿足此應(yīng)用需求。隨著臨床診療系統(tǒng)的不斷完善和電子病歷應(yīng)用的深入，分布式存儲的不足將限制電子病歷應(yīng)用的發(fā)展．從而集中式存儲方式的研究和應(yīng)用被提上El程?；旌鲜绞峭瑫r采用分布和集中的存儲方式。
     根據(jù)我院電子病歷系統(tǒng)和I臨床診療系統(tǒng)的建設(shè)和應(yīng)用特點，對在院病歷采用在線分布式存儲方式，通過接v1和患者主索引形成電子病歷。在患者出院后，對在線分布的電子病歷進行集中歸檔，形成一份集中式存儲的電子病歷。
2．1 分布式在線存儲
     如圖2所示．

    電子病歷系統(tǒng)通過患者主索引定位該患者各類診療數(shù)據(jù)的存儲位置，再通過電子病歷接口或相關(guān)診療子系統(tǒng)提供的接口實現(xiàn)數(shù)據(jù)提取。由于診療子系統(tǒng)來源和能夠提供的接口方式不同．所以接口方式需要根據(jù)子系統(tǒng)的具體情況而定，本系統(tǒng)采用的接口方式包括：

    (1)數(shù)據(jù)庫直接表操作。診療子系統(tǒng)向電子病歷系統(tǒng)開放數(shù)據(jù)庫，系統(tǒng)通過患者主索引直接讀取表或視圖，獲得患者數(shù)據(jù)。
    (2)數(shù)據(jù)庫中間表操作。臨床信息系統(tǒng)建立電子病歷中間表，相關(guān)的診療子系統(tǒng)向該表寫入患者數(shù)據(jù)后，電子病歷系統(tǒng)通過患者主索引從該表中獲取患者數(shù)據(jù)。
    (3)控件、API(應(yīng)用程序接口)操作。診療子系統(tǒng)提供的API、瀏覽器等控件嵌入到電子病歷系統(tǒng)內(nèi)，在電子病歷界面上通過運行控件以獲得臨床子系統(tǒng)患者數(shù)據(jù)。在調(diào)用控件的過程中，同樣需要使用患者主索引。
    (4)其他方式。采用中間件、WEB Service等方式實現(xiàn)電子病歷與l鼯床子系統(tǒng)的接口。

    分布式存儲結(jié)構(gòu)具有數(shù)據(jù)量_久和結(jié)構(gòu)靈活等特點。其不足是電子病歷存儲結(jié)構(gòu)繁雜、提取不便，且由于分散存儲，無法形成一份完整的物理電子病歷，影響了電子病歷的利用和共享效率，尤其是對區(qū)域應(yīng)用和居民健康檔案。另外，后期I臨床信息系統(tǒng)的升級可能會導(dǎo)致電子病歷部分數(shù)據(jù)丟失。
2．2 集中式歸檔存儲
    電子病歷集中式存儲的典型結(jié)構(gòu)如圖l所示，各個診療子系統(tǒng)的數(shù)據(jù)通過電子病歷接口引擎和術(shù)語規(guī)范或標(biāo)準集中存儲到電子病歷數(shù)據(jù)庫中，形成電子病歷。本院的系統(tǒng)是采用集中式歸檔存儲的方式，在患者出院后，將分布在各個診療子系統(tǒng)的診療信息歸檔到電子病歷庫中，形成一份完整的電子病案．其原理如圖3所示。
    電子病案包含2個部分內(nèi)容：病案首頁數(shù)據(jù)和病案圖像文件。臨床信息系統(tǒng)包括患者病程記錄、醫(yī)學(xué)影像以及檢驗等診療子系統(tǒng)數(shù)據(jù)，他們的數(shù)據(jù)類型、存儲方式、顯示和報告格式都不相同。在進行病案歸卡當(dāng)時，為了保持原有格式、便于瀏覽閱讀和操作管理．將其統(tǒng)一轉(zhuǎn)換為常用的圖像文件格式(A4幅面)，同時加載醫(yī)生的簽名水印。病案首頁數(shù)據(jù)則從臨床信息系統(tǒng)中直接提取。臨床信息系統(tǒng)存儲了患者在院治療期間的大量診療信息，其信息量遠遠大于病案首頁要求的內(nèi)容。為了有效保存和使用這些數(shù)據(jù)，可以擴展病案首頁數(shù)據(jù)內(nèi)容，將更多有用的診療信息存入電子病案系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫中．以提供更豐富的查詢和檢索條件。
    從電子病歷形成電子病案的關(guān)鍵點在于數(shù)據(jù)顯示格式轉(zhuǎn)換。本系統(tǒng)通過從各類型電子病歷(文檔、圖像、圖表等類型)瀏覽器的顯示頁面進行轉(zhuǎn)換，生成電子病案頁面，既保持了醫(yī)護人員熟悉的問凄格式，也避免復(fù)雜的原始數(shù)據(jù)提取、重建和頁面設(shè)計。這種采用常用圖像文件格式的電子病案還非常適合用于不同醫(yī)院間會診和轉(zhuǎn)診以及建立患者的健康檔案。電子病案的建立．有效解決了電子病歷分布式存儲的問題。電子病案不再受在線臨床信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)變化的影像．保證院患者病歷的唯一勝和不可改變性。
3 數(shù)據(jù)集成
     診斷、治療子系統(tǒng)是臨床信息系統(tǒng)的組成部分，診療子系統(tǒng)越完善，臨床信息系統(tǒng)覆蓋患者診療過程面就越廣，功能就越完善，所形成的電子病歷也就更完整。2003年我院開始圍繞電子病歷逐步建立和完善臨床信息系統(tǒng)的建設(shè)，通過自行研發(fā)、合作研發(fā)和引進等多種方式先后建立22個診療子系統(tǒng)，并實現(xiàn)了與電子病歷的數(shù)據(jù)共享和互操作，建立了國內(nèi)目前覆蓋面最廣、功能最完整的基于電子病歷的臨床信息系統(tǒng)。22個診療子系統(tǒng)的主要功能和數(shù)據(jù)接口方式如下151：
   (1)PACS。系統(tǒng)覆蓋CT、DR、CR、放射胃腸、MRI、NM、PET／CT、US、胃腸鏡、喉鏡以及纖支鏡等醫(yī)學(xué)影像，與電子病歷采用瀏覽器嵌入接口方式。在接口中，系統(tǒng)直接調(diào)用帶參數(shù)的已經(jīng)封裝好的可執(zhí)行文件，同時電子病歷也通過接口實現(xiàn)對檢查圖像的查詢、瀏覽等操作。
   (2)電子病案系統(tǒng)。系統(tǒng)包括病案數(shù)據(jù)庫和病案文件庫兩部分，數(shù)據(jù)庫主要存儲病案首頁信息，文件庫存儲病案頁面圖像文件且系統(tǒng)與電子病歷采用控件調(diào)用接口方式。電子病案系統(tǒng)提供已經(jīng)封裝好的控件，電子病歷通過接口函數(shù)實現(xiàn)對電子病案的查詢、瀏覽申請以及打印等處理功能。
  (3)體檢系統(tǒng)。該系統(tǒng)具有制定體檢計劃、定制體檢項目以及采集、分析、匯總和報告體檢數(shù)據(jù)等功能。該系統(tǒng)與電子病歷采用控件調(diào)用與數(shù)據(jù)庫查詢相結(jié)合的接口方式。體檢系統(tǒng)提供體檢報告瀏覽控件， 電子病歷系統(tǒng)通過接VI函數(shù)瀏覽患者的體檢報告；體檢系統(tǒng)的其他數(shù)據(jù)(如檢驗、檢查結(jié)果等)通過查詢數(shù)據(jù)庫方式實現(xiàn)。

  (4)病理系統(tǒng)。系統(tǒng)包括病理標(biāo)本登記、取材登記、切片登記、診斷報告、檔案管理、患者信息查詢以及大樣本采集照相等功能。該系統(tǒng)與電子病歷接口采用命令行直接嵌人電子病歷系統(tǒng)的方式。在接口中直接調(diào)用已封裝好的帶參數(shù)的可執(zhí)行文件，通過傳遞患者ID號，顯示患者最后一次病理診斷記錄。
  (5)護士工作站。系統(tǒng)具有床位管理、醫(yī)囑執(zhí)行和處理、患者體征記錄、護理管理、費用處理以及出院病歷打印等功能。該系統(tǒng)與電子病歷采用對數(shù)據(jù)庫相關(guān)表調(diào)用以實現(xiàn)數(shù)據(jù)交互的方式 電子病歷系統(tǒng)通過匹配信息直接從數(shù)據(jù)庫中調(diào)用該患者護士工作站的全部信息。
   (6)病區(qū)醫(yī)生工作站。系統(tǒng)具有醫(yī)囑處理、醫(yī)囑模板、用藥監(jiān)控、檢查、檢驗、治療申請下達和結(jié)果查閱、患者基本信息和診療數(shù)據(jù)提取和檢索、常用臨床項目字典查閱以及醫(yī)生權(quán)限管理等功能。電子病歷與醫(yī)生工作站功能結(jié)合緊密，流程、操作和數(shù)據(jù)均采用一體化整合處理，電子病歷系統(tǒng)通過匹配信息直接從數(shù)據(jù)庫中調(diào)用該患者醫(yī)生工作站的全部信息形成整體電子病歷系統(tǒng)，實現(xiàn)電子病歷系統(tǒng)和醫(yī)生工作站的各項功能。
   (7)合理用藥系統(tǒng)。該系統(tǒng)具有合理用藥監(jiān)控、查詢和統(tǒng)計功能．以實現(xiàn)藥物相互作用、注射藥物配伍、用藥量、給藥途徑、抗生素使用、藥物過敏史、兒童用藥、老年人用藥、妊娠和哺乳期婦女用藥審查，用藥咨詢和指導(dǎo)以及醫(yī)藥法律法規(guī)查詢等操作。該系統(tǒng)與電子病歷采用控件調(diào)用方式進行相互操作。合理用藥系統(tǒng)提供控件，電子病歷通過函數(shù)調(diào)用實現(xiàn)合理用藥信息的實時交互操作。
  (8)心電系統(tǒng)。系統(tǒng)覆蓋靜態(tài)心電圖、動態(tài)心電圖和運動平板心電圖檢查．具有聯(lián)機采集數(shù)據(jù)、在線數(shù)據(jù)分析以及圖文報告等功能。系統(tǒng)與電子病歷采用命令行直接嵌入電子病歷系統(tǒng)接口方式進行相互操作，在接口中直接調(diào)用已經(jīng)封裝好的帶參數(shù)的可執(zhí)行文件，電子病歷通過接口實現(xiàn)對心電數(shù)據(jù)的查詢、瀏覽等操作。
   (9)LIS。系統(tǒng)采用彩色條碼技術(shù)，雙向采集圖文報告。通過由廣東省衛(wèi)生廳信息中心向全省推廣使用的自動取單設(shè)備，患者可以憑條碼回執(zhí)自助取回結(jié)果 ，系統(tǒng)與電子病歷采用控件調(diào)用方式進行相互操作，且LIS提供動態(tài)庫，電子病歷通過函數(shù)瀏覽患者檢驗結(jié)果信息。
  (10)重癥監(jiān)護系統(tǒng)。系統(tǒng)具有患者體征數(shù)據(jù)自動采集、提取和下達醫(yī)囑、記錄出入液量、護理管理、護理文書書寫、患者信息查詢以及數(shù)據(jù)統(tǒng)計和匯總等功能， 且與電子病歷采用命令行直接嵌入電子病歷系統(tǒng)接口方式進行相互操作。重癥監(jiān)護系統(tǒng)提供可執(zhí)行程序供電子病歷系統(tǒng)調(diào)用，并傳遞相應(yīng)參數(shù)．實現(xiàn)特護單瀏覽。
   (11)手術(shù)麻醉系統(tǒng)。系統(tǒng)包括術(shù)前管理、術(shù)中管理、術(shù)后管理、麻醉數(shù)據(jù)自動采集，以及科室管理等功能且與電子病歷采用命令行直接嵌入電子病歷系統(tǒng)接口方式進行相互操作。手術(shù)麻醉系統(tǒng)提供可執(zhí)行程序viewrpt．exe供電子病歷系統(tǒng)調(diào)用，并傳遞相應(yīng)參數(shù)，實現(xiàn)麻醉單瀏覽。
  (12)院內(nèi)會診系統(tǒng)。該系統(tǒng)具有院內(nèi)患者會診申請、會診提示、患者信息查詢、會診報告和催辦回復(fù)等功能且與電子病歷采用對數(shù)據(jù)庫相關(guān)表調(diào)用以實現(xiàn)數(shù)據(jù)交互的接口方式。電子病歷系統(tǒng)通過匹配信息直接從數(shù)據(jù)庫中調(diào)用該患者院內(nèi)會診的全部信息。
  (13)門急診醫(yī)生工作站。系統(tǒng)具有門急診病歷書寫、電子處方、電子申請單、電子處置單、排隊叫號以及合理用藥監(jiān)控等功能。系統(tǒng)與電子病歷采用讀取門急診系統(tǒng)數(shù)據(jù)表獲取患者數(shù)據(jù)的接口方式。在門診患者主索引表中增加關(guān)聯(lián)字段，以實現(xiàn)門診患者與住院患者的關(guān)聯(lián)匹配， 電子病歷系統(tǒng)通過匹配信息直接從數(shù)據(jù)庫中調(diào)用該患者的門診全部信息。
   (14)院內(nèi)感染系統(tǒng)。系統(tǒng)具有感染相關(guān)數(shù)據(jù)的自動提取和手工錄入、信息加工處理，以及感染病例、抗菌藥物應(yīng)用、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測相關(guān)數(shù)據(jù)的查詢、統(tǒng)計、評估、報表等功能。系統(tǒng)與電子病歷采用控件調(diào)用接LI方式進行相互操作。院內(nèi)感染系統(tǒng)提供控件， 電子病歷通過函數(shù)調(diào)用患者院內(nèi)感染結(jié)果信息。
    (15)血液透析系統(tǒng)。系統(tǒng)具有患者基本信息、診療數(shù)據(jù)自動提取和手工錄入、透析機位安排、下達透析醫(yī)囑、透析數(shù)據(jù)錄入以及透析質(zhì)量控制等功能且與電子病歷采用對數(shù)據(jù)庫相關(guān)表調(diào)用接口方式進行相互操作。電子病歷系統(tǒng)通過匹配信息直接從數(shù)據(jù)庫中調(diào)用該患者血液透析的全部信息。
   (16)臨床用藥監(jiān)管系統(tǒng)。系統(tǒng)用于臨床藥品使用數(shù)量、費用以及限制和貴重藥品的使用進行在線自動監(jiān)控和審批管理，且與電子病歷采用控件調(diào)用接口方式進行相互操作。臨床用藥監(jiān)管系統(tǒng)提供控件，電子病歷通過函數(shù)調(diào)用臨床用藥監(jiān)管信息。
   (17)腸內(nèi)營養(yǎng)治療信息系統(tǒng)。系統(tǒng)具有提取膳食醫(yī)囑、下達營養(yǎng)膳食醫(yī)囑、配餐管理、條碼標(biāo)識以及資料查詢等功能，且與電子病歷采用數(shù)據(jù)庫相關(guān)表調(diào)用實現(xiàn)數(shù)據(jù)交互的接口方式。電子病歷系統(tǒng)通過匹配信息直接從數(shù)據(jù)庫中調(diào)用該患者腸內(nèi)營養(yǎng)治療信息的全部信息。
   (18)抗菌素三級管理系統(tǒng)。系統(tǒng)具有自動掃描抗菌素藥物醫(yī)囑、抗生素醫(yī)囑查詢和統(tǒng)計以及對醫(yī)生越級開具的抗生素醫(yī)囑進行監(jiān)控、提示和刪除等功能。系統(tǒng)與電子病歷采用控件調(diào)用接口方式進行相互操作，由抗菌素三級管理系統(tǒng)提供控件。電子病歷通過函數(shù)調(diào)用抗菌素三級管理信息。
   (19)遠程會診系統(tǒng)。系統(tǒng)包括地面衛(wèi)星雙向設(shè)備、移動衛(wèi)星雙向設(shè)備(遠程會診車)和視頻系統(tǒng)．且與電子病歷采用對數(shù)據(jù)庫相關(guān)表調(diào)用實現(xiàn)數(shù)據(jù)交互的接口方式。電子病歷系統(tǒng)通過匹配信息直接從數(shù)據(jù)庫中調(diào)用該患者遠程會診的會診報告信息。
   (20)隨訪信息系統(tǒng)。系統(tǒng)具有患者基本信息、診療數(shù)據(jù)、隨訪信息的導(dǎo)入和錄人隨訪操作管理以及隨訪信息管理、統(tǒng)計、查詢、監(jiān)督等功能，且與電子病歷采用命令行直接嵌入電子病歷系統(tǒng)的接口方式進行相互操作。電子病歷通過接口，直接調(diào)用已經(jīng)封裝好的帶參數(shù)的可執(zhí)行文件。
   (21)高壓氧治療信息系統(tǒng)。系統(tǒng)具有高壓氧治療預(yù)約登記、費用管理、治療過程監(jiān)控和管理、氧艙管理、治療文書書寫、治療效果追蹤和評估以及數(shù)據(jù)統(tǒng)計和分析等功能。系統(tǒng)與電子病歷采用中間件web Service消息傳遞接口方式進行相互操作。由電子病歷系統(tǒng)提供患者ID號，并提出檢索申請，高壓氧治療信息系統(tǒng)返回Xhtml Web頁面進行響應(yīng)的方式．返回該患者的高壓氧治療信息。
  (22)用血管理系統(tǒng)。系統(tǒng)具有患者用血的血型鑒定、抗體篩查以及交叉配血等數(shù)據(jù)的查詢功能．且與電子病歷采用對數(shù)據(jù)庫相關(guān)表調(diào)用實現(xiàn)數(shù)據(jù)交互的接n方式。電子病歷系統(tǒng)通過匹配信息，直接從數(shù)據(jù)庫巾調(diào)用該患者用血管理的用血信息。
4 結(jié)束語
   電子病歷在臨床信息系統(tǒng)中基礎(chǔ)和巾心位置的建立，形成了基于電子病歷的l臨床信息系統(tǒng)的框架模式，解決了臨床信息系統(tǒng)的系統(tǒng)結(jié)構(gòu)難題，對臨床信息系統(tǒng)的建立、擴展和應(yīng)用起到重要作用。在這個框架基礎(chǔ) ，臨床信息系統(tǒng)一方面要建立盡可能多的診療子系統(tǒng)，以涵蓋臨床診療全過程：另一方面要解決好臨床信息系統(tǒng)中電子病歷與各個診療子系統(tǒng)以及各診療子系統(tǒng)之間的流程互通、數(shù)據(jù)共享等互操作問題。一個集成一體的基于電子病歷的臨床信息系統(tǒng)將有效提高醫(yī)院臨床診療質(zhì)量和效率，真正實現(xiàn)以患者為中心的醫(yī)療服務(wù)。