淺析電子病歷內(nèi)涵質(zhì)量的主要影響因素與對(duì)策

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      隨著計(jì)算機(jī)的廣泛應(yīng)用以及信息數(shù)字化的迅猛發(fā)展，信息的收集、分析和傳遞也發(fā)生了新的變化，傳統(tǒng)的手工書寫病歷正在逐步被電子病歷替代。電子病歷是以電子信息為載體，記錄患者健康和醫(yī)療護(hù)理狀況的病案，它由醫(yī)務(wù)人員使用計(jì)算機(jī)為媒介，客觀、完整、連續(xù)地記錄患者的病情變化及診療過(guò)程，是臨床進(jìn)行科學(xué)診斷治療的基礎(chǔ)資料[1]，它包含首頁(yè)、病程記錄、檢查結(jié)果、醫(yī)囑、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄等。電子病歷不僅指靜態(tài)病歷信息，還包括提供的相關(guān)服務(wù)，是以電子化方式管理的有關(guān)個(gè)人終生健康狀態(tài)和醫(yī)療保健行為的信息，涉及患者信息的采集、存儲(chǔ)、傳輸、處理和利用的所有過(guò)程[2]。

      我院自2006年使用杭州創(chuàng)業(yè)電子病歷3．0版本，并嚴(yán)格按照國(guó)家衛(wèi)生部、中醫(yī)藥管理局2002年頒布的《病歷書寫規(guī)范》標(biāo)準(zhǔn)，持續(xù)進(jìn)行病歷的環(huán)節(jié)和終末質(zhì)量監(jiān)控，切實(shí)體會(huì)到電子病歷格式規(guī)范、字跡清晰、書寫快捷等優(yōu)勢(shì)，系統(tǒng)所提供的病歷實(shí)時(shí)監(jiān)控軟件也為管理人員提供了極大的方便。但是，電子病歷版本的更新升級(jí)不能自然提高病案內(nèi)涵質(zhì)量，先進(jìn)監(jiān)控軟件的應(yīng)用也不能替代專業(yè)人員的監(jiān)控與管理。病歷內(nèi)涵質(zhì)量是醫(yī)院基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)科建設(shè)水平和醫(yī)院管理水平的全面體現(xiàn)，應(yīng)該成為各級(jí)質(zhì)控人員監(jiān)控和管理的重點(diǎn)內(nèi)容。

1 影響電子病歷內(nèi)涵質(zhì)量的主要因素

1．1 醫(yī)師的責(zé)任心不強(qiáng)

       醫(yī)院電子病歷主要由實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生和住院醫(yī)師書寫，由于他們的實(shí)習(xí)、考試、工作任務(wù)繁重，對(duì)病歷書寫不認(rèn)真，加上電子病歷模板較多，復(fù)制粘貼方便，使他們對(duì)模板過(guò)分依賴而產(chǎn)生惰性，忽略翔實(shí)問(wèn)病史、淡化查體程序、未充分闡述診斷依據(jù)，反復(fù)粘貼鑒別診斷，制定套餐式診療方案等。另外，住院醫(yī)師過(guò)多依賴上級(jí)醫(yī)師審查修改病歷，不按照?qǐng)?zhí)業(yè)醫(yī)師的標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格要求自己，對(duì)病歷書寫質(zhì)量缺乏責(zé)任心。其結(jié)果雖然是病歷形式規(guī)范，但內(nèi)容空洞，千人一面，沒(méi)有個(gè)性和內(nèi)涵。

1．2 醫(yī)師綜合能力差

      臨床醫(yī)師的觀察能力、理解能力、分析能力以及邏輯思維能力與病歷內(nèi)涵質(zhì)量休戚相關(guān)。具備豐富全面的專業(yè)理論知識(shí)和巧妙熟練的醫(yī)療技術(shù)能力，是書寫高質(zhì)量病歷的重要前提[3]。醫(yī)生綜合能力的培養(yǎng)需要一個(gè)循序漸進(jìn)的過(guò)程，例如，有些醫(yī)師因?yàn)樾嗅t(yī)時(shí)間短，醫(yī)療實(shí)踐少，醫(yī)學(xué)“三基”知識(shí)理論薄弱，導(dǎo)致病歷書寫質(zhì)量偏低。部分醫(yī)師對(duì)主任查房所表述的內(nèi)容不能充分理解，在病歷書寫中表述不清，甚至產(chǎn)生歧義。對(duì)于危重病例，因?qū)嵺`經(jīng)驗(yàn)少、理論水平不高，往往很難抓住診斷分析、治療重點(diǎn)來(lái)記錄，對(duì)輔助檢查異常結(jié)果只做簡(jiǎn)單記錄而不分析，或者分析不透徹、不到位，病歷如同記流水賬，完全沒(méi)有內(nèi)涵。

1．3 醫(yī)師法制觀念淡漠

       病歷是解決醫(yī)療糾紛及法律訴訟方面的依據(jù)和原始材料，也為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)理賠提供了重要的證據(jù)[4]。有一些醫(yī)師法制觀念淡漠，在接診后詢問(wèn)病史不詳細(xì)，甚至不詢問(wèn)病史，常將他人的情況復(fù)制拷貝，致使電子病歷的很多內(nèi)容并不是患者疾病真實(shí)過(guò)程和體征，病歷內(nèi)容前后矛盾，病程記錄內(nèi)容空洞，大大降低病歷的真實(shí)性和準(zhǔn)確性。證據(jù)必須真實(shí)可信，電子病歷的不確切記錄在司法處理過(guò)程中會(huì)使醫(yī)師承擔(dān)必需的法律責(zé)任。因此，醫(yī)務(wù)人員必須從法律的角度清楚地認(rèn)識(shí)到，電子病歷記錄的內(nèi)容是醫(yī)療過(guò)程唯一真實(shí)而全面的活動(dòng)事實(shí)。

1．4 上級(jí)醫(yī)師重視程度不夠

       部分主治醫(yī)師和主任醫(yī)師因忙于查房、手術(shù)或撰寫學(xué)術(shù)論文，對(duì)病歷質(zhì)量的重視程度不夠，只注重下級(jí)醫(yī)師所書寫的自己的查房記錄、手術(shù)記錄或搶救記錄內(nèi)容，對(duì)于日常查房記錄審修較少，未能進(jìn)行必要的指導(dǎo)。另外，運(yùn)行病歷儲(chǔ)存于微機(jī)中，在實(shí)際工作中，醫(yī)師不能做到滿頁(yè)打印，不能在上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)及時(shí)將紙質(zhì)病歷提供給上級(jí)醫(yī)師，形成單純聽(tīng)取口頭匯報(bào)；Et 常工作中，上級(jí)醫(yī)師難以利用充分時(shí)間審核、修正下級(jí)醫(yī)師書寫的電子病歷，“傳、幫、帶”的作用被削弱；在患者出院時(shí)對(duì)病歷質(zhì)量疏于審核，科室質(zhì)控人員只簽名不審閱，甚至下級(jí)醫(yī)師代上級(jí)醫(yī)師簽名的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，病歷內(nèi)涵質(zhì)量無(wú)法得到保證。

2 提高電子病歷內(nèi)涵質(zhì)量的對(duì)策

2．1 加強(qiáng)醫(yī)師教育

      通過(guò)教育，提升醫(yī)師的職業(yè)道德品質(zhì)和責(zé)任心，從病歷書寫的基礎(chǔ)教育開(kāi)始，強(qiáng)化病案書寫的證據(jù)意識(shí)、法律意識(shí)。防止病歷的隨意拷貝，首先要提高醫(yī)師的法律意識(shí)，認(rèn)清電子病歷隨意拷貝的危害性。

2．2 強(qiáng)化醫(yī)師培訓(xùn)

      醫(yī)院在臨床醫(yī)師上崗前進(jìn)行必要的培訓(xùn)，內(nèi)容包括《病歷書寫基本規(guī)范》、崗位職責(zé)、職業(yè)道德和《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等醫(yī)療法律、法規(guī)以及計(jì)算機(jī)操作技能，經(jīng)考核合格后方可上崗。通過(guò)崗前培訓(xùn)，使醫(yī)師增強(qiáng)責(zé)任心，樹(shù)立高尚的職業(yè)道德，提高法律意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)，及熟悉醫(yī)療活動(dòng)的常規(guī)操作流程和準(zhǔn)則，養(yǎng)成嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)的目的。醫(yī)院還應(yīng)每年安排1—2次病歷書寫的專門培訓(xùn)，促進(jìn)醫(yī)院病歷質(zhì)量的不斷提高。

2．3 改進(jìn)科室模板技術(shù)內(nèi)涵

       各科室應(yīng)根據(jù)本專業(yè)的進(jìn)展，定期更改病歷模板并完善一些少見(jiàn)病的病歷模板，增加本專業(yè)的最新國(guó)際、國(guó)內(nèi)進(jìn)展，同時(shí)要加強(qiáng)模板技術(shù)監(jiān)控和提醒督促力度。

2．4 全面發(fā)揮各級(jí)質(zhì)控作用

       在電子病歷系統(tǒng)提供各種模板的便利條件下，格式和時(shí)限已不是病歷質(zhì)量的主要矛盾，應(yīng)將病歷內(nèi)涵質(zhì)量作為醫(yī)療質(zhì)量管理的重中之重，力求扎實(shí)落實(shí)醫(yī)院三級(jí)質(zhì)控力度。我院醫(yī)務(wù)部主要負(fù)責(zé)網(wǎng)上運(yùn)行病歷的監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)向臨床科室反饋，隨時(shí)糾正，對(duì)問(wèn)題相對(duì)集中的科室采取下科室與醫(yī)師當(dāng)面溝通，必要時(shí)集中授課。醫(yī)院成立了科室質(zhì)控小組，明確規(guī)定科室主任是病歷質(zhì)控小組的第一負(fù)責(zé)人，科室質(zhì)控主管在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，對(duì)本科室的病案質(zhì)量進(jìn)行自查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)修改，避免不合格的病歷出科。終末病歷由返聘專家逐一進(jìn)行檢查，每月對(duì)返修病歷、乙級(jí)病歷的科室醫(yī)師及病案缺陷進(jìn)行匯總，并將其內(nèi)容公示在醫(yī)院局域網(wǎng)上，進(jìn)一步把好病歷質(zhì)量關(guān)，提高甲級(jí)病歷率。

2．5 建立獎(jiǎng)懲機(jī)制

       病案質(zhì)量的高低與科室獎(jiǎng)金掛鉤，每個(gè)月根據(jù)返聘專家檢查結(jié)果和醫(yī)院質(zhì)控組檢查結(jié)果，對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量考核進(jìn)行扣分，報(bào)經(jīng)管部門按照相關(guān)規(guī)定扣除科室及個(gè)人獎(jiǎng)金。每年組織一次病歷展評(píng)，評(píng)出優(yōu)秀病歷及缺陷病歷，讓臨床醫(yī)師互相學(xué)習(xí)優(yōu)秀病歷的書寫優(yōu)點(diǎn)，以缺陷病歷中的不足之處引以為戒，并對(duì)評(píng)出的優(yōu)秀病歷在院周會(huì)上進(jìn)行表?yè)P(yáng)，給予相應(yīng)的獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)缺陷病歷給予經(jīng)濟(jì)處罰，甚至?xí)和ａt(yī)師處方權(quán)，以此提高全院醫(yī)師的病歷書寫質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

  [1] 劉長(zhǎng)生，袁姍，施偉．對(duì)電子病歷應(yīng)用存在問(wèn)題的思考．醫(yī)療衛(wèi)生裝備，2009．30(3)：98—99．
          [2] 范捷，張樹(shù)兵．電子病歷的應(yīng)用展望．西南國(guó)際醫(yī)藥，2006，16(6)：701—703．
          [3] 陳禮明，韓晨光．電子病歷內(nèi)涵質(zhì)量主要影響因素分析與對(duì)策．中國(guó)醫(yī)院管理，2008，28(12)：79—80．
          [4] 歷傳琳，陳英耀．我國(guó)住院病歷質(zhì)量分析．中國(guó)醫(yī)院管理，2007，10(1O)：47—49．

                                                                                                                       [收稿日期：2010—01—21](編輯徐佳)