醫(yī)院對于實施電子病歷系統(tǒng)的感悟與思索

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1 電子病歷的概念

        電子病歷，(簡稱CPR)是以電子信息技術(shù)為手段，實時采集病人在醫(yī)院內(nèi)整個醫(yī)療過程中所產(chǎn)生的各類原始記錄，它包含病歷文書、各種醫(yī)囑、檢查與檢驗結(jié)果，涵蓋文字、數(shù)字、瓣圖像、聲音、醫(yī)學影像等，是以多種電子介質(zhì)為載體的臨床資料。電子病歷實質(zhì)上是整個醫(yī)院以病人為中心的計算機信息化，其意義絕不限于病歷本身。

2 電子病歷的功能
        電子病歷不僅包括了患者紙張病歷的原有內(nèi)容，而且反映了患者整個的醫(yī)療過程，儲存了患者全部的醫(yī)療信息，包括病史、各種檢查檢驗和影像資料，是對個人醫(yī)療信息及其相關(guān)處理過程綜合化的體現(xiàn)。電子病歷為醫(yī)務(wù)人員提供及時準確的信息，更好地服務(wù)于患者，同時也服務(wù)于臨床科學研究、醫(yī)院的現(xiàn)代化答理、遠程醫(yī)療會診等。由此電子病歷應(yīng)當具有兩方面的功能：① 當獲得授權(quán)的人，在任何情況下需要了解一個個體的任何健康資料或相關(guān)信息時，他都可以完整、準確、及時獲得它們，并可得到準確的釋義以及詳細、準確、全而的相關(guān)知識；② 電子病歷可以根據(jù)其自身掌握的信息和知識，在個體健康狀態(tài)需要調(diào)整時，主動判斷做出及時、準確的提示，并給出最優(yōu)方案和實施計劃。

3電子病歷的內(nèi)容
        電子病歷系統(tǒng)至少應(yīng)該包含以下幾項內(nèi)容：
        ① 能夠準確的按時間序列真實反映患者自入院到出院這期間的醫(yī)療與護理過程；② 能夠真實反映醫(yī)務(wù)人員對該醫(yī)療與護理過程所做的一切記錄(包括修改)；③信息的記錄、傳輸、保存均以數(shù)字的形式；④有利于提高醫(yī)療質(zhì)量、促進醫(yī)務(wù)人員掌握相應(yīng)的知識、提高醫(yī)療文書質(zhì)量；⑤能達到作為法律依據(jù)的安全性要求；⑥能達到保護患者個人隱私的安全性要求。

4電子病歷的特點
4．1功能全面且適合臨床需要
       電子病歷兼有數(shù)據(jù)處理、網(wǎng)絡(luò)傳輸、統(tǒng)計分析等功能，能夠根據(jù)臨床和教學需要提供廣闊的信息平臺：一是電子病歷系統(tǒng)提供的全面、完整、詳實的病案資料為臨床教學、實習帶教提供了方便；二是通過電子病歷與PACS，LIS系統(tǒng)有機結(jié)合，使得醫(yī)生能夠在最短時間內(nèi)做出診斷并實施治療；三是醫(yī)生可通過醫(yī)生工作站查閱藥物知識庫，做到合理選擇藥物。
4．2顯著提高醫(yī)務(wù)人員的工作效率

        電子病歷較手寫病歷具有錄入速度快、內(nèi)涵質(zhì)量高、明顯提高工作效率等突出特點[31。一是采用電子病歷系統(tǒng)書寫門急診病歷、人院記錄和病程記錄，所需時間較手寫方法明顯縮短；--是電子病歷系統(tǒng)，對于規(guī)范醫(yī)療護理文書書寫、減少重要內(nèi)容疏漏、穩(wěn)步提升病歷內(nèi)涵質(zhì)量發(fā)揮著關(guān)鍵作用；三是進行科室之間會診時，在縮短會診時間的同時，提高了會診質(zhì)量。統(tǒng)計資料顯示，通過電子病歷將病人住院時間縮短了1 0％，優(yōu)化了病床管理，接納人院病人的能力提高了40％，并降低了賬單的差錯率。
4．3利于醫(yī)療質(zhì)量控制

        通過電子病歷實時監(jiān)控系統(tǒng)，醫(yī)療質(zhì)量控制部門能夠在辦公室內(nèi)查閱全院所有住院患者的運行病歷，確保病歷質(zhì)量。此外，通過電子病歷系統(tǒng)，醫(yī)療質(zhì)量控制部門能夠?qū)εR床、醫(yī)技科室施行于患者的醫(yī)療、護理行為進行質(zhì)量監(jiān)控與質(zhì)量評估。

4．4便于醫(yī)院績效分析
       電子病歷系統(tǒng)是一個內(nèi)容豐富、資料完整、功能全面的龐大數(shù)據(jù)庫，通過醫(yī)院績效統(tǒng)計分析，能夠給醫(yī)院管理者提供客觀、科學的決策參考。一是為統(tǒng)計分析提供醫(yī)療質(zhì)量指標，對醫(yī)院的整體工作效率進行全面考核評估；二是通過電子病歷系統(tǒng)，對整個醫(yī)療成本進行總量控制與全成本核算，從而對醫(yī)院的經(jīng)濟運行狀態(tài)進行科學評估；三是電子病歷系統(tǒng)是臨床科研的重要數(shù)據(jù)源，能夠?qū)膊∽V、手術(shù)譜等進行統(tǒng)計學分析。

5電子病歷的缺陷
5．1復(fù)制、粘貼導致質(zhì)量不穩(wěn)定
       同病種病歷實施電子病歷后，通過微機的復(fù)制、粘貼功能，減輕了手工書寫中同一種內(nèi)容重復(fù)書寫的重復(fù)勞動，大大提高了工作效率。復(fù)制粘貼他人病歷不修改或部分修改，導致住院病歷缺乏客觀真實性、內(nèi)涵質(zhì)量較低是電子病歷使用過程中的最大弊病。

5．2如何確保信息安全
        電子病歷存儲于服務(wù)器硬盤上，容易受到服務(wù)器硬件、數(shù)據(jù)庫、病毒以及電力供應(yīng)等不利因素的影響，故信息處理過程中，如何保證電子病歷的安全就顯得至關(guān)重要，應(yīng)采取必要措施確保電子病歷信息保密、完整、不丟失。

5．3法律效力不明確
        按照我國法律規(guī)定，所有重要的商務(wù)合同、票據(jù)等文件，只有書面的形式才具有法律效力，而對于無紙化的電子病歷、電子商務(wù)等，不可避免地遇到證據(jù)學上的法律障礙。電子病歷的簽名是不可能采用傳統(tǒng)的手寫進行簽名的，替而代之的是電子數(shù)據(jù)簽名的方式。使用這種電子簽名法是否具有法律效力，以及電子病歷如何體現(xiàn)患者的知情權(quán)，是否侵犯當事人的隱私權(quán)等問題也是值得關(guān)注的問題。

5．4標準化問題
        電子病歷的出發(fā)點是”我做的信息就是讓大家共享”。實現(xiàn)電子病歷信息的共同理解和重復(fù)使用，是電子病歷標準化的核心目的和要求。其必須具有信息資源共享的平臺，這就要求衛(wèi)生行政部門對電子病歷的書寫格式、內(nèi)容、存儲方式、圖像格式、模板、接口、傳送方式等進行規(guī)范，避免重復(fù)開發(fā)，浪費人力物力。

6應(yīng)用電子病歷的意義
    醫(yī)院信息系統(tǒng)必須以患者為中心，并能處理臨床醫(yī)療和醫(yī)院事務(wù)性工作?；颊叩暮诵男畔⒕褪遣v，各種醫(yī)療信息都是圍繞患者、以病歷為載體進行的。離開電子病歷，醫(yī)院的信息系統(tǒng)將是不完整也不可能是高效率的。電子病歷是醫(yī)院信息化建設(shè)的重要組成部分，是建設(shè)以病人信息為中心的數(shù)字化醫(yī)院的核心內(nèi)容。它是基于一個特定系統(tǒng)的電子化病人記錄，其發(fā)展的真正意義是提高病歷質(zhì)量從而提高醫(yī)療質(zhì)量；提供海量的數(shù)據(jù)為科研服務(wù)，促進醫(yī)學事業(yè)的發(fā)展；建立患者的醫(yī)學檔案，使人人擁有一份自己的健康檔案。綜上所述，電子病歷是醫(yī)院臨床信息系統(tǒng)的核心。