基于電子病歷系統(tǒng)的“危急值”報(bào)告制度

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      臨床輔助檢查的職能就是準(zhǔn)確、及時(shí)地為臨床醫(yī)生提供具有診治意義的檢查信息和數(shù)據(jù)，因此，異常檢查結(jié)果的處理及“危急值” 的建立就顯得尤為重要。“危急值” 即“critical value”，也被稱為“ panic valuae”¨J， 即當(dāng)這種檢查結(jié)果出現(xiàn)時(shí)說明患者正處于危及生命的危險(xiǎn)狀態(tài)。此時(shí)如果臨床醫(yī)生能及時(shí)得到檢查信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，或可挽救患者生命，否則可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，失去最佳搶救機(jī)會(huì)，所以“panic valuae” 是表示危及生命的檢查結(jié)果。這種“危急值”制度的建立是《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》舉例中的重要部分，也是醫(yī)院管理評價(jià)的重要指標(biāo)。
1 臨床“危急值” 報(bào)告制度的重要性
1．1 在醫(yī)療質(zhì)量管理中發(fā)揮重要作用“危急值” 這一概念是近年來首先由檢驗(yàn)科引入到醫(yī)療質(zhì)量管理中 卜 ，經(jīng)過幾年來的持續(xù)實(shí)踐，“危急值”管理在臨床診療過程中正發(fā)揮著越來越重要的作用，不僅提升了醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)工作的影響力和地位，也有效地促進(jìn)了醫(yī)院綜合診療水平的提高。

1．2 醫(yī)院評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的要求

      國家衛(wèi)生部制定的2010年《綜合醫(yī)院評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》中，醫(yī)院評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)第2部分：病人安全目標(biāo)中第1l條，規(guī)定醫(yī)院要建立臨床“危急值”報(bào)告制度。包括：(1)建立臨床“危急值” 報(bào)告制度。(2)“危急值” 應(yīng)有可靠的報(bào)告途徑，且檢驗(yàn)人員能為臨床提供咨詢服務(wù)。(3) “危急值” 報(bào)告重點(diǎn)對象是急診科、手術(shù)室、各類重癥監(jiān)護(hù)病房等
部門的急危重癥病人。(4)“危急值” 項(xiàng)目可根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況認(rèn)定，至少包括血鈣、血鉀、血糖、血?dú)?、白?xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、血紅蛋白含量、凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間、肌酐、尿素氮、心肌酶譜以及其它危及生命的檢驗(yàn)指標(biāo)等。
1．3 患者安全目標(biāo)的要求
        中國醫(yī)院協(xié)會(huì)相繼推出的<2009年患者安全目標(biāo)》、<<2010年患者安全目標(biāo)》，其目標(biāo)4就是“建立臨床實(shí)驗(yàn)室危急值報(bào)告制度”，并明確指出危急值項(xiàng)目可根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況決定 。
2 我國當(dāng)前臨床“危急值” 報(bào)告模式
2．1 人工模式
    醫(yī)技科室建立“危急值” 登記本，主要由辦公專職護(hù)士保存，存放于固定的位置。采用電話通知臨床科室隨時(shí)報(bào)告化驗(yàn)單“危急值” 的方式，接到電話通知的護(hù)士或醫(yī)生按照要求填寫“危急值” 報(bào)告登記本，值班醫(yī)生或主管醫(yī)生針對化驗(yàn)結(jié)果，迅速做出相應(yīng)的治療措施，責(zé)任護(hù)士配合醫(yī)生的治療選擇實(shí)施具體的護(hù)理工作 。這是最基本的模式，也是衛(wèi)生部要求必須做到的模式，但在運(yùn)行過程中仍難以避免漏報(bào)和遲報(bào)現(xiàn)象，存在人為的不確定因素。
2．2 短信平臺模式
     通過短信平臺即時(shí)發(fā)送“危急值”數(shù)據(jù)信息給主管醫(yī)生，以便及時(shí)處理病情，保障病人安全。儀器將數(shù)據(jù)傳送到計(jì)算機(jī)，技師審核結(jié)果，系統(tǒng)自動(dòng)判斷是否發(fā)送危急短信。如果需要發(fā)送至手機(jī)，則通過連接計(jì)算機(jī)的移動(dòng)電話用短信形式直接發(fā)送相關(guān)查詢提示信息到主管醫(yī)生的手機(jī)上，短信息一經(jīng)主管醫(yī)師查看即返回短消息回執(zhí) 。但不能保證醫(yī)師一定能及時(shí)收到短信，如果醫(yī)生關(guān)機(jī)或者手機(jī)不在信號覆蓋區(qū)域有可能出現(xiàn)信息盲區(qū)。
3 對“危急值” 報(bào)告制度的探索
3．1 基于電子病歷系統(tǒng)的“危急值” 報(bào)告制度
       濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院于2009年6月開始實(shí)行“危急值”登記報(bào)告制度，但在實(shí)施過程中發(fā)現(xiàn)仍有漏報(bào)漏登現(xiàn)象發(fā)生。為科學(xué)合理地解決這一問題，與上海力融公司合作開發(fā)基于電子病歷系統(tǒng)的I臨床輔助檢查“危急值” 自動(dòng)報(bào)警體系。醫(yī)院建立輔助檢查“危急值” 自動(dòng)報(bào)警閾值范圍，檢驗(yàn)數(shù)據(jù)通過檢驗(yàn)信息系統(tǒng)(LIS)與電子病歷系統(tǒng)對接完
成，結(jié)果通過影像存檔與通信系統(tǒng)(PACS)與電子病歷系統(tǒng)對接完成。一旦出現(xiàn)“危急值”，會(huì)在醫(yī)師及護(hù)士工作站自動(dòng)出現(xiàn)帶有“骷髏” 的警示提醒。除非醫(yī)護(hù)人員按確定選項(xiàng)表示已經(jīng)處理，否則該提示不會(huì)消失。每個(gè)病區(qū)有數(shù)十臺電腦，只要有1臺電腦處于工作狀態(tài)就會(huì)接到該警示標(biāo)志。這樣能充分保證“危急值” 的及時(shí)處理。通過幾個(gè)月的
摸索試驗(yàn)，現(xiàn)已全面建成臨床“危急值” 自動(dòng)報(bào)警系統(tǒng)，先后發(fā)出預(yù)警提醒200余條，極大地提高了搶救成功率，減少因信息延誤所造成的救治不力現(xiàn)象。
3．2 “危急值” 標(biāo)準(zhǔn)
      根據(jù)實(shí)驗(yàn)室驗(yàn)證及相關(guān)科室專家經(jīng)兩輪討論修訂制定“危急值” 標(biāo)準(zhǔn)，涵蓋檢驗(yàn)科“危急值” 以及心電圖、B超、放射等科室的危急預(yù)警范圍，其中對心電圖、B超、放射科的危急預(yù)警范圍的探索在國內(nèi)領(lǐng)先 。
3．2．1 L I S系統(tǒng)的檢驗(yàn)“危急值” 應(yīng)用被認(rèn)可的實(shí)驗(yàn)室的試驗(yàn)精密度來驗(yàn)證“危急值” 試驗(yàn)結(jié)果，同時(shí)需要區(qū)別新生兒的項(xiàng)目，設(shè)立新生兒單獨(dú)的檢驗(yàn)“危急值”。(1)全血細(xì)胞分析：白細(xì)胞計(jì)數(shù)<2．5 X 10 兒或>30 X 10 ／I ；血紅蛋白含量<50 g,／L或>20C’g／L；細(xì)胞壓積<0．15或>0．60；血小板計(jì)數(shù)<50 X 10 ／L或>1000×10。／L。新生兒：白細(xì)胞計(jì)數(shù)<2．5×10 ／L或>35 X10 ／L；血紅蛋白含量<95g／L或>220g／L；細(xì)胞壓積<0．33或>0．70：血小板計(jì)數(shù)<80 X 10 ／L。(2)生化檢驗(yàn)(單位mmol／L)：鉀<2．5或>6．5；鈉<120或>160；氯<80或>115；離子鈣<0．76或>1．68；磷<0．3或>1．5；鎂<0．5或>3。新生兒(單位mmol／L)：鉀<3．2或>6．0；鈉<125或>150；氯<90或>115；離子鈣<0．7；鎂<0．5或>3．0。(3)肝腎功能組合：ATJT(丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶) >500U／L；AST (谷草轉(zhuǎn)氨酶) >500U／L；AMY (淀粉酶)>200U／L：Urea(血尿素) >15．0 mmol／L；BUN (尿素氮) >36mmol／L。新生兒：AlJrr(丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶) >300U／L；AST (谷草轉(zhuǎn)氨酶) >600U／L；BUN (尿素氮)>20．Omol／L m；總膽紅素>4271xmol／L。(4)凝血試驗(yàn)：凝血活酶時(shí)間>20秒；INR>4．0，抗凝治療者INR>6．0；活化部分凝血活酶時(shí)問>70秒；纖維蛋白原定量<1g／L。(5)葡萄糖(單位mmol／L)：<2．5或>15．0。(6)無菌體液中有細(xì)菌檢出時(shí)，尿中尿糖和酮體同時(shí)陽性。(7)動(dòng)脈血?dú)猓簆H<7．25或>7．55；pCO2<2．66Kpa或>7．98Kpa；pO2<5．32Kpa。(8)心臟標(biāo)志物：eTnI、CK—MB出現(xiàn)異常結(jié)果；NT—ProBNP>lO00pg／ml；心鈉素>lOOOpg／ml。
3．2．2 心電圖結(jié)果危急預(yù)警范圍 (1)心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖檢查出現(xiàn)急性心肌梗死；室性心動(dòng)過速；心室撲動(dòng)；心室顫動(dòng)；快速性房顫伴預(yù)激；嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯；心室停博；嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂表現(xiàn)。(2)運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)出現(xiàn)心絞痛；急性心肌梗死；暈厥；血壓明顯下降；室性心動(dòng)過速；心室撲動(dòng)；心室顫動(dòng)；快速性房顫伴預(yù)激；嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯；心室停博。(3)其他與心電圖相關(guān)的如食道電生理檢查誘發(fā)陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速、心房撲動(dòng)或顫動(dòng)不能終止；阿托品試驗(yàn)出現(xiàn)明顯頭暈、心悸、胸悶、心律紊亂。
3．2．3 B超結(jié)果危急預(yù)警范圍 積極探索B超檢查結(jié)果的“危急值”報(bào)告制度，將B超9項(xiàng)檢查結(jié)果列為報(bào)告范圍作為實(shí)驗(yàn)，并進(jìn)一步增加范圍與細(xì)化檢查項(xiàng)目。本院的9項(xiàng)“危急值” 檢查結(jié)果包括：(1)心包填塞、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤。(2)急性二尖瓣腱索斷裂。(3)急性心肌梗死。(4)心臟人工瓣膜急性機(jī)械故障或嚴(yán)重瓣周漏，嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓。(5)胸腔出血或急性腹腔出血(外傷、腫瘤破裂、宮外孕及黃體破裂)。(6)睪丸扭轉(zhuǎn)。(7) 【ffL管栓塞(AV栓塞)。(8)胎兒心跳停止。(9)胎盤早剝。
3．2．4 放射結(jié)果危急預(yù)警范圍 對放射科危急預(yù)警范圍也進(jìn)行了初步探索，初步確定以下3種： (1)氣胸肺
組織壓縮60％ 以上。(2)腦疝形成。(3)肺栓塞。

4 建立臨床“危急值” 報(bào)告制度的意義

      臨床“危急值” 報(bào)告制度的建立與實(shí)施對提高臨床急危重癥患者的搶救成功率至關(guān)重要，美國早在20世紀(jì)70年代初，就把是否具有完整的危急試驗(yàn)項(xiàng)目制度作為認(rèn)可實(shí)驗(yàn)室的重要條件之一。我國近年來也高度重視臨床“危急值” 的及時(shí)報(bào)告，并作為醫(yī)院等級評審的重要指標(biāo)。本院開發(fā)建成的基于電子病歷系統(tǒng)的臨床“危急值” 自動(dòng)報(bào)告系統(tǒng)，順應(yīng)這一世界醫(yī)學(xué)發(fā)展趨勢，適應(yīng)新形勢下醫(yī)院信息化建設(shè)的要求，極大地增強(qiáng)醫(yī)技工作者的責(zé)任心和主動(dòng)服務(wù)意識，促進(jìn)醫(yī)技科室與臨床科室的信息交流與溝通，提高了醫(yī)技工作者理論水平和臨床實(shí)驗(yàn)室的學(xué)科地位，提升醫(yī)技工作者的診斷水平及主動(dòng)參與臨床診治的意識，對提高醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和管理水平、實(shí)現(xiàn)醫(yī)院精細(xì)化管理起到很好的促進(jìn)與保障作用。
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