醫(yī)院臨床信息集成平臺(tái)的建立與應(yīng)用

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    隨著醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)的全面推廣和應(yīng)用，醫(yī)院的業(yè)務(wù)需求從滿足醫(yī)院的管理需要轉(zhuǎn)變?yōu)闈M足醫(yī)院臨床需求，迫切需要建立“以病人為中心”的臨床信息系統(tǒng)(CIS)。由于醫(yī)院各臨床信息系統(tǒng)相互獨(dú)立，以致形成信息孤島，導(dǎo)致數(shù)據(jù)不能共享，既無(wú)法體現(xiàn)信息系統(tǒng)的強(qiáng)大功能與優(yōu)勢(shì)，又造成了數(shù)據(jù)冗余、效率低下、成本浪費(fèi)等問(wèn)題，制約了醫(yī)院信息化建設(shè)與發(fā)展。為了讓醫(yī)院各信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)更好地服務(wù)于臨床診療，采用AIE (Application Integration Engine)技術(shù)，把醫(yī)院已有系統(tǒng)整合到統(tǒng)一平臺(tái)。廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院致力研究與建立以電子病歷為核心的臨床信息集成平臺(tái)，把原來(lái)僅局限在科室使用的數(shù)據(jù)擴(kuò)展到全院范圍共享，通過(guò)“一體化”門戶，使用戶可以方便獲取所需數(shù)據(jù)，不但避免切換到不同系統(tǒng)獲取數(shù)據(jù)的煩惱，杜絕數(shù)據(jù)重復(fù)錄入，而且保護(hù)了醫(yī)院原有投資，保留了原系統(tǒng)寶貴的數(shù)據(jù)資源，原有系統(tǒng)的用戶也無(wú)需改變已習(xí)慣的操作模式，從而提高了醫(yī)務(wù)人員的工作效率和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。
1 臨床信息系統(tǒng)的基本概念
     臨床信息系統(tǒng)是利用信息技術(shù)對(duì)病人信息的采集、存儲(chǔ)、處理、查詢等臨床應(yīng)用，為提高臨床醫(yī)療工作質(zhì)量和效率服務(wù)的信息系統(tǒng)[1]，其可分為現(xiàn)場(chǎng)臨床信息系統(tǒng)和非現(xiàn)場(chǎng)臨床信息系統(tǒng)?，F(xiàn)場(chǎng)臨床信息系統(tǒng)主要指信息的產(chǎn)生及應(yīng)用都在臨床現(xiàn)場(chǎng)的系統(tǒng)，如手術(shù)麻醉臨床信息系統(tǒng)、重癥監(jiān)護(hù)信息系統(tǒng)等；非現(xiàn)場(chǎng)臨床信息系統(tǒng)指醫(yī)院相關(guān)檢驗(yàn)檢查的信息系統(tǒng)，如實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)(LIS)、醫(yī)學(xué)影像歸檔與傳輸系統(tǒng)(PACS)、放射信息系統(tǒng)(RIS)和心電圖信息系統(tǒng)等。
2 臨床信息集成平臺(tái)的目標(biāo)
    集成平臺(tái)要實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)是將醫(yī)院各個(gè)科室的臨床信息系統(tǒng)，利用先進(jìn)的計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)、網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫(kù)、AIE等技術(shù)，以電子病歷為核心整合成“一體化”門戶平臺(tái)，使各種臨床醫(yī)療活動(dòng)產(chǎn)生的文檔數(shù)據(jù)、影像數(shù)據(jù)實(shí)現(xiàn)匯集、存儲(chǔ)、數(shù)字化處理與充分共享，用計(jì)算機(jī)手段管理住院病人治療的全過(guò)程，徹底改變臨床病歷、各類報(bào)告單使用紙張的現(xiàn)狀，為醫(yī)護(hù)人員的臨床診療提供準(zhǔn)確的臨床信息，使病人診療更及時(shí)、更準(zhǔn)確，提高醫(yī)務(wù)人員的工作效率和服務(wù)質(zhì)量，減少醫(yī)療差錯(cuò)，從而實(shí)現(xiàn)“以病人為中心”的服務(wù)思想。為了保證病人各類臨床數(shù)據(jù)存儲(chǔ)的安全、合法，保障病人隱私，集成平臺(tái)借助電子病歷系統(tǒng)本身具備的分級(jí)權(quán)限和科室權(quán)限功能來(lái)保護(hù)數(shù)據(jù)的非法訪問(wèn)，而有權(quán)限的醫(yī)護(hù)人員如果屬于不同科室也不允許越權(quán)查閱不屬于自己科室的病人的臨床資料，若有需求，必須向上級(jí)部門申請(qǐng)權(quán)限，出院病人則向病案信息管理科申請(qǐng)借閱，得到批準(zhǔn)后才可以在限期內(nèi)查閱，期限一到資料自動(dòng)歸檔，權(quán)限隨即失效。
3 集成平臺(tái)的體系結(jié)構(gòu)和功能組成
3。1 集成平臺(tái)的體系結(jié)構(gòu)
       為了避免醫(yī)院重復(fù)投資造成資源浪費(fèi)，將醫(yī)院各個(gè)異構(gòu)的、物理或者邏輯上分離的信息系統(tǒng)，通過(guò)強(qiáng)大的計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)連接起來(lái)，建立以電子病歷為核心的臨床信息集成平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)匯聚，多角度為臨床醫(yī)護(hù)人員提供快捷、準(zhǔn)確的臨床診療信息，平臺(tái)的體系結(jié)構(gòu)具體如圖1所示在集成平臺(tái)的體系結(jié)構(gòu)中，子系統(tǒng)之間交換的信息主要有三類：病人基本信息，描述病人的屬性、狀態(tài)；申請(qǐng)信息，住院醫(yī)生工作站向各個(gè)子系統(tǒng)提交的申請(qǐng)；結(jié)果信息，是對(duì)病人病情的客觀檢查結(jié)果或是主觀判斷結(jié)論，由各子系統(tǒng)產(chǎn)生[2]。每個(gè)科室的子系統(tǒng)的數(shù)據(jù)在物理或邏輯上獨(dú)立存放，子系統(tǒng)內(nèi)部的過(guò)程信息不公開(kāi)和共享，只回傳結(jié)果信息給臨床病區(qū)，信息內(nèi)容只能由產(chǎn)生者修改和維護(hù)，其他子系統(tǒng)只能瀏覽。
      臨床電子病歷是病區(qū)醫(yī)護(hù)人員日常使用最頻繁的信息系統(tǒng)，是醫(yī)生制定、書(shū)寫(xiě)治療方案，護(hù)士書(shū)寫(xiě)護(hù)理計(jì)劃和記錄的“門戶”，處于信息集成平臺(tái)的核心位置。HIS系統(tǒng)是以醫(yī)院管理為中心的系統(tǒng)，在體系結(jié)構(gòu)中作為信息中轉(zhuǎn)站。臨床醫(yī)生從電子病歷的醫(yī)生工作站向HIS系統(tǒng)提交病人的各類申請(qǐng)，輔助科室的子系統(tǒng)通過(guò)病人的ID從HIS系統(tǒng)中獲取病人的相關(guān)信息(如申請(qǐng)?zhí)?、申?qǐng)項(xiàng)目等)，當(dāng)科室人員為病人做完檢驗(yàn)、檢查時(shí)，通過(guò)協(xié)定的接口回傳病人的圖文信息報(bào)告，這樣只要病人的檢驗(yàn)、檢查結(jié)果一處理完畢，醫(yī)生就可以馬上通過(guò)電子病歷的菜單查看結(jié)果報(bào)告，及時(shí)、準(zhǔn)確地給病人作出診斷，而不必派專人去等待和取回紙質(zhì)報(bào)告。由于數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)存在較大差異，電子病歷和HIS系統(tǒng)之間加入數(shù)據(jù)同步器，完成病人住院檔案信息的交換。
3．2 集成平臺(tái)的功能組成
3．2．1 住院電子病歷系統(tǒng)
       采用三層結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)，即在傳統(tǒng)的c／s架構(gòu)上加入了中間件層，后臺(tái)采用Oracle lOg數(shù)據(jù)庫(kù)。電子病歷集成了住院醫(yī)生工作站和護(hù)士工作站，系統(tǒng)自動(dòng)識(shí)別醫(yī)生和護(hù)士的登陸角色來(lái)開(kāi)放相應(yīng)的功能。住院醫(yī)生工作站的主要功能是處理長(zhǎng)期和臨時(shí)醫(yī)囑，按時(shí)限完成各類病歷資料和手術(shù)資料的書(shū)寫(xiě)，開(kāi)各類申請(qǐng)單，查詢各個(gè)子系統(tǒng)回傳的檢驗(yàn)檢查報(bào)告。住院護(hù)士工作站為護(hù)士提供書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄、體溫單、三測(cè)表等各種護(hù)理文檔，輔助執(zhí)行醫(yī)囑。
3．2．2 HIS系統(tǒng)
       向電子病歷同步病人入院登記時(shí)建立的住院檔案資料；為病區(qū)醫(yī)生提交的各類申請(qǐng)單提供系統(tǒng)中間表。

3．2．3 RIS系統(tǒng)與PACS系統(tǒng)
      RIS系統(tǒng)通過(guò)病人ID從HIS系統(tǒng)中間表獲取病人基本信息和檢查申請(qǐng)單，并在RIS系統(tǒng)建立病人的影像檔案；PACS系統(tǒng)完成CT、MRI、常規(guī)x光診斷以及高分辨灰階顯示。RIS系統(tǒng)向電子病歷發(fā)回文檔報(bào)告，PACS系統(tǒng)傳輸診斷圖象。規(guī)范的診斷報(bào)告使臨床醫(yī)生閱讀方便。
3．2．4 手術(shù)麻醉臨床信息系統(tǒng)
    整合手術(shù)室與麻醉科的管理流程，全程自動(dòng)記錄手術(shù)及麻醉過(guò)程，自動(dòng)繪制麻醉記錄單，全面采集麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)設(shè)備的信息，實(shí)現(xiàn)與電子病歷的信息共享，在手術(shù)室里可以隨時(shí)調(diào)閱手術(shù)病人的檢驗(yàn)檢查報(bào)告、影像數(shù)據(jù)、既往病史等資料，為手術(shù)提供決策支持。
3．2．5 重癥監(jiān)護(hù)信息系統(tǒng)
   實(shí)現(xiàn)與電子病歷直接關(guān)聯(lián)，實(shí)時(shí)采集危重監(jiān)護(hù)和生命支持設(shè)備的I臨床數(shù)據(jù)，對(duì)患者病況全程跟蹤，并分析采集的數(shù)據(jù)，客觀評(píng)估病人的危重狀態(tài)，輔助臨床醫(yī)護(hù)人員隨時(shí)掌握病人用藥時(shí)機(jī)與觀察藥物效果。
3．2．6 科室級(jí)別的圖文信息系統(tǒng)
    包括超聲檢查信息系統(tǒng)、內(nèi)窺鏡檢查信息系統(tǒng)、ECT檢查信息系統(tǒng)、心電圖信息系統(tǒng)和病理圖文信息系統(tǒng)，這些是醫(yī)院的原有投資，積累了很多寶貴的臨床數(shù)據(jù)，這些系統(tǒng)都是通過(guò)病人ID獲取病人信息和醫(yī)生在電子病歷提交的各類檢查申請(qǐng)單，而檢查報(bào)告都是通過(guò)統(tǒng)一接口回傳電子病歷，供病區(qū)醫(yī)生查閱。
3．2．7 LIS系統(tǒng)
   醫(yī)生在電子病歷提交檢驗(yàn)申請(qǐng)，護(hù)士選擇病人及申請(qǐng)項(xiàng)目，使用射頻掃描槍掃描對(duì)應(yīng)該項(xiàng)目的條形碼試管，完成試管與項(xiàng)目的匹配，然后采樣標(biāo)本送檢驗(yàn)科或者核醫(yī)學(xué)科。醫(yī)技人員通過(guò)病人ID接收檢驗(yàn)申請(qǐng)和樣品進(jìn)行臨床檢驗(yàn)。如果樣品試管沒(méi)有經(jīng)過(guò)條形碼掃描完成匹配，檢驗(yàn)科或者核醫(yī)學(xué)科是接收不到檢驗(yàn)申請(qǐng)的。檢驗(yàn)報(bào)告經(jīng)技師審核確認(rèn)后直接回傳電子病歷，醫(yī)生在電子病歷中通過(guò)菜單可以查閱按時(shí)間順序排列的檢驗(yàn)結(jié)果。
3．2．8 臨床合理用藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)

    以當(dāng)代藥物和疾病的系統(tǒng)知識(shí)和理論為基礎(chǔ)，安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)?shù)厥褂盟幬铮杞?jīng)過(guò)信息收集、處理、傳遞、利用和反饋的環(huán)節(jié)，是醫(yī)院范圍內(nèi)患者、醫(yī)護(hù)人員和藥師之間的信息運(yùn)動(dòng)過(guò)程，其主要功能：①醫(yī)囑監(jiān)測(cè)，對(duì)病人的藥物醫(yī)囑中可能存在的藥物相互作用、藥物過(guò)敏、藥物劑量、藥物配伍禁忌和患者特殊病生理狀態(tài)等潛在不合理用藥問(wèn)題進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)結(jié)果以不同顏色級(jí)別提出警告，幫助醫(yī)生更好地做到合理用藥；②藥物信息查詢及研究，方便獲取臨床用藥指南、藥品說(shuō)明書(shū)、用藥研究、單藥警告、審查等，幫助臨床醫(yī)生掌握用藥的詳細(xì)信息，尤其是藥物的不良反應(yīng)和適應(yīng)證、禁忌證等信息；③建立藥歷，方便用藥分析pJ。
3．2．9 感染管理信息系統(tǒng)
     在電子病歷界面集成了感染報(bào)告系統(tǒng)客戶端，只要醫(yī)生在臨床診療過(guò)程中，一發(fā)現(xiàn)有傳染病、院感、慢性病、性病和腫瘤等，就可以馬上填寫(xiě)相應(yīng)的報(bào)告卡，將報(bào)告內(nèi)容反饋到醫(yī)院相關(guān)職能科室，由這些科室對(duì)報(bào)告內(nèi)容審核后通過(guò)中國(guó)疾病控制中心的網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)直接上報(bào)，有效縮短了報(bào)告卡從醫(yī)生端到醫(yī)院管理部門的時(shí)間，提高了醫(yī)院對(duì)感染控制的質(zhì)量與效率『4j。報(bào)告內(nèi)容經(jīng)審核確認(rèn)后，也會(huì)把相關(guān)信息即時(shí)反饋給對(duì)應(yīng)病區(qū)，醫(yī)生可直接在電子病歷查看反饋結(jié)果，以便對(duì)患者做進(jìn)一步的治療。
4 應(yīng)用狀況與成效
      在醫(yī)院的信息化建設(shè)過(guò)程中，廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院投入了大量的人力和財(cái)力，已完成建立～系列科室級(jí)別的圖文信息系統(tǒng)、感染管理信息系統(tǒng)、臨床合理用藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)、LIS系統(tǒng)和電子病歷，全院級(jí)別的PACS系統(tǒng)、手術(shù)麻醉臨床信息系統(tǒng)和重癥監(jiān)護(hù)信息系統(tǒng)也已處于前期建設(shè)中。這些系統(tǒng)通過(guò)計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)連接起來(lái)，形成了初具規(guī)模的、以電子病歷為核心的臨床信息集成平臺(tái)，使病人信息充分共享，極大地方便了臨床工作的開(kāi)展，提高了工作效率和醫(yī)療質(zhì)量，充分體現(xiàn)了“以病人為中心”的服務(wù)理念。臨床信息集成平臺(tái)的建立，其價(jià)值主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：
4．1 提供了超越紙質(zhì)病歷的功能，實(shí)現(xiàn)了診療過(guò)程無(wú)紙化管理
       將不同軟件開(kāi)發(fā)商相對(duì)獨(dú)立的系統(tǒng)整合成“以病人為中心”的“一體化”平臺(tái)，從內(nèi)容上實(shí)現(xiàn)了病人各類信息的匯集，從時(shí)間上將病人的歷次住院信息集成到一起，使醫(yī)生通過(guò)多角度掌握病人病情，有利于醫(yī)生對(duì)病人的診斷與治療，并且建立了長(zhǎng)期的病人信息存儲(chǔ)體系，可隨時(shí)查閱病人在醫(yī)院的所有歷史信息}5]。
4．2 提高了工作效率和質(zhì)量，優(yōu)化了醫(yī)院工作流程，減少了醫(yī)療差錯(cuò)的發(fā)生醫(yī)護(hù)人員使用電子病歷書(shū)寫(xiě)，不但內(nèi)容規(guī)范整齊，病歷質(zhì)量高，而且有更多的時(shí)間專注于病人的治療；各類申請(qǐng)單網(wǎng)絡(luò)化傳輸，避免了書(shū)寫(xiě)、傳遞過(guò)程中發(fā)生差錯(cuò)，一旦報(bào)告結(jié)果審核發(fā)布，醫(yī)生即時(shí)查閱，節(jié)約了人力資源，提高了工作效率；臨床醫(yī)囑實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，幫助醫(yī)
生更好地合理用藥，減少醫(yī)療差錯(cuò)；感控報(bào)卡與電子病歷有效結(jié)合，方便了臨床醫(yī)生的“在線”處理，提高了
報(bào)卡質(zhì)量與效率。
4．3 改進(jìn)了病歷管理模式，節(jié)約了病歷存放空間和人力成本
      病人各類信息匯集，實(shí)現(xiàn)全套病歷數(shù)字化安全存儲(chǔ)，病案信息管理科不需要像以前那樣派專職人員收集、整理、裝訂紙張病歷和各類紙質(zhì)報(bào)告單，也不需要專門騰空一塊空問(wèn)來(lái)存放病人的檔案，只需憑借病人ID就可以調(diào)閱或者打印病人的全套病歷，既快捷又方便。
4．4 實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院“無(wú)紙化”、“無(wú)膠片化”管理，增強(qiáng)了醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)力

      《中華人民共和國(guó)電子簽名法》的頒布及實(shí)施，使電子病歷成為合法無(wú)紙化病歷要具有現(xiàn)實(shí)性，我院的電子病歷等多個(gè)臨床信息系統(tǒng)都加入了由權(quán)威第三方提供的電子簽名，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的“無(wú)紙化”管理：PACS系統(tǒng)的建立，使醫(yī)生只需在醫(yī)生工作站就可以查閱經(jīng)過(guò)放射科審批的放射報(bào)告和高清晰度的放射影像，而不再需要打印膠片；醫(yī)院管理質(zhì)量和效率的提高，必將為病人提供更好的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率，從而提升了醫(yī)院的形象。臨床信息集成平臺(tái)不但實(shí)現(xiàn)病人各類信息的匯集、充分共享，形成“一體化”門戶，而且具備實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)用藥合理性和“在線”上報(bào)傳染病、院感報(bào)告卡功能，這樣方便了臨床診療活動(dòng)的開(kāi)展，提高了醫(yī)護(hù)人員的工作效率和服務(wù)質(zhì)量，充分體現(xiàn)“以病人為中心”的服務(wù)思想。然而，信息化建設(shè)只有起點(diǎn)，沒(méi)有終點(diǎn)，在臨床的很多領(lǐng)域還需要靠信息技術(shù)來(lái)優(yōu)化流程，優(yōu)化管理，開(kāi)發(fā)和建立其他臨床信息子系統(tǒng)，并和已有系統(tǒng)關(guān)聯(lián)，是今后長(zhǎng)期的任務(wù)。
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                                                                                                                                                     (本文編輯：閏云麗)