醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)的設(shè)計(jì)

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1 前言
        醫(yī)院的信息化建設(shè)已逐步從以財(cái)經(jīng)管理為核心的醫(yī)院信息管理系統(tǒng)向以患者為核心的臨床信息系統(tǒng)發(fā)展，電子病歷是臨床信息系統(tǒng)的核心內(nèi)容。為了客觀評(píng)價(jià)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)水平，美國醫(yī)療信息與管理系統(tǒng)協(xié)會(huì)(HIMSS)提出一套評(píng)價(jià)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施電子病歷水平的模型——EMR Adoption Model，規(guī)定電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)步驟 。我國在電子病歷系統(tǒng)建設(shè)方面沒有嚴(yán)格的評(píng)價(jià)體系模型，按照其發(fā)展過程和規(guī)律大致可歸納為三個(gè)階段：第一階段主要形式為在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部實(shí)現(xiàn)各種臨床信息系統(tǒng)；第二階段主要形式為在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部實(shí)現(xiàn)以患者為中心的信息集成；第三階
段主要形式為在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部信息化的基礎(chǔ)上，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的患者信息共享，構(gòu)建區(qū)域化的電子病歷系統(tǒng)。

     我國大部分大型醫(yī)院都已完成第一階段的建設(shè)，正在向第二階段過渡。由于缺少體系化的模型作指導(dǎo)，我國電子病歷系統(tǒng)發(fā)展的各階段之間沒有明確的界限和規(guī)范，導(dǎo)致第一階段的基礎(chǔ)并不牢固。醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)應(yīng)當(dāng)參考借鑒國際上科學(xué)的技術(shù)體系和方法論，在已有信息系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，采用一整套標(biāo)準(zhǔn)的開發(fā)方法，按照統(tǒng)一規(guī)劃，分步實(shí)施，成熟先行，以點(diǎn)帶面的原則穩(wěn)步實(shí)施。

2體系結(jié)構(gòu)
      結(jié)合在綜合性醫(yī)院建設(shè)電子病歷系統(tǒng)項(xiàng)目的目標(biāo)，設(shè)計(jì)電子病歷系統(tǒng)的體系結(jié)構(gòu)如圖1所示。醫(yī)療健康信息集成規(guī)范(IHE)已成為異源異構(gòu)系統(tǒng)之問的醫(yī)療信息交互與共享的標(biāo)準(zhǔn)化的規(guī)范 ，為解決互操作性問題提供有效的方案。IHE并不是定義新的集成標(biāo)準(zhǔn)，而是首先著眼于支持現(xiàn)有的成熟的標(biāo)準(zhǔn)(例如DICOM和HL7)，在現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上定義各成模型中的角色以及基于標(biāo)準(zhǔn)的事務(wù)，為異構(gòu)信息系統(tǒng)間的工作流集成提供技術(shù)框架和規(guī)范，以及為實(shí)現(xiàn)這些框架的驗(yàn)證過程。
     電子病歷系統(tǒng)以IHE技術(shù)框架為基礎(chǔ)構(gòu)建系統(tǒng)集成模型，按照其中規(guī)定的系統(tǒng)交互方式實(shí)現(xiàn)基于HIJ7和DICOM標(biāo)準(zhǔn)的系統(tǒng)集成接口，實(shí)現(xiàn)各獨(dú)立系統(tǒng)問的工作流集成。整體架構(gòu)由四部分組成：現(xiàn)有多源異構(gòu)業(yè)務(wù)系統(tǒng)及建立其上的應(yīng)用、系統(tǒng)集成平臺(tái)及建立其上的新業(yè)務(wù)新應(yīng)用、臨床數(shù)據(jù)中心(CDR)、數(shù)據(jù)倉庫及建立其上的業(yè)務(wù)智能。

      以集成平臺(tái)為基礎(chǔ)構(gòu)建一體化的電子病歷系統(tǒng)，滿足各種信息系統(tǒng)或科室信息系統(tǒng)之間工作流集成和數(shù)據(jù)集成；以I臨床數(shù)據(jù)信息庫(CDR)和專業(yè)醫(yī)學(xué)術(shù)語服務(wù)為核心，建立一個(gè)可長久存儲(chǔ)和管理的具有標(biāo)準(zhǔn)信息表示和術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)支撐的醫(yī)療數(shù)據(jù)中心；以建立在CDR之上，可以滿足更深層次的數(shù)據(jù)挖掘和探索需求的數(shù)據(jù)倉庫系統(tǒng)；以一體化醫(yī)護(hù)工作站、臨床決策支持系統(tǒng)和各種商業(yè)智能構(gòu)成的數(shù)據(jù)展示層，構(gòu)成現(xiàn)代化醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)的體系結(jié)構(gòu)，能夠充分體現(xiàn)出電子病歷系統(tǒng)整體架構(gòu)帶來的優(yōu)勢(shì)和便捷。

3 建設(shè)流程
3．1 各醫(yī)療廠商完成HL7改造 實(shí)現(xiàn)電子病歷系統(tǒng)的前提是HIS，LIS，PACS等醫(yī)療信息系統(tǒng)廠商實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)化的接口，只有采用一致的標(biāo)準(zhǔn)才能夠互相通信實(shí)現(xiàn)整合，目前國際上被廣泛接受和使用的是HL7和DICOM標(biāo)準(zhǔn)，已有很多廠商通過建立HL7引擎等方式完成接口的標(biāo)準(zhǔn)化工作，然而，HL7本身具有的“廣泛適應(yīng)”的特性也使得不同廠商的不同系統(tǒng)對(duì)HL7有不同的解釋，這樣系統(tǒng)之間缺乏協(xié)調(diào)使得HL7接口既昂貴又復(fù)雜。IHE技術(shù)框架詳細(xì)說明了怎樣應(yīng)
用HL7，減少操作中的可變性。這個(gè)功能使廠商和用戶能更容易地完成系統(tǒng)的連接和降低成本，因此，各醫(yī)療廠商的HL7改造應(yīng)該是IHE規(guī)范下的基于HL7接口的標(biāo)準(zhǔn)化改造。

3．2 建立集成平臺(tái) 為了降低不同系統(tǒng)兩兩集成帶來的集成復(fù)雜度，提高集成系統(tǒng)可擴(kuò)展性，可以采用構(gòu)建集成平臺(tái)的辦法，把所有信息系統(tǒng)廠商的標(biāo)準(zhǔn)接口掛接在此平臺(tái)上實(shí)現(xiàn)總線式的信息交互。針對(duì)異構(gòu)系統(tǒng)的特點(diǎn)，通過動(dòng)態(tài)的配置，實(shí)現(xiàn)集成時(shí)的“即插即用”是設(shè)計(jì)集成平臺(tái)的關(guān)鍵。同時(shí)，集成平臺(tái)通過各種服務(wù)，完成支撐頂層應(yīng)用和構(gòu)建底層臨床數(shù)據(jù)中心的任務(wù)。
3．3 構(gòu)建臨床數(shù)據(jù)中心 臨床數(shù)據(jù)中心要實(shí)現(xiàn)包括針對(duì)數(shù)值和文字?jǐn)?shù)據(jù)的關(guān)系數(shù)據(jù)庫記錄、針對(duì)影像數(shù)據(jù)的DICOM影像文件、針對(duì)波形數(shù)據(jù)的MFER波形文件、針對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化文檔的ECDA文檔文件、針對(duì)非標(biāo)準(zhǔn)化文檔的word文檔文件在內(nèi)的多種類型電子病歷數(shù)據(jù)的集中檢索 ，對(duì)于已經(jīng)結(jié)構(gòu)化、標(biāo)準(zhǔn)化的臨床信息其交換文檔可以采用H~CDA的格式進(jìn)行描述，對(duì)于臨床影像數(shù)據(jù)等格式的文件可用XML文件對(duì)其內(nèi)容進(jìn)行描述，并對(duì)其源文件進(jìn)行參照引用描述來方便數(shù)據(jù)文件的檢索。
3．4 構(gòu)建智能應(yīng)用 基于臨床數(shù)據(jù)中心的頂層應(yīng)用包括更加完善的醫(yī)護(hù)工作站、決策支持系統(tǒng)、各種醫(yī)學(xué)知識(shí)庫以及構(gòu)建在數(shù)據(jù)倉庫基礎(chǔ)上的聯(lián)機(jī)分析、挖掘預(yù)測(cè)、輔助決策和業(yè)務(wù)智能系統(tǒng)等多個(gè)層面，可以提供面向疾病診療和過程管理的輔助決策機(jī)制、完全即席的主動(dòng)式智能和警報(bào)、輔助確定和下達(dá)診斷方案和合理醫(yī)囑、規(guī)范的臨床路徑規(guī)劃、識(shí)別新的病患模式和各類醫(yī)療分析報(bào)表，通過臨床數(shù)據(jù)中心和集成平臺(tái)中提供的各種服務(wù)接口可以使頂層應(yīng)用真正融入醫(yī)學(xué)和臨床實(shí)踐。
3．5 建立區(qū)域醫(yī)療在此體系結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)上，建設(shè)基于IHE XDS的擴(kuò)展，通過構(gòu)建臨床文檔注冊(cè)機(jī)制和全局患者索引服務(wù)器(PIX SERVER)，實(shí)現(xiàn)區(qū)域醫(yī)療信息共享。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部基于該信息模型建立局部的臨床數(shù)據(jù)中心，在區(qū)域范圍內(nèi)基于SOA、HL7消息等方式，實(shí)現(xiàn)不同數(shù)據(jù)中心間的電子病歷信息共享，是一個(gè)比較理想的技術(shù)方案。
4 困難和挑戰(zhàn)
       電子病歷系統(tǒng)是一個(gè)復(fù)雜大系統(tǒng)，在醫(yī)院實(shí)施電子病歷面臨著巨大的困難和挑戰(zhàn) 。
4．1 技術(shù)層面 電子病歷需要建立廣泛適應(yīng)的電子病歷描述結(jié)構(gòu)或數(shù)據(jù)模型、需要多廠商系統(tǒng)和多個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之問的系統(tǒng)進(jìn)行廣泛集成，而目前還有很多技術(shù)細(xì)節(jié)還處在探索階段，仍然缺乏一致的標(biāo)準(zhǔn)和對(duì)標(biāo)準(zhǔn)的支持；臨床數(shù)據(jù)倉庫構(gòu)建的科學(xué)性、合理性和完備性還有待探討；電子病歷包含的智能化的服務(wù)功能，還需要各類醫(yī)學(xué)知識(shí)庫的支撐和信息結(jié)構(gòu)化處理的研究；病歷內(nèi)容共享的安全訪問機(jī)制、安全控制模型和授權(quán)方法等還未形成一致的方案。
4．2 資金層面 電子病歷的實(shí)現(xiàn)建立在醫(yī)療機(jī)構(gòu)全盤信息化的基礎(chǔ)上，涉及到醫(yī)療信息化軟硬件及網(wǎng)絡(luò)建設(shè)的各個(gè)方面，尤其是對(duì)現(xiàn)有系統(tǒng)的改造面臨著實(shí)現(xiàn)成本高而邊際效益低的問題，這將需要大量的資金投入。
4．3 人員層面電子病歷在醫(yī)院的成功實(shí)施，需要醫(yī)院的信息化工作者對(duì)項(xiàng)目進(jìn)行總體規(guī)劃和進(jìn)度掌控，同時(shí)了解技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)細(xì)節(jié)；而電子病歷的應(yīng)用將改變傳統(tǒng)的工作流程，使用者需要掌握新的技術(shù)和工作方法，對(duì)新的工作流程進(jìn)行支持和配合，這對(duì)醫(yī)院的技術(shù)人員和醫(yī)務(wù)人員都提出了新的更高的要求。
4．4 制度法規(guī)層面 電子病歷的應(yīng)用還處在完善和發(fā)展階段，缺乏統(tǒng)一的、成熟的工作流程，而創(chuàng)新和已有的制度方面總是存在矛盾，沒有制度的配合又可能帶來醫(yī)療安全等方面的問題，這方面工作的滯后必然影響電子病歷的應(yīng)用㈨。
5 結(jié)論
        電子病歷是現(xiàn)代醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床工作開展所必需的業(yè)務(wù)支撐系統(tǒng)，也是醫(yī)療健康檔案的主要信息來源和重要組成部分。標(biāo)準(zhǔn)化的電子病歷建設(shè)是實(shí)現(xiàn)區(qū)域范圍以患者為主線的臨床信息共享和醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)同服務(wù)的前提基礎(chǔ)。不僅能保證健康檔案“數(shù)出有源”，還能有助于規(guī)范臨床路徑、實(shí)現(xiàn)醫(yī)療過程監(jiān)管，促進(jìn)提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和緊急醫(yī)療救治能力。電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)在現(xiàn)代醫(yī)院信息化體系中的重要性日益體現(xiàn)，已經(jīng)成為國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案之一；衛(wèi)生部新下發(fā)的電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)征求意見稿，首次制定了我國電子病歷業(yè)務(wù)架構(gòu)和數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)
的基本框架，為電子病歷系統(tǒng)的發(fā)展打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。以衛(wèi)生部的電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)作為內(nèi)容規(guī)范，借鑒HL7 CDA建立結(jié)構(gòu)定義、HL7 V3信息參考模型(RIM)建立全面的醫(yī)療信息描述模型、IHEXDS建立管理和共享方式，通過本文設(shè)計(jì)的電子病歷系統(tǒng)的體系結(jié)構(gòu)，構(gòu)建出完善的醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)，使醫(yī)院的信息化建設(shè)再上新的臺(tái)階。
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                                                                                                                (2009—12—10收稿2010—10—10修回)
                                                                                                                                               (本文編輯陳立富)