如何在電子病歷首頁建立懷疑診斷標識

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    按ICD一10編碼原則，因懷疑診斷住院，在出院時仍沒有確診，懷疑診斷要按肯定診斷編碼，而且可作為主要診斷。而經(jīng)檢查后排除的可能情況要分類到z03。對可疑疾病和情況的醫(yī)療觀察與評價。在實際操作中，醫(yī)師在首頁填寫懷疑診斷時通常有兩種情況，一是只有一個懷疑診斷；二是有一個癥狀或體征后，跟隨一個或多個懷疑診斷。疾病編碼員對前者按假定為實際情況作肯定編碼，后者先編癥狀或體征，懷疑診斷也按假定為肯定情況編碼。無論是前者或是后者，均按肯定診斷編碼。
    目前國內(nèi)的首頁病案統(tǒng)計計算機管理軟件均對懷疑診斷未設(shè)有標識因而進行查詢檢索時無法區(qū)分肯定與懷疑診斷，從而影響了統(tǒng)計數(shù)據(jù)的準確性?；蛐璨樵儥z索懷疑診斷時，先按肯定診斷檢索后，然后不得不從海量的病歷原件中查找懷疑診斷資料，費時費力?；蛐璨樵儥z索肯定診斷時，又包含有懷疑診斷的病例，造成肯定診斷資料數(shù)據(jù)不準確，如此對臨床總結(jié)或科研均造成一定的影響。
    據(jù)統(tǒng)計懷疑診斷占出院診斷的0．5％ ，如何在計算機軟件中區(qū)分肯定與懷疑診斷，實現(xiàn)計算機可直接檢索懷疑診斷，從而滿足臨床研究和醫(yī)院管理檢索需求，成為病案管理疾病編碼人員迫切需要解決的問題。
    我院于2oo7年lO月開始實施電子病歷首頁，籍此我們著手在電子病歷首頁建立懷疑診斷標識的研究。在電子病歷首頁設(shè)想對懷疑診斷在軟件程序的病案首頁錄入的出院情況L5 J增設(shè)第六欄為懷疑診斷編碼標識t4 J，在綜合查詢的疾病查詢的出院情況增設(shè)第五欄為懷疑診斷檢索標識l4J技術(shù)上，在電子病歷中創(chuàng)建懷疑診斷標識字段，同時使用多維的后關(guān)系數(shù)據(jù)庫cach6把其內(nèi)容以結(jié)構(gòu)化的XML方式存儲，將數(shù)據(jù)以樹狀結(jié)構(gòu)存儲，采用結(jié)點化查詢機制，便于以后進行數(shù)據(jù)挖掘和統(tǒng)計。即：①創(chuàng)建懷疑診斷索引標識字段，與其他數(shù)據(jù)產(chǎn)生聯(lián)系和相關(guān)性關(guān)系。② 以樹狀結(jié)構(gòu)存儲在使用結(jié)構(gòu)化的XML技術(shù)的同時使用多維的后關(guān)系數(shù)據(jù)庫Cach6把其內(nèi)容以樹狀結(jié)構(gòu)存儲。本課題采用的Cach6后關(guān)系型數(shù)據(jù)庫／多維對象數(shù)據(jù)庫屬于第三代數(shù)據(jù)庫技術(shù)，它提供了種整合數(shù)據(jù)存取方式：健壯的對象式存取方式，高性能的SQL方式和多維存取方式。③采用結(jié)點化查詢機制。Cach6的多維數(shù)據(jù)引擎提供了直覺的高效的對復(fù)雜現(xiàn)實世界數(shù)據(jù)的建模，從而實現(xiàn)電子病歷的高性能數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析和數(shù)據(jù)集成，能更高效的建立數(shù)據(jù)倉庫等。在某些特定的用途中，如海量數(shù)據(jù)的快速讀寫和查詢挖掘應(yīng)用，Cach6數(shù)據(jù)庫也可以替代關(guān)系型數(shù)據(jù)庫+內(nèi)存／主存數(shù)據(jù)庫。同時Cach6使用底層的多維結(jié)構(gòu)，可以解決關(guān)系型數(shù)據(jù)庫不能安全保存數(shù)據(jù)的欠缺和內(nèi)存數(shù)據(jù)庫不能進行快速讀寫操作的欠缺。
    具體方法：
    建立懷疑診斷標識的應(yīng)用：
    研究目標：在醫(yī)院信息管理系統(tǒng)的電子病歷中建立懷疑診斷編碼與索引標識，以區(qū)分肯定診斷和懷疑診斷，實現(xiàn)計算機對懷疑診斷的檢索功能。
    研究內(nèi)容：按ICD一10編碼原則，因懷疑診斷住院，在出院時仍沒有確診，懷疑診斷要接肯定診斷編碼，而且可作為主要診斷。實際操作中，醫(yī)師在首頁填寫懷疑診斷時通常有兩種情況，一是只有一個懷疑診斷；二是有一個癥狀或體征后，跟隨一個或多個懷疑診斷。前者可假定為實際情況編碼后者先編癥狀或體征，懷疑診斷也假定為實際情況編碼。無論是前者或是后者，均按肯定診斷編碼，如此造成在計算機檢索時無法區(qū)分肯定與懷疑診斷，從而影響了統(tǒng)計數(shù)據(jù)的準確性。本研究擬在醫(yī)院信息管理系統(tǒng)的電子病歷的基礎(chǔ)上，在首頁錄入程序中的出院情況增設(shè)第六欄為懷疑診斷；在綜合查詢系統(tǒng)中疾病查詢的出院情況增設(shè)第五欄為懷疑診斷，兩處均建立索引標識，使索引系統(tǒng)明確區(qū)分肯定與懷疑診斷，從而在檢索中準確提取或剔除懷疑診斷資料。技術(shù)上，使用后關(guān)系數(shù)據(jù)庫caeh6將數(shù)據(jù)以結(jié)構(gòu)化的XML方式存儲，將數(shù)據(jù)以樹狀結(jié)構(gòu)存儲，采用結(jié)點化查詢機制，便于以后進行數(shù)據(jù)挖掘和統(tǒng)計。
    擬解決問題：①IcD一10有關(guān)對懷疑診斷的編碼原則問題。②建立懷疑診斷編碼索引標識。③建立懷疑診斷查詢索引標識。④索引系統(tǒng)嚴格區(qū)分懷疑診斷和肯定診斷。⑤懷疑診斷的檢索誤差率為零。⑥計算機對懷疑診斷的高效檢索。
    1．研究方法
    1.1 研究對象：本院2o05年以后住院病人出院病歷(包括不足24小時出院和死亡病歷)中含懷疑診斷的病歷。
    1.2 研究方法：在病案統(tǒng)計管理軟件的病案首頁錄入的出院情況欄增設(shè)第六欄而標識懷疑情況，在綜合查詢系統(tǒng)疾病查詢欄增設(shè)第五欄為懷疑診斷索引標識，從而使計算機軟件的檢索系統(tǒng)嚴格區(qū)分肯定診斷與懷疑診斷。
    1.3 研究目的：通過建立索引標識，實現(xiàn)計算機對懷疑診斷直接而高效的檢索功能。
    2．技術(shù)路線．
    技術(shù)上，在電子病歷中加設(shè)懷疑診斷欄，本課題在使用結(jié)構(gòu)化的XML技術(shù)的同時使用多維的后關(guān)系數(shù)據(jù)庫Cach6把其內(nèi)容以樹狀結(jié)構(gòu)存儲。采用結(jié)點化查詢機制。便于以后進行數(shù)據(jù)挖掘和統(tǒng)計。
    2.1 創(chuàng)建懷疑診斷標識字段：
    2.1.1 在病案統(tǒng)計管理軟件的病案首頁錄入的出院情況欄增設(shè)第六欄，并創(chuàng)建懷疑診斷標識字段。
    2.1.2 在綜合查詢系統(tǒng)疾病查詢出院情況欄增設(shè)第五欄，并創(chuàng)建懷疑診斷標識字段。
    2 2 以樹狀結(jié)構(gòu)存儲：
    2.2.1 在使用結(jié)構(gòu)化的XML技術(shù)的同時使用多維的后關(guān)系數(shù)據(jù)庫Cach6把其內(nèi)容以樹狀結(jié)構(gòu)存儲。
    2.2.2 目前使用結(jié)構(gòu)化的XML技術(shù)的都是使用二維的關(guān)系型數(shù)據(jù)庫(Oracle、sQLserver、Db2等)，它們的存儲方式都是以二維表結(jié)構(gòu)的形式存儲，而且末提及建立樹狀數(shù)據(jù)倉庫進行數(shù)據(jù)挖掘的思路。由于二維表之問都是索引聯(lián)系，因此會造成數(shù)據(jù)挖掘速度慢。而本課題采用的c 后關(guān)系型數(shù)據(jù)庫／多維對象數(shù)據(jù)庫屬于第三代數(shù)據(jù)庫技術(shù)，它采用了結(jié)點化對象存儲方式，建立結(jié)點問一對多的對應(yīng)和連接關(guān)系，形成了結(jié)點及數(shù)據(jù)內(nèi)部的高速對應(yīng)和查找，并同時提供了三種整合數(shù)據(jù)存取方式：健壯的對象式存取方式，高性能的SQL方式和多維存取方式。
    2.3 采用結(jié)點化查詢機制：
    2.3.1 Cach6的多維數(shù)據(jù)引擎提供了直覺的高效的對復(fù)雜現(xiàn)實世界數(shù)據(jù)的建模。不像關(guān)系型系統(tǒng)，Cach6不需要去為了實現(xiàn)事務(wù)而把大量的表數(shù)據(jù)重新集合在一起。從而實現(xiàn)電子病歷的高性能數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析和數(shù)據(jù)集成，能更高效的建立數(shù)據(jù)倉庫等。在某些特定的用途中，如悔量數(shù)據(jù)的快速讀寫和查詢挖掘應(yīng)用，Cach6數(shù)據(jù)庫也可以替代關(guān)系型數(shù)據(jù)庫+內(nèi)存／主存數(shù)據(jù)庫。內(nèi)存數(shù)據(jù)庫的優(yōu)點在于可以快速讀寫數(shù)據(jù)，但不能安全保存數(shù)據(jù)，同時進行查詢；而關(guān)系型數(shù)據(jù)庫可以安全保存數(shù)據(jù)庫，但不能進行快速讀寫操作。CacM 使用底層的多維結(jié)構(gòu)，可以解決關(guān)系型數(shù)據(jù)庫的欠缺和內(nèi)存數(shù)據(jù)庫的欠缺。
    2.3.2 并且采用基于多維的對象數(shù)據(jù)庫的數(shù)據(jù)挖掘可以實現(xiàn)無cube建模，結(jié)合Cach6自帶的位圖索引技術(shù)，快速對海量數(shù)據(jù)進行挖掘。結(jié)點化查詢機制，便于以后進行數(shù)據(jù)挖掘和統(tǒng)計。
    2.3.3 Cach6能夠加速Web應(yīng)用的開發(fā)過程，提高特殊事務(wù)處理的速度，增強擴展性，加快對事務(wù)型數(shù)據(jù)的實時查詢，而且僅需要很小的系統(tǒng)維護工作。
    2.3.4 因此，基于這種技術(shù)基礎(chǔ)上創(chuàng)建懷疑診斷標識字段能與其他數(shù)據(jù)更容易地產(chǎn)生聯(lián)系或相關(guān)性關(guān)系，令臨床數(shù)據(jù)庫挖掘及統(tǒng)計更容易實現(xiàn)，
并能挖掘出更深層次的醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)關(guān)系，以及更能表達和體現(xiàn)臨床診斷的階段性及進展性。
    3．可行性分析
    3.1 我院為大型綜合三級甲等醫(yī)院，年出院量超過25000人次，具備大量和豐富的病歷資料。
    3.2 目前我院正處于電子病歷開發(fā)時期，設(shè)備完善，計算機技術(shù)先進?，F(xiàn)使用省衛(wèi)生廳病案統(tǒng)計計算機管理系統(tǒng)軟件已有七年，操作嫻熟。
    3.3 課題組成員中趙淑媛、梁翠群、黃幸青三人為高級職稱人員。成員中的沈潔、趙淑媛、梁翠群三人為廣東省病案管理專業(yè)委員會副主任委
員，病案管理經(jīng)驗豐富，專業(yè)權(quán)威較高。沈潔主編的《ICD一9列表導(dǎo)索ICD一10》為省內(nèi)醫(yī)院廣泛使用的疾病編碼參考書。趙淑嬡、梁翠群為廣東省衛(wèi)生廳現(xiàn)代醫(yī)院管理研究所研究員，科研能力較強。黃幸青長期從事醫(yī)藥衛(wèi)生科研組織工作，科研經(jīng)驗豐富，指導(dǎo)作用較強。
    3.4 計算機人員廖茂成畢業(yè)于廣東醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)信息管理專業(yè)，具有5年的醫(yī)院信息管理系統(tǒng)的系統(tǒng)分析、設(shè)計和開發(fā)經(jīng)驗，曾在省級雜志上發(fā)表過《哥德巴赫猜想的計算機驗證》的文獻，曾做過三甲醫(yī)院的B／S／S信息系統(tǒng)軟硬件、箍體網(wǎng)絡(luò)綜合布線和綜合網(wǎng)站的論證、規(guī)劃設(shè)計和實施工作，同時開發(fā)過C／S／S的圖書館管理系統(tǒng)、人事管理系統(tǒng)和故障實時報告系統(tǒng)?，F(xiàn)為本院醫(yī)院管理信息系統(tǒng)項目負責人，對本課題研究提供強大的支持力。
    3.5 課題組中的高、中、初級人員，具備對課題項目的設(shè)計、實驗、完善、總結(jié)的可操作性。
    綜上條件，可保證課題順利進行。該項目為國內(nèi)首創(chuàng)，軟件程序改造可行性強，操作簡單易行，可在全國二級以上醫(yī)院病案統(tǒng)計計算機管理軟件中推廣使用，或為使用電子病歷的醫(yī)院提供引用依據(jù)。
    成果形式：發(fā)表論文1—2篇、成果鑒定。
    科學(xué)價值，社會、經(jīng)濟效益分析：據(jù)統(tǒng)計懷疑診斷占出院診斷的0．5％ ，按編碼原則，對懷疑診斷所作的ICD一10編碼，現(xiàn)首頁計算機軟件表現(xiàn)的仍為肯定診斷，不能區(qū)分肯定與懷疑的兩種診斷編碼而影響資料檢索的準確性。本研究擬在病案統(tǒng)計計算機管理系統(tǒng)軟件的基礎(chǔ)上，在首頁錄入程序中的出院情況增設(shè)第六欄為懷疑診斷；在綜合查詢程序中疾病查詢的出院情況增設(shè)第五欄為懷疑診斷，兩處均建立索引標識，使索引系統(tǒng)中明確區(qū)分肯定與懷疑診斷，實現(xiàn)計算機對懷疑診斷的高效檢索功能，從而滿足臨床研究和醫(yī)院管理對懷疑診斷的檢索需求。本課題研究內(nèi)容新穎，方法科學(xué)，為國內(nèi)首創(chuàng)。目前全國二級以上醫(yī)院均按衛(wèi)生部要求實現(xiàn)病案首頁計算機管理，該項目研究成功，可在全國范圍內(nèi)推廣應(yīng)用，或為使用電子病歷的醫(yī)院提供引用依據(jù)。
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