建立專家評審制度提高電子病歷內(nèi)涵質(zhì)量的實踐

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　　病歷內(nèi)涵質(zhì)量是病歷質(zhì)量的核心部分，是醫(yī)院基礎醫(yī)療質(zhì)量、學科建設水平和醫(yī)療質(zhì)量管理的全面體現(xiàn) ，更是各級質(zhì)控人員監(jiān)控和管理的重點內(nèi)容。目前的病歷質(zhì)量監(jiān)控偏重于書寫質(zhì)量的管理，各種檢查病歷的標準多是圍繞書寫質(zhì)量制定的，但對病歷內(nèi)涵質(zhì)量管理缺乏行之有效的方法、
評價標準、制度。另一方面，隨著計算機的廣泛應用以及信息數(shù)字化的迅猛發(fā)展，在臨床工作中電子病歷以格式規(guī)范、字跡清晰、書寫快捷等方面優(yōu)勢，正在逐步替代傳統(tǒng)的手工書寫病歷。電子病歷的應用雖然提升了病歷的書寫質(zhì)量，但不能自然提高病歷的內(nèi)涵質(zhì)量，先進監(jiān)控軟件的應用也不能替代專業(yè)人員的監(jiān)控與管理 。因此，加強電子病歷內(nèi)涵質(zhì)量管理是病案質(zhì)量管理的重點和難點。本文結(jié)合工作實踐對加強電子病歷內(nèi)涵質(zhì)量管理中面臨的問題、實踐和效果進行了深入的分析和探討。
    1　提高電子病歷內(nèi)涵質(zhì)量面臨的問題
    目前，眾多醫(yī)院電子病歷質(zhì)控管理模式采用的是科室自控、質(zhì)控部門環(huán)節(jié)質(zhì)控、病案室終末質(zhì)控的三級質(zhì)控模式 ?？剖屹|(zhì)控環(huán)節(jié)往往流于形式，質(zhì)控部門環(huán)節(jié)質(zhì)控和病案室終末質(zhì)控環(huán)節(jié)無法滿足提升內(nèi)涵質(zhì)量的要求。
    1.1 科室質(zhì)控環(huán)節(jié)流于形式　
    科室質(zhì)控環(huán)節(jié)是病歷內(nèi)涵質(zhì)控的第一關(guān)，目前此環(huán)節(jié)質(zhì)控往往流于形式。一方面，醫(yī)院電子病歷主要由實習生、進修生和住院醫(yī)師書寫，由于他們工作任務繁重，加上電子病歷模板較多，復制粘貼方便，使他們對模板過分依賴而產(chǎn)生惰性。其結(jié)果雖然是病歷形式規(guī)范，但內(nèi)容空洞，千人一面，沒有特點和內(nèi)涵。另一方面，科主任、三線醫(yī)師及二線醫(yī)師難以利用充分的空間和時間審核、修正一線書寫的電子病歷，“傳、幫、帶”的作用被削弱，病歷內(nèi)涵質(zhì)量的第一關(guān)即無法保證。
    1.2 環(huán)節(jié)質(zhì)控無法監(jiān)控病歷內(nèi)涵　
    在電子病歷系統(tǒng)提供各種模板的便利條件下，利用監(jiān)控軟件監(jiān)控格式和時限已不是病歷質(zhì)量的主要矛盾。臨床實際工作中，醫(yī)護人員會按照程序設定的時限要求書寫病歷、開立醫(yī)囑等，但對病歷內(nèi)涵無法實現(xiàn)監(jiān)控功能。
    1.3 終末質(zhì)控無法滿足提升內(nèi)涵質(zhì)量要求
    終末病歷質(zhì)控由院內(nèi)設置的病案室專人專職負責審查病歷，多采用抽查形式，病歷檢查覆蓋范圍較小，工作量繁重，且按照枟住院病歷書寫質(zhì)量檢查表枠，重點檢查終末病歷的項目和格式等書寫質(zhì)量，無法審核病歷內(nèi)涵質(zhì)量。
    1.4 病歷內(nèi)涵質(zhì)控對質(zhì)檢人員專業(yè)知識的要求提升
  　專職質(zhì)檢人員審閱病歷，其專業(yè)類別受限，無法以各專業(yè)角度審核病歷內(nèi)涵質(zhì)量，如腫瘤患者的臨床分期是否正確、出院記錄中的隨診建議是否完善等等。隨著我院各腫瘤專業(yè)的迅速發(fā)展，專業(yè)越分越細，專業(yè)不同，對專科病歷的內(nèi)涵質(zhì)量就更難以把關(guān)。
    2  提高電子病歷內(nèi)涵質(zhì)量的實踐
    電子病歷內(nèi)涵質(zhì)量控制需要借助專家的力量，分階段、有重點地進行病歷內(nèi)涵缺陷的評估 。我院充分意識到借助專家力量對于提高病歷內(nèi)涵質(zhì)量的重要性，為建立提高病歷內(nèi)涵質(zhì)量的長效工作機制，于2010年1月組建“病歷內(nèi)涵質(zhì)量評審專家組，聘請我院各科室副高級職稱以上醫(yī)師擔任專家組成員，充分利用信息化評審平臺，開展病歷內(nèi)涵質(zhì)量的評審工作。
    2.1 組建病歷內(nèi)涵質(zhì)量評審專家組的意義　
    目前，多數(shù)醫(yī)院或依托病案質(zhì)量管理委員會專家進行病歷內(nèi)涵質(zhì)量評審，或返聘經(jīng)驗豐富的退休老專家。一方面，人力資源成本、尤其是時間成本和組織成本增加；另一方面，醫(yī)學專業(yè)知識的不斷更新也對評審專家的經(jīng)驗性提出挑戰(zhàn)。因此，專家組人選問題尤為重要，既要保證病歷評審工作的時間與臨床工作時間兼顧，又要保證評審專家知識地不斷更新。因此，我院特聘請院內(nèi)各專業(yè)副高職稱以上醫(yī)師擔任專家組成員，這部分專業(yè)人群處于科室主任和主治醫(yī)師的中間層，是質(zhì)控的中堅力量，他們既能保證評審工作時間，其豐富的臨床經(jīng)驗和病歷質(zhì)控管理經(jīng)驗也能為病歷內(nèi)涵質(zhì)控提供更好的建議和意見。
    2.2 評審標準　
    建立統(tǒng)一的、具有針對性和可操作性的評審標準是提高病歷內(nèi)涵質(zhì)量的關(guān)鍵。我院主要針對病歷內(nèi)涵缺陷的主要環(huán)節(jié)進行重點評審，手術(shù)科室評審的重點內(nèi)容包括術(shù)前討論記錄、手術(shù)記錄和出院記錄，非手術(shù)科室評審重點包括首次病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄和出院記錄。每項評審重點內(nèi)容的評審標準由專家組成員共同討論，制定成標準評審表格。
    2.3 評審平臺
  　評審平臺是否方便、快捷，決定了病歷評審的組織形式。以往評審均需要向病案管理部門提交審閱申請，審閱紙質(zhì)病案，評審現(xiàn)場混亂，評審結(jié)果無法實現(xiàn)電子化。目前，我院采用病案數(shù)字化系統(tǒng)將紙質(zhì)病案全部掃描進入數(shù)據(jù)庫中，代替以往的紙張病案工作模式。評審專家在獲得專用的用戶名和密碼后，足不出戶即可調(diào)取抽檢病案，簡化了繁瑣的組織過程，降低了組織成本。
    2.4 評審組織形式　
    由醫(yī)務處質(zhì)控人員檢索該季度科室重點患者病案，手術(shù)科室包括住院時間長（大于30個住院日） 、非預期再次手術(shù)患者、疑難危重患者等，非手術(shù)科室挑選住院時間長、首次入院進行化療的患者。醫(yī)務處根據(jù)每位專家專業(yè)特點通過院內(nèi)辦公自動化系統(tǒng)隨機分配評審病案。各位專家按時限評審結(jié)束后，同樣通過辦公系統(tǒng)將評審結(jié)果和針對病歷的評審建議提交給醫(yī)務處，整體評審組織形式實現(xiàn)全程電子化，大大節(jié)約了評審的組織成本和時間成本。
     病歷評審周期為每季度開展一次，隨機抽查各科室病案1份，每份病案由5位專業(yè)對口的專家評審，其中手術(shù)科室病案由3名手術(shù)科室專家和２ 名非手術(shù)科室專家打分，非手術(shù)科室病案由3名非手術(shù)科室專家和2名手術(shù)科室專家打分。每位專家需回避審閱本科病歷。得出5個分值后，取平均值作為最后得分，這樣保證了病歷評審的公平性和公開性。
    2.5 評審反饋形式　建立病歷內(nèi)涵評審信息反饋制度，將各位專家在評審中提出的意見和建議以書面形式反饋給相應科室?？剖医拥讲v內(nèi)涵質(zhì)量評審反饋意見書后，可針對被抽檢病案進行回顧分析，反思出現(xiàn)的問題，也可與評審專家進行溝通，探討病歷中存在的問題；另一方面，我們在院醫(yī)療工作例會上開展專題討論，分析存在的共性問題，使廣大醫(yī)護人員學習兄弟科室的先進經(jīng)驗，也可從書寫不當?shù)牟v中汲取教訓，以達到持續(xù)改進的目的。
    3　評審形式實施的效果
    通過一年病歷內(nèi)涵質(zhì)量評審的實踐，科主任和上級醫(yī)師修改下級醫(yī)師的病歷現(xiàn)象比以前明顯增多，術(shù)前討論記錄、手術(shù)記錄、首次病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、出院記錄書寫方面的內(nèi)涵質(zhì)量均得到全面提升，病歷內(nèi)涵質(zhì)量得到有效保證。
    3.1 評審實施前電子病歷存在的內(nèi)涵質(zhì)量問題　
    評審實施前，術(shù)前討論記錄存在記錄簡單、討論內(nèi)容不詳實、無多人發(fā)言、未記錄手術(shù)可能發(fā)生的并發(fā)癥及預防措施等問題；手術(shù)記錄內(nèi)容欠全面或描述不清，未全面詳細反映患者在術(shù)中和手術(shù)結(jié)束時情況；首次病程記錄不完善，病史摘要部分未歸納出病例特點，而將現(xiàn)病史及體格檢查全部照搬，拷貝現(xiàn)象嚴重，診療記錄不具體等；上級醫(yī)師查房記錄過于公式化，未能體現(xiàn)對下級醫(yī)師的指導作用和上級醫(yī)師個人的學術(shù)水平；出院記錄中主要診療經(jīng)過拷貝現(xiàn)象嚴重，隨診要求及診療計劃不詳細等問題。
    3.2 評審實施后病歷內(nèi)涵質(zhì)量有所提升　
    通過一年的評審，病歷內(nèi)涵質(zhì)量得到全面提升。病歷語言通暢、邏輯性強、客觀真實，能從病程記錄中表現(xiàn)病情變化及查房教學意識，有診斷依據(jù)，未出現(xiàn)嚴重拷貝、張冠李戴的現(xiàn)象。術(shù)前討論記錄、手術(shù)記錄更加具體詳實，更能體現(xiàn)病例個性化特點；首次病程記錄能詳細記錄疾病進展過程，診斷依據(jù)精煉、鮮明，鑒別診斷和診療計劃具體詳實；上級醫(yī)師查房內(nèi)容能體現(xiàn)教學水平和上級醫(yī)師意見執(zhí)行情況；出院記錄中記錄診療過程簡潔扼要、診斷明確，隨診要求及診療計劃詳實。
    4  討論
    利用專家組評審病歷內(nèi)涵質(zhì)量的形式提高了病歷評審的公平性和公開性，行之有效地提升了全體醫(yī)務人員對病歷內(nèi)涵質(zhì)量的重視程度、認知程度和接受程度；另一方面，各位評審專家可以把發(fā)現(xiàn)的問題及時帶回科里，借鑒和了解其他科室病歷的優(yōu)缺點，完善和提高各專業(yè)科室自身病歷的水平，并杜絕反復出現(xiàn)相同的問題。從長遠考慮，采用專家組評審病歷內(nèi)涵質(zhì)量的形式，也是在為醫(yī)院儲備和培養(yǎng)高層次的質(zhì)量管理人才。同時，病歷評審實施過程中尚存在以下需要完善之處：
    4.1 完善病歷內(nèi)涵質(zhì)控標準　
    病歷內(nèi)涵質(zhì)控標準是評審病歷內(nèi)涵質(zhì)量的風向標，是引導病歷內(nèi)涵質(zhì)量向著正確方向發(fā)展的關(guān)鍵。因此，標準的制定更應具有權(quán)威性和客觀性。在今后的工作中，需要結(jié)合腫瘤專業(yè)特色，檢索多方面文獻，制定公認的、統(tǒng)一的標準進行評審，以更加科學、有效地提高病歷內(nèi)涵質(zhì)量。
    4.2 拓寬評審內(nèi)容　
    病歷內(nèi)涵評審涉及到病歷書寫的方方面面，抓住重點的同時也不能忽視對病歷中細節(jié)的關(guān)注。在評審形式實踐初期，將術(shù)前討論記錄、手術(shù)記錄、首次病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、出院記錄作為評審重點內(nèi)容的同時，也應注重病歷書寫的其他重要方面，例如各項核心制度的落實、病案首頁的規(guī)范化書寫等等。
    4.3 縮短病歷內(nèi)涵質(zhì)量評審周期，提高抽檢率　以抽檢形式為工作基礎的終末病歷質(zhì)控降低了被檢查病歷的覆蓋率，抽檢率尚不能達到１％ 。縮短評審周期、增加評審專家人力資源不失為提高檢查覆蓋率的有效方法。
    5　結(jié)論
    提高電子病歷內(nèi)涵質(zhì)量需要醫(yī)療機構(gòu)建立一套完善的病案管理體系，包括管理制度、管理措施、管理績效評估等方面，采取行之有效的措施以不斷提升全體醫(yī)務人員對病歷內(nèi)涵質(zhì)量的重視程度，并積極向智能化電子病歷發(fā)展方向邁進 。
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