病歷質(zhì)量監(jiān)控及管理實(shí)踐

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       病歷質(zhì)量是醫(yī)院進(jìn)行全面質(zhì)量管理的重要環(huán)節(jié)，對病歷進(jìn)行監(jiān)控與管理是醫(yī)院職能部門所關(guān)注的問題。建立嚴(yán)密的病歷質(zhì)量監(jiān)控體系及科學(xué)的質(zhì)量管理制度，有助于醫(yī)院整體醫(yī)療質(zhì)量的提高[1]。

1 提高基礎(chǔ)質(zhì)量是提高病歷質(zhì)量的基礎(chǔ)

1．1 業(yè)務(wù)素質(zhì)    病歷質(zhì)量的高低是臨床醫(yī)師綜合素質(zhì)的體現(xiàn)[2]，為了提高病歷質(zhì)量，要求臨床醫(yī)師具有： ① 完整的病歷采集和整理能力；② 系統(tǒng)的體格檢查能力；③ 對疾病的診斷有分析及判斷能力：④ 具有對急重癥的搶救能力；⑤ 上級醫(yī)師有指導(dǎo)下級醫(yī)師的能力； ⑥掌握相關(guān)法律、法規(guī)能力；⑦具有醫(yī)療文書書寫條理清楚、分析透徹、文字簡潔的能力。

1．1．1 嚴(yán)格招聘醫(yī)師的條件   由于部隊(duì)的精簡整編，每年都要招聘一定數(shù)量的醫(yī)師保障醫(yī)療工作的正常開展。招聘醫(yī)師原則上應(yīng)該取得國家頒發(fā)的碩士研究生以上學(xué)歷及醫(yī)學(xué)碩士以上學(xué)位證書，在三級甲等醫(yī)院注冊，從事本職工作并任現(xiàn)職一年以上，符合醫(yī)院規(guī)定的相關(guān)聘用條件。

1．1．2 把好進(jìn)修生入院關(guān)口    本院是一家大型綜合性教學(xué)醫(yī)院，每年都有400～500人來院進(jìn)修，工作在臨床的第一線，是病歷的原始記錄及書寫者，由于進(jìn)修人員來自于不同級別的醫(yī)院，醫(yī)療水平和臨床實(shí)踐技能差異較大，因此，把好進(jìn)修生入院進(jìn)修關(guān)，不僅能提高醫(yī)院整體醫(yī)療質(zhì)量，同時(shí)也能提高病歷質(zhì)量。

1．1．3 重視進(jìn)修及招聘人員的培訓(xùn)      ① 崗前培訓(xùn)包括：醫(yī)院計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)操作技能的培訓(xùn)，國家和軍隊(duì)有關(guān)病歷書寫規(guī)定講解，如：《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》《電子簽名法》《軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷管理辦法》等； ② 舉辦基礎(chǔ)醫(yī)療知識系列講座；③ 開展臨『末專業(yè)技能培訓(xùn)。

1．2 明確帶教上級醫(yī)師的職責(zé)     來院進(jìn)修人員雖然經(jīng)過培訓(xùn)，但在實(shí)際工作中書寫病歷時(shí)難免會(huì)產(chǎn)生各種問題。為此，明確帶教上級醫(yī)師的職責(zé)，規(guī)定帶教上級醫(yī)師必須對進(jìn)修人員書寫的病歷負(fù)責(zé)。本院使用的是總后衛(wèi)生部下發(fā)的醫(yī)師工作站軟件，根據(jù)該軟件提供的平臺，為了落實(shí)帶教t級醫(yī)師對進(jìn)修人員負(fù)責(zé)的審查與修改，規(guī)定了進(jìn)修人員不得使用上級醫(yī)師的口令進(jìn)入系統(tǒng)書寫和修改病歷。同時(shí)，也要求上級醫(yī)師審簽時(shí)要保留修改痕跡，不允許刪除痕跡。這不但有利于下級醫(yī)師學(xué)習(xí)，同時(shí)，也利于醫(yī)療管理部門了解下級醫(yī)師的業(yè)務(wù)綜合素質(zhì)及上級醫(yī)師審簽的真實(shí)情況[3]。

 1．3 完善病歷管理規(guī)章制度     根據(jù)國家和軍隊(duì)對病歷管理的相關(guān)規(guī)定，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際需要，先后制定了若干規(guī)章制度，包括《醫(yī)生工作站操作規(guī)范》《住院總醫(yī)師管理制度》《三級檢診制度》《病歷提交及病歷評審管理規(guī)定》等。用規(guī)章制度來約束醫(yī)療行為，使病歷書寫做到有法可依，有章可循[4]。

2 狠抓環(huán)節(jié)質(zhì)量是加強(qiáng)病歷質(zhì)量監(jiān)控的關(guān)鍵    

        加強(qiáng)對病歷書寫過程的監(jiān)控與管理，是保證病歷質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。對在院病歷進(jìn)行網(wǎng)上實(shí)時(shí)監(jiān)控與管理能夠最大限度地將一系列的診療問題解決在患者出院之前，使歸檔的紙質(zhì)病歷質(zhì)量得到有效保證。電子病歷是采用計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)及多媒體技術(shù)書寫的病歷，分為兩部分：一是在院患者的在線電子病歷；二是出院患者歸檔存儲的電子病歷。其中在線的電子病歷是進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控的重要內(nèi)容。

2．1 發(fā)揮網(wǎng)上的監(jiān)控作用      對在院患者的的電子病歷進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控是主要措施之一。實(shí)時(shí)監(jiān)控包括監(jiān)控信息發(fā)送、醫(yī)師反饋修改信息、復(fù)核修改信息等環(huán)節(jié)。從2009年1～9月共出院4萬余人次，在院患者1 800 ～ 2 000人，檢查電子病歷19 976例次，發(fā)送信息 11 345條。

2．2 落實(shí)三級檢診制度是重要措施      患者一旦入院治療，整個(gè)診療過程從病歷書寫、診療計(jì)劃、病情觀察及手術(shù)操作實(shí)施等，都需要二線和三線醫(yī)師對一線醫(yī)師進(jìn)行監(jiān)督和指導(dǎo)。二、三線醫(yī)師按規(guī)定及時(shí)審查一線醫(yī)師的在院運(yùn)行病歷和出院病歷，這對合理的制定診療方案，對提高醫(yī)療質(zhì)量和病歷質(zhì)量具有重要的意義[5]。

2．3 建立住院總醫(yī)師會(huì)議及信息通報(bào)機(jī)制        住院總醫(yī)師的職責(zé)是協(xié)助科室領(lǐng)導(dǎo)做好臨床醫(yī)療、教學(xué)及質(zhì)量管理工作，是質(zhì)量管理部門與科室溝通的“橋梁”。所以，發(fā)揮住院總醫(yī)師的作用是抓好病歷質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)。為此，定期召開住院總醫(yī)師會(huì)議，分析當(dāng)前病歷存在的問題，提出解決辦法。另外，定期下發(fā)病歷質(zhì)量信息通報(bào)，強(qiáng)調(diào)規(guī)范，指出問題，同樣也是抓好病歷質(zhì)量的重要措施。

2．4 加強(qiáng)抗菌藥物管理及監(jiān)控       在環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控中，加強(qiáng)抗菌藥物分級管理也是提高病歷質(zhì)量的重要舉措之一[6]。為了更好的控制抗菌藥物的使用，本院研發(fā)了“抗菌藥物分級管理軟件”，強(qiáng)化了抗菌藥物的檢查及監(jiān)控力度。主要從藥療醫(yī)囑和病程記錄兩方面進(jìn)行監(jiān)控，著重點(diǎn)是：① 通過藥療醫(yī)囑分析，監(jiān)控抗菌藥物分級管理是否落實(shí)，檢查一、二線醫(yī)師是否越權(quán)下達(dá)限制使用或者特殊使用抗菌藥物的醫(yī)囑；② 檢查下達(dá)抗菌藥物的醫(yī)囑的用藥和相關(guān)的病程記錄的完整性；③ 檢查抗菌藥物是否超量使用或者重復(fù)使用；④對特殊使用的抗菌藥物使用依據(jù)是否充分，用藥是否合理。

2．5 落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)制度完善病歷監(jiān)控和管理       在病歷質(zhì)量管理中必須嚴(yán)格實(shí)施監(jiān)控和管理，保障醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)制度的落實(shí)。在病歷監(jiān)控中，比較突出的問題有：①病歷中主要診斷與限專藥品醫(yī)囑不符；② 醫(yī)保藥療醫(yī)囑下達(dá)用藥量超過治療所需用量，使用醫(yī)保限專范圍內(nèi)的抗菌藥物，是否具有“細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)報(bào)告單”；③檢查及檢驗(yàn)項(xiàng)目有報(bào)告及收費(fèi)而無對應(yīng)醫(yī)囑或者沒有相關(guān)的病程記錄；④ 檢查及檢驗(yàn)有醫(yī)囑及收費(fèi)而無相應(yīng)的檢查及檢驗(yàn)報(bào)告；⑤ 治療項(xiàng)目有收費(fèi)無醫(yī)囑或者沒有相關(guān)的病程記錄；⑥ 有專項(xiàng)護(hù)理的收費(fèi)而無相應(yīng)的專項(xiàng)護(hù)理醫(yī)囑，⑦使用了自費(fèi)或部分自費(fèi)藥品、診療項(xiàng)目及服務(wù)設(shè)施，缺少患者簽字的知情同意書；⑧病歷歸檔前缺少能證明身份的醫(yī)保證復(fù)印件及身份證復(fù)印件；⑨ 醫(yī)保患者人院后首診確診為有責(zé)任方的外傷后，費(fèi)別未及時(shí)更改；⑩ 醫(yī)?；颊叱鲈撼繋?。       

       醫(yī)院先后制定了有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)文件近2O余份，對加強(qiáng)醫(yī)患溝通，防止疏漏與差錯(cuò)發(fā)揮了重要作用。另外，研發(fā)了“醫(yī)保用藥管理軟件”，實(shí)時(shí)監(jiān)控臨床科室執(zhí)行醫(yī)保工作的情況。

 3 終末質(zhì)量是病歷質(zhì)量監(jiān)控的檢驗(yàn)

3．1 嚴(yán)格病歷終末檢查       2005年我國實(shí)施了《電子簽名法》，但沒有正式明確電子病歷的法律地位?？偤笄诓款C布的《軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷管理辦法》規(guī)定了病歷必須打印并手寫簽名。目前紙質(zhì)病歷仍然是當(dāng)前考評及評價(jià)醫(yī)療質(zhì)量全過程和病歷質(zhì)量的重要材料[8]。醫(yī)院先后制定了有關(guān)病歷管理文件近l0余份，保證存檔的電子病歷與歸檔的紙質(zhì)病歷相符。

 3．2 實(shí)時(shí)進(jìn)行紙質(zhì)病歷評審      要保證病歷質(zhì)量得到落實(shí)，要實(shí)時(shí)對出院歸檔的病歷進(jìn)行評審，達(dá)到疏理問題，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，采取有效措施、控制和防止各環(huán)節(jié)醫(yī)療缺陷的發(fā)生的目的。出院病歷從出科到病案室歸檔，主要采取了三階段的實(shí)時(shí)評審：①病歷提交前，科室專職病歷質(zhì)控副主任以上醫(yī)師進(jìn)行評審；②病歷提交后，專職質(zhì)控專家對紙質(zhì)病歷評審；③病歷歸檔后，全院定期組織各科室專家進(jìn)行抽查評審。

4 體會(huì)  

       強(qiáng)化對病歷監(jiān)控力度及制定完善的管理措施是提高病歷質(zhì)量的重要手段。體會(huì)有4點(diǎn)：① 充分利用和發(fā)揮現(xiàn)代化管理技術(shù)和信息化管理平臺是確保病歷質(zhì)量的有效途徑；② 充分利用和發(fā)揮法規(guī)制度約束力是確保病歷質(zhì)量的有效方法；③ 充分利用和發(fā)揮各級醫(yī)務(wù)人員的主觀能動(dòng)性是確保病歷質(zhì)量的有效動(dòng)力；④ 充分利用和發(fā)揮激勵(lì)機(jī)制的是確保病歷質(zhì)量的有效措施。