電子病歷書寫質(zhì)量管理的體會及需注意的問

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       隨著“軍字一號”工程的實施，醫(yī)院電子病歷書寫已成為醫(yī)生必須掌握的科技手段。經(jīng)過近一年的努力，我院率先順利地通過了總部對“軍字一號”工程的檢查驗收。現(xiàn)就電子病歷書寫質(zhì)量管理的一些體會及需注意的問題簡單報告如下:

1 制定電子病歷書寫規(guī)定，達到版面統(tǒng)一規(guī)范，提高電子病歷的書寫質(zhì)量

1. 1 紙張大小

      在頁面設(shè)置中，“紙張大小”設(shè)定為自定義，寬21cm, 高29. 7 cm(21X29. 7 cm) ,1. 2 頁邊距頁邊距上、下、左、右及頁眉均設(shè)定為2. 0 cm，而頁腳設(shè)為1. 0 cm, “裝訂位置”設(shè)為頂部。

1. 3 iL 文“字并數(shù)/ 行數(shù)’，及字體

     每行的“字符數(shù)”設(shè)為47，每頁的“行數(shù)”設(shè)為31,“字符跨度”設(shè)為10. 75 磅，行跨度設(shè)為23. 95 磅，字體選擇宋體，“字號”選擇小四號。

1. 4 病歷書寫中的一些特殊要求

①題頭文字，如“人院記錄、病程記錄、術(shù)前討論、解放軍174 醫(yī)院檢查治療(手術(shù))報告單、手術(shù)記錄、術(shù)后病程記錄、出院小結(jié)、死亡記錄、死亡討論”等均采用黑體加粗小三號字。②入院記錄中的一些單列文字，如一般情況中的“姓名、性別、年齡、婚否、民族、軍兵種、工作單位、服務(wù)、地址、人院日期、病歷采集日期、病史記錄日期、病情陳述者”及“主訴、現(xiàn)病史、過去史、個人史、家庭史、外科情況(?？魄闆r) 、輔助檢查”等字采用黑體加粗小四號字。③手術(shù)記錄欄中的題頭文字，如手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)后診斷、擬施手術(shù)、已施手術(shù)、手術(shù)者、麻醉方式、麻醉者、手術(shù)經(jīng)過等字采用黑體加粗小四號字。④病程記錄中的一些單列文字，如“術(shù)前小結(jié)、階段小結(jié)、院內(nèi)會診記錄、搶救記錄、科主任查房記錄”等字采用黑體加粗小四號字。⑤時間書寫采用如"2001-01-20 08 : 25" , ⑥醫(yī)生簽名位于頁面的外1/ 3處。⑦病案書寫格式和各種記錄格式按《醫(yī)療護理操作常規(guī)》規(guī)定執(zhí)行。
1. 5 病歷打印
用A4 打印紙。
2 制定各?？撇v的祖板病歷
      在制定模板病歷時要近《醫(yī)療護理技術(shù)操作常規(guī)》中有關(guān)病歷書寫部分，使大家熟悉和掌握病歷書寫的基本要求、格式及內(nèi)容，使病案書寫有據(jù)可依，有章可循，力求做到對病案書寫不論在格式上還是內(nèi)容上均符合和達到《常規(guī)》的要求。在制定模板病歷時要根據(jù)各種疾病的特性，在病史描述、病情演寫、體征特點及體檢的特殊需要等方面，設(shè)定相關(guān)的診斷及鑒別診斷要素。
3 書寫電子病歷易存在的幾個問度及其對策
3. 1 記錄入院日期、病文采集日期、病史記錄日期和時問問隔大短從辦理入科手續(xù)、病史采集、體格檢查、下達醫(yī)囑.
到完成病史記錄大多在30 分鐘以內(nèi)，有的僅間隔
5- 1。分鐘，如:

入院日期2001-01-20 15 - 30

病史采集日期2001-01-20 15 : 40
病史記錄日期2001-01-20 15 =50
     從采集病史、體格檢查、綜合判斷分析到完成病史記錄的時間長短，從一定程度上可反映出一個醫(yī)生的工作認(rèn)真程度和責(zé)任心。時間太短，容易遺漏病史和陽性體征，導(dǎo)致漏診、誤治，是醫(yī)療質(zhì)量下降的重要的可變因素。
    要克服和糾正這種現(xiàn)象，首先要提高臨床醫(yī)生對病案書寫重要性的認(rèn)識;必須糾正某些人對病案書寫尚存在的錯誤觀點。端正服務(wù)態(tài)度，加強工作責(zé)任心，明確和重視病史采集及嚴(yán)格認(rèn)真的體檢在臨床診斷中
的重要意義，減少漏診誤診，達到提高醫(yī)療質(zhì)量的目
的。
3. 2 首次病程記錄無特點，原文拷貝現(xiàn)病史有的醫(yī)生寫病歷怕麻煩，首次病程記錄原文拷貝出病史，使其無特點，缺乏綜合分析，形如流水帳。首次病程記錄應(yīng)包括:病例特點、擬診討論、初步診斷和診療計劃。條目清晰，重點突出，簡明扼要，尤其對一些“Xx 待查”入院的患者，應(yīng)把功夫下在加強鑒別診斷的分析上，達到及早明確診斷，提高診療水平。
3. 3 病史、體格檢查的拷貝、復(fù)制現(xiàn)象臨床上個別醫(yī)生把張三的病史拷貝到李四身上，把男性病人的體征復(fù)制到女性病人身上，出現(xiàn)如女性病人提辜反射陽性;有時出現(xiàn)現(xiàn)病史與體征矛盾或前、后矛盾的現(xiàn)象，影響了醫(yī)療質(zhì)量。要克服和解決這些問題，應(yīng)做到:①病案書寫時應(yīng)加強工作責(zé)任心，認(rèn)真仔細(xì)，減少和避免在將病歷數(shù)據(jù)輸入計算機時的操作失誤，嚴(yán)格查對，以防發(fā)生差錯和事故。②認(rèn)真做好各種疾病的模板病歷，在使用模板病歷時要注意性別、年齡差別，防止張冠李戴。③科主任要在新病人入院次日的查房中及網(wǎng)站上對下級醫(yī)生書寫的病歷，進行認(rèn)真檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。出院時對整份病歷進行全面檢查，對修改較多的病歷需要重新打印，以保持病歷的嚴(yán)謹(jǐn)，并符合《常規(guī)》規(guī)定要求。④對工作責(zé)任心不強、粗心大意、屢教不改的醫(yī)生，除加強教育外，應(yīng)適當(dāng)給予經(jīng)濟處罰。
   電子病歷的最大優(yōu)點是方便醫(yī)生工作，除具有傳統(tǒng)手寫病歷的所有優(yōu)點外，其科學(xué)性、規(guī)范性、快捷性、完整性及實用性等表現(xiàn)尤為突出，某些方面是手寫病歷無法比擬的。由于電子病歷有傳送速度快、共享性好、存貯容量大、使用方便、成本低及減輕醫(yī)生勞動強度等特點，在我院應(yīng)用以來，收效極大，證實了它的實用性和可靠性，使其成為醫(yī)院中醫(yī)療信息的核心，給臨床診斷、治療、科研帶來更可行的信息保障。
                                                                (本文由病案室張樹檢主任、信F.科王繼偉工程師提供有關(guān)資料，特致謝意)
                                                                                                                                                 (收稿200 -03-26)
                                                                                                                                               ( 本文責(zé)任編校陶茂庭)