門診收費(fèi)管理系統(tǒng)護(hù)理電子病歷使用體會

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      電子病歷(EMR，Electronic Medical Record)也叫計算機(jī)化的病案系統(tǒng)或稱基于計算機(jī)的患者記錄(CPR，Computer．Based Patient Record)。它是用電子設(shè)備(計算機(jī)、健康卡等)保存、管理、傳輸和重現(xiàn)的數(shù)字化的患者的醫(yī)療記錄，取代手寫紙張病歷。它的內(nèi)容包括紙張病歷的所有信息。美國國立醫(yī)學(xué)研究所將定義為：EMR是基于一個特定系統(tǒng)的電子化患者記錄，該系統(tǒng)提供用戶訪問完整準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)、警示、提示和臨床決策支持系統(tǒng)的能力。病歷是患者在醫(yī)院診斷治療全過程的原始記錄，它包含有首頁、病程記錄、檢查檢驗結(jié)果、醫(yī)囑、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄等。電子病歷不僅指靜態(tài)病歷信息，還包括提供的相關(guān)服務(wù)。是以電子化方式管理的有關(guān)個人終生健康狀態(tài)和醫(yī)療保健行為的信息，涉及患者信息的采集、存儲、傳輸、處理和利用的所有過程信息。

        護(hù)理病歷是將護(hù)士通過病情觀察、實施治療、護(hù)理活動等獲得服務(wù)對象的有關(guān)資料，進(jìn)行歸納、整理、分析形成的護(hù)理記錄，護(hù)理病歷規(guī)范化管理與它從一定程度上反映了護(hù)理工作質(zhì)量。但電子病歷作為一個新生事物，在使用的近2個月后，筆者有以下一些體會。

1 門診收費(fèi)管理軟件中電子病歷在護(hù)理臨床應(yīng)用的幾個優(yōu)點
1．1 提高護(hù)士工作質(zhì)量和效率手寫病歷是前后重復(fù)地抄寫大量相同的內(nèi)容，使病歷書寫成為護(hù)士的沉重負(fù)擔(dān)，每天必須花大量的時間用于書寫病歷，電子病歷將護(hù)士從繁重的病歷書寫中解脫出來，護(hù)士自行維護(hù)本病區(qū)的常用模塊，錄入時可以隨意調(diào)用常用模塊和醫(yī)囑模塊，把更多的時間還給患者，更好的為患者服務(wù)。
1．2 存儲時間長，數(shù)據(jù)不易丟失。
1．3 存儲、查閱方便。EMR不會霉?fàn)€、變質(zhì)，而且耐熱、耐腐蝕、貯存方便。EMR不需要龐大的存儲空間。醫(yī)務(wù)人員在自己的計算機(jī)終端上可查找病案資料，也可委托數(shù)據(jù)中心查找、打印、直接傳送或復(fù)制傳送資料等。外界使用者經(jīng)過授權(quán)可通過互聯(lián)網(wǎng)查詢數(shù)據(jù)中心有關(guān)病案資料。
1．4 方便醫(yī)療工作及相關(guān)行業(yè)的管理，服務(wù)。
1．5 使病歷更加規(guī)范花，標(biāo)準(zhǔn)化。電子病歷以書寫快捷、格式規(guī)范、記錄清晰等特點，在臨床護(hù)理工作中充分體現(xiàn)了它的先進(jìn)性，傳統(tǒng)的手寫病歷隨意性很大，不同的護(hù)士所寫的病歷很不統(tǒng)一規(guī)范，通過計算機(jī)的統(tǒng)一管理，電子病歷更易實現(xiàn)模式化、規(guī)范化。如病歷的版面格式、字體大小統(tǒng)一。
2 門診收費(fèi)管理軟件的電子病歷的幾個缺點
2．1 護(hù)士對電子病歷的應(yīng)用程序、漢字輸入不熟悉。
2．2 法制觀念淡薄；未及時打印，簽名。
2．3 雷同化現(xiàn)象較突出護(hù)理記錄無突出重點有復(fù)制粘貼現(xiàn)象；病歷質(zhì)控缺乏力度、質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)缺乏嚴(yán)謹(jǐn)性。有些護(hù)士使用現(xiàn)成的模板，對一病種進(jìn)行大量的復(fù)制、粘貼，以致同病種協(xié)同化現(xiàn)象較為明顯，存在重大的醫(yī)療糾紛隱患。
3 使用護(hù)理電子病歷的注意事項
3．1 使用護(hù)理電子病歷，必須保管好自己的工號和密碼。
3．2 需經(jīng)過護(hù)理電子病歷操作培訓(xùn)后方可使用護(hù)理電子病歷。
3．3 護(hù)理電子病歷錄入、保存、電子簽名處，均要本人的工號和密碼才能保存。
3．4 電子病歷打印后，其電子簽名處必須敲相應(yīng)人員圖章以再次確認(rèn)。
        以上情況可以通過強(qiáng)化電子病歷相關(guān)知識培訓(xùn)，加強(qiáng)病歷安全系統(tǒng)管理及監(jiān)督，實行病歷全程質(zhì)控，是減少應(yīng)用缺陷和提高病歷質(zhì)量的有效方法。
        護(hù)理電子病歷使護(hù)士書寫方便、快捷和規(guī)范，有效提高病歷書寫效率，減少護(hù)士書寫病歷的工作量，對提高-臨床護(hù)理質(zhì)量有積極作用，提高了工作效率和質(zhì)量，實現(xiàn)了護(hù)理文件書寫信息化管理。