臨床路徑和電子病歷的管理探討

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一、建立和健全與實施臨床路徑有關(guān)的組織
      《臨床路徑管理指導(dǎo)原則(試行)》第三條指出，開展臨床路徑工作的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)成立臨床路徑管理委員會和臨床路徑指導(dǎo)評價小組(以下分別簡稱管理委員會和指導(dǎo)評價小組)。為此，我院成立了由院長、分管院長、各試點專業(yè)科室、醫(yī)務(wù)科、護理部、藥劑科、信息科、病案室、財務(wù)科等部門負責(zé)人組成的臨床路徑管理委員會；同時成立了由分管院長、醫(yī)務(wù)科、護理部、藥劑科、質(zhì)控科、內(nèi)科、外科、婦科、兒科等方面專家組成的臨床路徑指導(dǎo)評價小組。此外，按衛(wèi)生部要求還成立了臨床路徑管理試點工作實施小組，由試點專業(yè)的科室主任擔(dān)任組長，醫(yī)療、護理、臨床藥學(xué)人員擔(dān)任成員。

二、制定臨床路徑在電子病歷信息系統(tǒng)的設(shè)計目標(biāo)
1、工作模式設(shè)計符合醫(yī)生護士的傳統(tǒng)工作模式。
2、便于對臨床路徑執(zhí)行過程中的一些數(shù)據(jù)進行量化分析和對比，以便及時發(fā)現(xiàn)和糾正存在的問題。
3、能夠方便快捷地記錄臨床路徑要求的各項內(nèi)容，提高工作效率，減少醫(yī)生護士填寫《臨床路徑表單》的大量工作。
三、臨床路徑在電子病歷系統(tǒng)中的設(shè)計過程整個信息系統(tǒng)設(shè)計分為3個部分：基礎(chǔ)數(shù)據(jù)模塊、流程控制模塊和統(tǒng)計分析模塊。

      基礎(chǔ)數(shù)據(jù)模塊主要包括一些基礎(chǔ)數(shù)據(jù)維護和標(biāo)準診療類醫(yī)囑，是流程控制和分析統(tǒng)計的基礎(chǔ)，即HIS接口配置。臨床路徑信息系統(tǒng)和HIS進行對接主要是利用HIS的一些基本數(shù)據(jù)，達到和標(biāo)準醫(yī)囑對比執(zhí)行的目的。所有診療類醫(yī)囑、病人基本信息(姓名、性別、入院日期、科別等)、臨床診斷信息(門診診斷、出院診斷等)、住院日、手術(shù)日期等數(shù)據(jù)都需要從HIS中獲取，與標(biāo)準醫(yī)囑對比執(zhí)行，不符合標(biāo)準醫(yī)囑的醫(yī)囑須修改后才能執(zhí)行?；A(chǔ)數(shù)據(jù)維護主要在維護系統(tǒng)及住院醫(yī)生工作站對已實施的臨床路徑分類進行維護，維護的診療項目包括醫(yī)囑類項目和非醫(yī)囑類項目。醫(yī)囑類項目遵循循證醫(yī)學(xué)原則，同時參考衛(wèi)生部發(fā)布或相關(guān)專業(yè)學(xué)會(協(xié)會)和臨床標(biāo)準組織制定的疾病診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)范，包括飲食、護理、檢驗、檢查、處置、用藥、手術(shù)等。非醫(yī)囑類項目包括健康教育指導(dǎo)和心理支持等項目。

      流程控制模塊主要是醫(yī)生和護士執(zhí)行標(biāo)準醫(yī)囑和對診療流程進行控制，規(guī)范醫(yī)療護理過程，減少住院日和降低醫(yī)療費用和成本。主要包括路徑進入和終結(jié)?；颊呷朐汉髮ζ溥M行評估，對符合診斷且沒有嚴重的合并癥，能夠按臨床路徑設(shè)計流程和預(yù)計時間完成診療項目的患者實行路徑管理，包括標(biāo)準醫(yī)囑執(zhí)行，即醫(yī)護版路徑的執(zhí)行，根據(jù)時程按基礎(chǔ)數(shù)據(jù)里定義的標(biāo)準醫(yī)囑和HIS實際醫(yī)囑去對比，對沒有按標(biāo)準醫(yī)囑執(zhí)行的或者額外執(zhí)行的都要給出變異原兇，并做好正負變異記錄；在執(zhí)行臨床路徑過程中如有特殊情況的患者需進行終結(jié)的，做好相關(guān)記錄；記錄醫(yī)師、護士、患者對執(zhí)行路徑管理的評價?；颊甙媛窂降膱?zhí)行，即對進入路徑管理的患者詳細介紹其住院期間為其提供診療服務(wù)的計劃(含術(shù)前注意事項)以及需要給予配合的內(nèi)容。

      統(tǒng)計分析模塊用于醫(yī)療質(zhì)量控制和統(tǒng)計分析，內(nèi)容包括：住院天數(shù)、住院費用、藥品費用、醫(yī)療耗材費用、臨床路徑變異情況(包括正變異、負變異)、變異原因(包括醫(yī)師原因、護士原因、患者原因、系統(tǒng)原因)、臨床路徑終結(jié)原因、患者轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況、醫(yī)師評價(包括好、一般、不好)、護士評價(包括好、一般、不好)、患者評價(包括好、一般、不好)、醫(yī)療質(zhì)量評價(包括死亡率、術(shù)后感染率、并發(fā)癥)等。

四、總結(jié)
      臨床路徑是一種診療標(biāo)準化方法，以縮短平均住院日、合理支付醫(yī)療費用為特征，按病種設(shè)計最佳的醫(yī)療和護理方案，根據(jù)病情合理地安排住院時間和費用。它不僅可以規(guī)范診療過程，減少一些不必要、不合理的診療行為，還增強了診療活動的計劃性。

      目前，臨床路徑在我國的開展處于尚未成熟的階段，大多數(shù)醫(yī)療單位采用手工臨床路徑表，工作量大，且難以獲取對臨床路徑實施效果評價的定量數(shù)據(jù)，僅從路徑實施效果的角度去評價路徑的障礙和偏移較大，不但實施有難度，結(jié)果也具有片面性，難以全面反映真實情況。要真正規(guī)范臨床路徑的實施，使之達到控制醫(yī)療成本、提高服務(wù)質(zhì)量和規(guī)范醫(yī)護行為的目的，應(yīng)將管理過程評價與實施效果評價進行有機結(jié)合，兼顧共性和個性，從而使標(biāo)準具有廣泛的適用性和權(quán)威性。而這一標(biāo)準的形成需要進行大規(guī)模的資料收集分析，這是采用手工臨床路徑文本無法進行的。在電子病歷中實現(xiàn)臨床路徑，即從患者人院開始就圍繞路徑展開，定期進行變異分析和評估，確定路徑的適應(yīng)性和合理性，及時進行路徑變更，對于出現(xiàn)特殊情況下不宜采用臨床路徑的及時終結(jié)。與傳統(tǒng)的手工臨床路徑文本相比，減少了醫(yī)生護士填寫《臨床路徑表單》的大量工作，解決了無法用手工統(tǒng)計評估每個病人及每個流程變異分析的難題，同時符合醫(yī)生護士的傳統(tǒng)工作模式，為實施臨床路徑的科學(xué)性、規(guī)范性、先進性和可操作性進行了有效論證，使之能夠更好地推廣并為臨床工作服務(wù)。