淺析結構化電子病歷系統(tǒng)的應用和體會

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       研究與開發(fā)電子病歷系統(tǒng)是醫(yī)院從管理信息系統(tǒng)發(fā)展成為臨床信息系統(tǒng)的重要標志。電子病歷系統(tǒng)將傳統(tǒng)的紙質病歷完全電子化，并提供電子儲存、查詢、統(tǒng)計、數(shù)據(jù)交換等管理模式，是信息技術和網(wǎng)絡技術在醫(yī)療領域應用的必然產(chǎn)物，是醫(yī)院計算機網(wǎng)絡化管理的必然趨勢。通過結構化電子病歷的設計和應用，為臨床提供新的治療手段和管理方式。
1 原電子病歷系統(tǒng)存在的主要問題
     我院起初使用的電子病歷系統(tǒng)停留在Word文檔處理水平，存在以下主要問題 j：
1．1病歷復制
          復制功能在一定程度上提高了書寫病歷的效率，但同時也帶來了不少問題，諸如張冠李戴，性別錯誤，左右不分。有些錯誤在醫(yī)療過程中是相當危險的，使得病歷質量難以提高，缺乏真實性。
1．2 病歷書寫超時
      病歷書寫有時限控制，醫(yī)院工作中有相當部分的病歷不能按時書寫，既嚴重影響下一環(huán)節(jié)醫(yī)療質量，帶來醫(yī)療隱患，也會降低醫(yī)療效果。
1．3 病歷安全問題
      老系統(tǒng)的身份驗證方式還是以用戶名和密碼來識別。很多醫(yī)生安全意識不強，常常把密碼告訴別人，使密碼成了公開的秘密；醫(yī)院存放電子病歷的信息是以明文的方式保存在后臺數(shù)據(jù)庫服務器上，對于在數(shù)據(jù)庫上的數(shù)據(jù)是否有人更改過無法來驗證。
1．4 缺乏質量監(jiān)控
        由于缺乏較完善的在線實時監(jiān)控功能，病人信息的數(shù)字化沒有起到有效提高醫(yī)療質量的作用。
1．5 缺乏知識庫
       對醫(yī)生診斷與治療沒有輔助決策的作用。
I．6 數(shù)據(jù)非結構化存儲
     老系統(tǒng)中的病歷內(nèi)容沒有做成元素化，是整段的Word文檔，毫無利用價值。為解決上述影響醫(yī)療質量問題，并適應國家醫(yī)療事故處理條例及其配套文件的需要，我院開展了結構化電子病歷系統(tǒng)的建設。
2 結構化電子病歷系統(tǒng)的分工
    根據(jù)用戶的實際應用情況，我們將電子病歷系統(tǒng)的用戶大致分為四種角色，包括：EMR系統(tǒng)管理員、醫(yī)療管理組、臨床醫(yī)生和護士。按照各角色的任務，我們做了如下分工。
2．1 系統(tǒng)管理員
    系統(tǒng)管理員在電子病歷系統(tǒng)中的操作主要涉及到醫(yī)囑組套維護、特殊符號維護、知識庫管理、EMR初始化、EMR系統(tǒng)選項、病歷模板維護(對照)、病歷類別設置。
2．2 醫(yī)療管理組
    醫(yī)療管理組在電子病歷系統(tǒng)中的操作主要涉及到醫(yī)療權限管理、病歷類別權限、診療小組管理、角色權限管理和醫(yī)生權限管理等業(yè)務。我們建議醫(yī)療管理組用戶先維護“醫(yī)療權限管理”和“診療小組管理”，再維護“角色權限管理”，最后再維護“醫(yī)生權限管理”。其中，“醫(yī)療權限管理”中包含了“病歷類別權限”的內(nèi)容，兩個模塊維護的病歷類別權限內(nèi)容是一致的。
2．3 I臨床醫(yī)生
      臨床醫(yī)生在電子病歷系統(tǒng)中的操作主要涉及到病人出入院處理、書寫病歷、開具各項檢查單據(jù)、醫(yī)囑等業(yè)務。
2．4 臨床護士
      臨床護士在電子病歷系統(tǒng)中的操作主要有病人情況記錄、住院醫(yī)生排班等業(yè)務。
3 使用結構化電子病歷系統(tǒng)的優(yōu)勢
3．1 有利于各環(huán)節(jié)的質量控制
     住院電子病歷實施以前，病案質控的手工操作是把病案質量控制分為基礎質控、環(huán)節(jié)質控和終末質控三部分?；A質控管理包括質控標準的建立、質量控制組織體系等；環(huán)節(jié)質量控制則指在病案形成過程中的質量控制，包括質量科每周查房和科室質控組的有效運行，是質控中的重要環(huán)節(jié)；終末質量控制一般指專家評審，其作用主要是為環(huán)節(jié)質控提供質控側重點并評估醫(yī)院醫(yī)療／病案質量現(xiàn)狀。
3．2 有利于規(guī)范書寫病歷
     住院電子病歷實施后，醫(yī)院的醫(yī)療質量管理部門對電子病歷的質量控制提出了新的要求～根據(jù)本省的病歷書寫規(guī)范，實現(xiàn)病歷書寫部分內(nèi)容的智能化校驗。比如：男性不能出現(xiàn)月經(jīng)史，女性不能診斷為前列腺炎，首程記錄的主訴、現(xiàn)病歷史不能為空等。要求根據(jù)本省的病歷書寫規(guī)范及本院的評分標準，實現(xiàn)病歷書寫時限的系統(tǒng)自動預警和超時自動扣分功能，實行對入院、轉科、出院、手術、病重、病危、死亡及特殊身份病人的監(jiān)控，各診療工作站系統(tǒng)
要與病歷書寫質控系統(tǒng)接口。
3．3 有利于病歷各環(huán)節(jié)互動
      結構化電子病歷系統(tǒng)通過建立一套完整嚴密的信息反饋機制，實現(xiàn)各臨床診療工作站與該系統(tǒng)之間的互動，包括發(fā)送、傳遞、接收、處理、反饋等環(huán)節(jié)。該系統(tǒng)以建立病歷書寫質控標準為基礎，實現(xiàn)環(huán)節(jié)質控、終末質控兩大系統(tǒng)功能。各臨床工作站系統(tǒng)包括住院醫(yī)生站、手術麻醉系統(tǒng)、病區(qū)護士站等系統(tǒng)，它們與該系統(tǒng)均有內(nèi)部接口。環(huán)節(jié)質控包括“重點病人監(jiān)控、病歷書寫時限質控、病歷書寫部分內(nèi)容質控、病歷檢查整改通知”四項內(nèi)容；終末質控包括“系統(tǒng)自動扣分、專家手工評分”兩項內(nèi)容。
4 結構化電子病歷系統(tǒng)的使用效果
      使用新版結構化電子病歷后，杜絕了以前病歷書寫中很多不規(guī)范和不完善的地方，使醫(yī)生書寫的病歷更為嚴謹，主要體現(xiàn)在以下幾個方面：
4．1 杜絕了任意“克隆”病歷的現(xiàn)象
    電子病歷系統(tǒng)不允許復制不同患者的信息，但對于同一個患者信息的復制則不予限制。此舉杜絕了病歷書寫中一些低級錯誤的發(fā)生。
4．2 采用獨特的信息采集編輯技術
    系統(tǒng)根據(jù)臨床病歷信息的描述特點，研制了一種特殊文本編輯語法，有單選、多選、行選和有無選擇等；采用關鍵詞調(diào)用技術 J，選中關鍵詞后系統(tǒng)即可調(diào)出一組規(guī)范描述該關鍵詞的文字可供選擇；同時系統(tǒng)還支持“知識庫”輔助錄人，提供有關疾病的診斷、治療、用藥、輔助檢查等的理論、知識和方法的查詢，方便醫(yī)生在醫(yī)療過程中調(diào)用_2 ；重復信息可自動生成，諸如病人姓名、床號、住院號、家庭住址、診斷、檢查檢驗結果都可自動生成，無需另外填
寫。同時，由于采用十分詳細的表格式病歷，并且同一患者信息可以反復引用，提供各種詳盡病種的段落模板，可以設定不超過2O個字的常用語等等，所有這些技術使用后，減輕了醫(yī)生打字的負擔，提高了醫(yī)生書寫病歷的速度。
4．3 病歷質量控制由事后反饋變成及時督導
      質量科通過質控軟件能夠對醫(yī)生書寫病歷時間和內(nèi)容進行實時監(jiān)控，及時對不符合書寫規(guī)范的醫(yī)生發(fā)出信息進行監(jiān)督和提醒。與此同時，醫(yī)生能夠通過醫(yī)生工作站的監(jiān)控窗口實時查看病歷的書寫時間和監(jiān)控時間，便于調(diào)整自己的工作安排 。
4．4 建立安全技術
     對醫(yī)生等級權限進行設置，醫(yī)生進入系統(tǒng)都必須使用自己的電子密碼，上級醫(yī)生可以修改下級醫(yī)生的記錄，修改痕跡保留，凡本人簽名確認的文件，均不能再修改，但可被有權限的上級醫(yī)生修改。上級醫(yī)生修改的文件帶有標記，限制文件修改和刪除。未簽名確認的記錄，醫(yī)生本人均可修改和刪除，病歷文件以加密格式保存，建立安全日志，記錄醫(yī)生登陸和退出時間、修改記錄、簽名等時間。使用該系統(tǒng)后，病歷書寫和管理變得更加安全可靠。

4．5 病歷數(shù)據(jù)在很大程度上做到了結構化和代碼化
      結構化電子病歷系統(tǒng)中醫(yī)療術語、疾病名稱和基本格式都遵循公認的規(guī)則，為今后醫(yī)療機構間實現(xiàn)信息共享，實現(xiàn)系統(tǒng)的可兼容性和可擴展性作好準備。臨床病歷信息，特別是結構化的病歷信息的大量積累，對臨床資料的原始積累十分有利，為進一步開展臨床路徑及循證醫(yī)學打下了堅實的基礎。因為，臨床醫(yī)生得益最大的是循證醫(yī)學。循證醫(yī)學的目的是進行臨床決策，決策的依據(jù)最多的是相關信息，其過程是尋找、評價和利用目前的信息，這是未來醫(yī)院臨床信息系統(tǒng)發(fā)展的必然趨勢。我院采用結構化電子病歷系統(tǒng)后，醫(yī)生普遍反映系統(tǒng)功能強大，能完全滿足病歷書寫的速度和質量，不論是從技術水平上還是管理效果上都比以前的病歷系統(tǒng)有了很大程度的提升，加強了醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的可控性。
參考文獻
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