電子病歷的應(yīng)用、問題及未來發(fā)展

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1 引言
        電子病歷(Electronic Medical Record，EMR)是以計算機電子化和網(wǎng)絡(luò)化方式管理有關(guān)個人終生健康狀況和醫(yī)療保健行為的信息。它可在醫(yī)療中作為主要的信息源取代紙張病歷，提供優(yōu)越于紙張病歷的服務(wù)和功能．滿足所有的醫(yī)療、法律和管理需求[11。電子病歷能夠提供完整的臨床記錄，是醫(yī)院診療過程的全部記錄和總結(jié)，包含首頁、病程記錄、手術(shù)記錄、處置記錄、檢驗檢查結(jié)果以及醫(yī)囑、護理記錄等有關(guān)患者治病的全部信息。
        國內(nèi)電子病歷始于2000年左右，在之前所開發(fā)的電子病歷只能稱為病歷電子文檔化，基本上是基于Word或?qū)懽职宓墓δ埽髞聿糠止景巡v內(nèi)容分段，并提供關(guān)鍵字段錄入，這種電子文檔化病歷目前還有一些醫(yī)院仍在使用。國內(nèi)較早的結(jié)構(gòu)化電子病歷基本上采用全結(jié)構(gòu)化的下拉式書寫方式．隨后又有廣州總醫(yī)院開發(fā)的結(jié)構(gòu)化平鋪式書寫方式以及南京的海泰表格式電子病歷。
        盡管歐美國家的電子病歷使用已經(jīng)比較廣泛，但區(qū)域性病歷數(shù)據(jù)交換和共享仍是一個未解決的問題131，由此對電子病歷的進(jìn)一步推廣應(yīng)用產(chǎn)生了一定的負(fù)面影響。全面推廣區(qū)域性的電子病歷共享仍然是一個漫長而艱巨的歷程。我院從2o05年底引入廣州總醫(yī)院開發(fā)的電子病歷系統(tǒng)，經(jīng)過25a的正式使用，積累了一定的應(yīng)用經(jīng)驗，也發(fā)現(xiàn)了一些存在的問題在此與同仁共同探討。

2 電子病歷的應(yīng)用及存在問題
        這一電子病歷系統(tǒng)是在“軍衛(wèi)一號”醫(yī)生工作站的基礎(chǔ)上開發(fā)出來的．它采用了基于XML(擴展標(biāo)記語言)的結(jié)構(gòu)化平鋪式書寫方式．并以專門的加密XML文件格式保存。XML是一種結(jié)構(gòu)化描述語言，其基本思想是：用元素表示組成文件的邏輯部件，在元素上作標(biāo)記以標(biāo)明數(shù)據(jù)的含義，并且用簡單的嵌套和引用來表示元素間的關(guān)系。多個不同數(shù)據(jù)源的數(shù)據(jù)可以集成在一個XML文檔中。相較于Word文檔格式存放電子病歷?；赬ML方式描述電子病歷具有以下優(yōu)勢H：(1)XML采用了層次化的面向?qū)ο蟮慕Y(jié)構(gòu)描述方法，非常適合于描述病歷這樣復(fù)雜的內(nèi)容，能夠保存病歷的信息結(jié)構(gòu)，有助于進(jìn)行病歷的分析和監(jiān)控。(2)XML是一種元語言，可以定義描述對象的結(jié)構(gòu)。這適合于病歷中不同內(nèi)容結(jié)構(gòu)的變化，保持病歷的歷史。
        (3)XML與因特網(wǎng)有天生的聯(lián)系，可以通過瀏覽器直接瀏覽病歷內(nèi)容，有利于醫(yī)院間病歷的交換。(4)XML將內(nèi)容與樣式關(guān)聯(lián)在一起，實現(xiàn)了病歷的自由輸入和結(jié)構(gòu)化輸入相結(jié)合。同時，該電子病歷集成了檢驗信息系統(tǒng)LIS及合理用藥監(jiān)測PASS，其結(jié)構(gòu)及功能模塊如圖1所示。
         整個電子病歷系統(tǒng)主要包括醫(yī)生站病歷、病歷瀏覽、病歷管理等模塊。這一電子病歷系統(tǒng)具有以下功能和特點：

（1）病歷書寫規(guī)范高效，醫(yī)生書寫電子病歷均通過XML專用文本編輯器進(jìn)行，并提供XML標(biāo)記的關(guān)鍵詞錄入，可根據(jù)各專科的病歷要求事先建立統(tǒng)一規(guī)范的病歷模版，書寫病歷時可快速調(diào)入，摸版需經(jīng)高權(quán)限醫(yī)師或相應(yīng)職能部門審核后方可使用，電子病歷的維護和擴展通過數(shù)據(jù)庫結(jié)合病歷模版實現(xiàn)，知識庫可輔助決策，這些規(guī)范化的錄入方式有效地提高了病歷書寫的效率

         (2)病歷內(nèi)容復(fù)制限制。只有同一患者的病歷內(nèi)容可復(fù)制，患者問則不允許復(fù)制，也不允許與外部文件之間進(jìn)行相互復(fù)制。數(shù)據(jù)籃則實現(xiàn)了同一患者各類信息間的交換復(fù)制。這些技術(shù)手段保障了在提供適當(dāng)靈活性的同時避免了病歷的過度復(fù)制。
        (3)多層面的安全保障。電子病歷按照三級醫(yī)生檢診制度進(jìn)行權(quán)限設(shè)置，相應(yīng)權(quán)限醫(yī)師簽名確認(rèn)后則不能修改和刪除，只有上級醫(yī)師可修改并保留修改痕跡，實現(xiàn)了電子病歷的分級保密管理。電子病歷的簽名按照W3C(W0dd Wide Web Consortiun)標(biāo)準(zhǔn)實現(xiàn)了XML數(shù)字簽名，使得電子病歷文檔在簽名前后都是結(jié)構(gòu)化的。簽名信息則由提取醫(yī)師登錄用戶名生成．保證了病歷記錄不被他人篡改以及對病歷修改的不可抵賴性。同時，對病歷的操作均會進(jìn)行日志記錄。病歷文件采用加密XML格式存儲．不能用其他編輯器打開。這些措施保障了電子病歷的安全和完整性。
        (4)實時動態(tài)病歷質(zhì)量監(jiān)控。質(zhì)量監(jiān)控包括病歷時限指標(biāo)監(jiān)控和病歷內(nèi)容質(zhì)量監(jiān)控．實現(xiàn)了對電子病歷的實時動態(tài)流程監(jiān)控和在線預(yù)警，可時刻提醒醫(yī)生及時書寫相關(guān)病歷。并可將病歷質(zhì)量信息實時反饋到應(yīng)用部門。通過實時監(jiān)控，質(zhì)管部門可提取各種分析數(shù)據(jù)，用于指導(dǎo)和管理醫(yī)療質(zhì)量。
        (5)與其他模塊無縫接13。它包括了與科華LIS和合理用藥PASS的結(jié)合。化驗申請單通過病歷中“檢驗申請”開出，并自動生成檢驗醫(yī)囑。醫(yī)生站核實后提交，并將相關(guān)信息傳送給US。uS檢驗結(jié)果確認(rèn)后可返回醫(yī)生站，供電子病歷系統(tǒng)調(diào)閱打印。PASS則為醫(yī)師提供藥品相互作用配伍禁忌等提示。

         通過病歷資料的共享．使相關(guān)醫(yī)技科室能夠更加詳細(xì)地了解患者的病史和相關(guān)檢查結(jié)果，以便進(jìn)行質(zhì)量控制，使檢查結(jié)果更加準(zhǔn)確。雖然電子病歷為臨床和醫(yī)療質(zhì)量管理提供了極大的便利，但在實際應(yīng)用中仍然存在以下一些問題和不足。
        (1)電子病歷在使用過程中會出現(xiàn)病歷文件損壞或丟失的情況。可能的原因之一是醫(yī)生未按正常程序退出電子病歷系統(tǒng)f如操作系統(tǒng)強行退出、直接關(guān)閉計算機或停電1：另一可能原因是多個醫(yī)生同時對某一病歷進(jìn)行書寫．或是在同一機器上同時打開多個醫(yī)生站進(jìn)行病歷書寫所造成的。解決的辦法是按照正常程序退出醫(yī)生站程序，一臺計算機按照要求只打開一個醫(yī)生站程序?；謴?fù)時則通過病歷的備份文件進(jìn)行重建。
        (2)部分病歷出現(xiàn)書寫變慢的現(xiàn)象。本電子病歷文件是按照患者ID號分別進(jìn)行存放的．同一個患者的所有分類病歷文件均存放在同一目錄下。當(dāng)該患者住院次數(shù)較多、目錄中文件過多(100個左右)時．可能會出現(xiàn)書寫病歷變慢的情況。
        (3)仍存在病歷局部過度復(fù)制的現(xiàn)象。電子病歷尤其是病歷模版的使用有效地減輕了醫(yī)生書寫病歷的繁重勞動，但也可能造成同一患者某些部分病歷的基本雷同。例如，在使用中就發(fā)現(xiàn)部分病歷出現(xiàn)“首次上級醫(yī)生查房記錄”基本復(fù)制“首次病程記錄”的現(xiàn)象。
        (4)不能提供供檢查用的圖片、影像資料。目前的電子病歷還不具備同時瀏覽病歷中的相關(guān)檢查圖片和影像等資料的功能，如病理圖片、X片影像、CT影像等。電子病歷實際應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)的問題和不足將會隨著應(yīng)用的深入逐步得到改善和補充。
3 未來發(fā)展需求
        盡管電子病歷在醫(yī)院得到了比較廣泛的應(yīng)用．但它的功能或內(nèi)容還需要進(jìn)一步加強和深化，如將診斷影像和檢查圖片資料嵌入電子病歷中。同時，跨醫(yī)院或診所共享電子病歷數(shù)據(jù)、跟蹤患者治療過程的夢想在實現(xiàn)上仍然是一項艱巨的任務(wù)。電子病歷的未來發(fā)展還需要逐步實現(xiàn)以下功能：
        (1)實現(xiàn)圖文并茂的豐富電子病歷。目前的電子病歷基本上只有文字性的信息。利用XML等不斷發(fā)展的技術(shù)，電子病歷系統(tǒng)可以實現(xiàn)將不同格式的病歷信息(如文本、檢查影像等)緊密結(jié)合，以便使醫(yī)生能夠隨時調(diào)閱檢查影像資料，快速而方便地分析患者的病情，及時作出正確診斷和治療。未來的發(fā)展不僅可使電子病歷實現(xiàn)圖文并茂的多媒體查詢，甚至可以瀏覽三維影像，使電子病歷的信息更為豐富完整。
        (2)進(jìn)一步強化電子病歷的監(jiān)控和分析功能。通過各類智能化和有效的質(zhì)量監(jiān)控技術(shù)．實現(xiàn)對病歷質(zhì)量的實時動態(tài)跟蹤管理，在線及時提供質(zhì)量反饋信息等．以便更加有效地提高醫(yī)療質(zhì)量管理。同時．強大的病歷分析功能可以為科研和教學(xué)提供相關(guān)的信息。
        (3)區(qū)域性乃至廣域的電子病歷信息共享。通過地區(qū)性的網(wǎng)絡(luò)，根據(jù)相應(yīng)用戶的需要和權(quán)限，共享患者的醫(yī)學(xué)影像圖片(如：X光、CT、MRI)、LIS檢驗、處方、出院病歷總結(jié)等數(shù)據(jù)，為醫(yī)生及相關(guān)人員提供所需要的病歷信息，實現(xiàn)醫(yī)療信息的整合。在廣域網(wǎng)上，則通過基于Web的平臺提供有限的電子病歷資料共享，如訪問檢驗、檢查結(jié)果報告及藥房數(shù)據(jù)。廣域數(shù)據(jù)交換采用集成集中式管理，所有共享數(shù)據(jù)(檢驗、藥房等)先復(fù)制到一個中心數(shù)據(jù)庫，并使用定制軟件進(jìn)行訪問權(quán)限設(shè)置。對于醫(yī)生間的電子病歷交流，可為臨床和處方數(shù)據(jù)共享提供P2P(對等網(wǎng)絡(luò))形式的數(shù)據(jù)交換。數(shù)據(jù)交換可采用分布式P2P網(wǎng)絡(luò)連接方式，以便成員向外推送電子處方和臨床小結(jié)，這樣醫(yī)生可以發(fā)送一個文件給另一名醫(yī)生，或向藥房提供處方數(shù)據(jù)。隨著信息技術(shù)和電子病歷應(yīng)用的不斷發(fā)展，其他新的應(yīng)用需求也將會得到逐步顯現(xiàn)。
4 結(jié)語
        電子病歷的發(fā)展、應(yīng)用和推廣，尤其是建立廣泛(跨區(qū)域市級、省級、國家級)的電子病歷網(wǎng)絡(luò)和應(yīng)用，是一個艱巨而漫長的過程。它涉及很多因素(如技術(shù)、管理、政策和法律等)，需要根據(jù)相應(yīng)的發(fā)展和條件．通過逐步推進(jìn)和合理有序的方式進(jìn)行。電子病歷的最終目標(biāo)是實現(xiàn)可共享的完整電子健康記錄。