護(hù)理電子病歷缺陷及對策

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     臨床護(hù)理電子病歷是將計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)和信息技術(shù)應(yīng)用于臨床護(hù)理記錄，并以此建立的一種以提高效率、改進(jìn)質(zhì)
量為目的的信息系統(tǒng)。與手工書寫護(hù)理病歷相比，電子護(hù)理病歷提高了書寫質(zhì)量及臨床護(hù)士的工作效率，且電子護(hù)理
病歷可資源共享，有利于護(hù)理科研與教學(xué)，并能真正做到實(shí)時(shí)監(jiān)控。2009年3月我院開始推行護(hù)理電子病歷，我科作為試點(diǎn)科室，在充分享受其優(yōu)越性的同時(shí)，也逐漸發(fā)現(xiàn)其存在的缺陷，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 我院電子病歷的發(fā)展
      我院電子病歷的發(fā)展分為四個(gè)階段：第一階段，試點(diǎn)科室住院病歷電子化，即人院記錄、首次病程記錄和整個(gè)住院病程記錄；第二階段，全院性住院病歷電子化，試點(diǎn)科室實(shí)行電子醫(yī)囑；第三階段，試點(diǎn)科室推行護(hù)理電子病歷，其他科室分批實(shí)行電子醫(yī)囑；第四階段，全院推行護(hù)理電子病歷、電子醫(yī)囑，歷時(shí)3年。
2 電子病歷的優(yōu)點(diǎn)
     電子病歷取代了傳統(tǒng)的手工書寫，縮短了病歷的書寫時(shí)間，尤其是病歷模板的使用，大大提高了工作效率，使得護(hù)士有更多的時(shí)間和精力去護(hù)理患者。電子醫(yī)囑的實(shí)行避免了護(hù)士轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑過程中的錯(cuò)誤，護(hù)士只需按醫(yī)囑類別進(jìn)行核對、打?。浑娮俞t(yī)囑的實(shí)行，處方會(huì)自動(dòng)生成、自動(dòng)劃價(jià)，節(jié)約了護(hù)士為處方劃價(jià)的時(shí)問，也避免了劃價(jià)錯(cuò)誤。
護(hù)士工作站可以看到病程記錄，主管醫(yī)生可以在醫(yī)生工作站看到護(hù)理記錄內(nèi)容，一定程度上避免了醫(yī)護(hù)記錄不一
致。

    電子病歷統(tǒng)一格式，字跡清晰、美觀，克服了字跡潦草、涂改、有劃痕等弊端，尤其對寫錯(cuò)的字及內(nèi)容方面更改方便，沒有痕跡，避免重復(fù)抄寫。
    護(hù)理部可以不到病房，通過網(wǎng)絡(luò)直接調(diào)閱各個(gè)病區(qū)的護(hù)理病歷書寫情況，便于檢查和督導(dǎo)。真正做到科室質(zhì)控檢查、護(hù)士長不定期檢查、護(hù)理部抽查三級(jí)質(zhì)控，也真正做到了全員參與質(zhì)控。
    查詢檢索方便，出院患者只需輸入住院號(hào)碼，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)調(diào)出其歷次住院病歷，根據(jù)顯示的入院日期可快速選擇并
查閱某次住院記錄。
3 電子病歷的缺陷
      電子病歷修改后不留任何痕跡，也無法得知操作者的確切身份，個(gè)別護(hù)士未意識(shí)到密碼的重要性，為了方便工作，隨意將自己的密碼交給其他人員，造成用戶名、密碼泄露，或者因事離開計(jì)算機(jī)時(shí)不及時(shí)退出電子病歷系統(tǒng)，致使他人有可乘之機(jī)進(jìn)行違規(guī)操作。
    對于文字錄入慢的護(hù)士，書寫時(shí)間長，影響護(hù)理記錄書寫的及時(shí)性。
    計(jì)算機(jī)對于相同的內(nèi)容復(fù)制便利。部分護(hù)士書寫護(hù)理病歷時(shí)，采用復(fù)制的方法，細(xì)節(jié)部分注意不夠，錯(cuò)別字和同音字較多，如“人粒細(xì)胞”輸成“人力細(xì)胞”，“病情”輸成“病請”；劑量單位、標(biāo)點(diǎn)符號(hào)不規(guī)范等；也容易出現(xiàn)病情描述干篇一律、張冠李戴的現(xiàn)象或重復(fù)醫(yī)生的病程記錄，未真實(shí)反映患者的病情，有的甚至笑話百出，如陰莖癌患者護(hù)理記錄中有外出放療使用遮陽傘，防止陽光直接照射皮膚，減輕放射性皮膚反應(yīng)；留置尿管的男患者有“陰道有分泌物”的記錄，使護(hù)理記錄內(nèi)容的真實(shí)性和可靠性受到影響。
    電子護(hù)理病歷打印出后仍需護(hù)士本人手工簽名，遇護(hù)士休假或倒夜班時(shí)，無法及時(shí)簽字，影響病歷及時(shí)歸檔。計(jì)算機(jī)一旦發(fā)生故障，將造成系統(tǒng)停頓無法進(jìn)行工作。因此，需保存手工的原始記錄。電子護(hù)理病歷需要打印并手工簽名，在病歷的書寫和打印過程中，個(gè)別人不注意打印前的校對，致使打印后發(fā)現(xiàn)病歷有缺陷或錯(cuò)別字，反復(fù)打印同一份病歷，造成紙張浪費(fèi)，而作廢的病歷又不注意銷毀處理，隨意丟棄，不利于患者隱私的保護(hù)。
4 對策

       加強(qiáng)對電子病歷相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，提高護(hù)士的文字錄人水平，鼓勵(lì)護(hù)士業(yè)余時(shí)間學(xué)習(xí)計(jì)算機(jī)應(yīng)用知識(shí)，不斷提高打字速度，學(xué)會(huì)自行處理計(jì)算機(jī)常見的故障。

     增強(qiáng)法制觀念和自我保護(hù)意識(shí)，所有人員為自己的工號(hào)設(shè)置密碼，不隨意將自己的密碼交給其他人員，因工作原因泄露密碼需及時(shí)修改，離開計(jì)算機(jī)時(shí)應(yīng)及時(shí)退出程序。
     嚴(yán)格限制病歷的打印，強(qiáng)調(diào)打印前的校對?？赏ㄟ^軟件設(shè)計(jì)限制病歷的打印次數(shù)。重復(fù)打印病歷時(shí)，需要向上一級(jí)醫(yī)師提交申請。以此來確保病歷不被隨意打印，節(jié)約紙張。

     修訂電子護(hù)理病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，在醫(yī)療活動(dòng)中，由于病歷質(zhì)量上的疏忽或缺陷導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛屢見不鮮_2]。根據(jù)電子病歷系統(tǒng)的特點(diǎn)，修訂相應(yīng)的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，對電子病歷實(shí)行全程監(jiān)控。護(hù)理病歷全程監(jiān)控是一種管理手段的監(jiān)督機(jī)制，必須加強(qiáng)對護(hù)理病歷形成的各個(gè)環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制，把質(zhì)量管理的重點(diǎn)關(guān)口前移到出院前_3]。操作中遇到程序不完善的問題，及時(shí)與信息中心工作人員溝通，及時(shí)解決技術(shù)上的問題，必要時(shí)改進(jìn)程序，以便更適合于臨床應(yīng)用。
5 小結(jié)
   將臨床護(hù)士從繁瑣的病歷抄寫中解脫出來，使其有更多的精力與時(shí)間護(hù)理患者，將護(hù)士的工作時(shí)間真正用于護(hù)理患
者，是實(shí)施護(hù)理電子病歷的目標(biāo)。隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的高速發(fā)展，護(hù)理電子病歷的研究、發(fā)展及應(yīng)用在不斷進(jìn)步，與臨床護(hù)理工作及健康保健工作的關(guān)系將日趨緊密。章雅杰等_4 報(bào)道，實(shí)施護(hù)理電子病歷，提高效率最為明顯的是描繪體溫單時(shí)間，電子病歷只需將體溫、脈搏數(shù)據(jù)同一界面錄入計(jì)算機(jī)，由計(jì)算機(jī)自動(dòng)繪制曲線。我院護(hù)理電子病歷目前還沒有此項(xiàng)功能。我們期待著護(hù)理電子病歷信息系統(tǒng)更加合理化、人性化，以方便醫(yī)護(hù)人員的實(shí)際操作與使用。
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                                                                                                                                收稿日期：2010—05—26