電子病歷中醫(yī)囑錄入界面及功能的優(yōu)化

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       電子病歷是以醫(yī)生工作站為基礎(chǔ)，以計算機化醫(yī)生醫(yī)囑為鏈接HIS的橋梁，同時貫穿有醫(yī)療事務(wù)流程，并緊密整合患者健康信息的一個整體系統(tǒng)。醫(yī)院在實施電子病歷項目的過程中，越來越感覺到醫(yī)囑在電子病歷中所占的份量，醫(yī)囑就是一道坎，橫亙在HIS與電子病歷之間”。
      現(xiàn)在對醫(yī)囑的處理有很多醫(yī)院采取以下兩種模式：醫(yī)生先手寫紙張病歷，再錄入電腦，護士取醫(yī)生醫(yī)囑到HIS進行復(fù)核、執(zhí)行等操作形成領(lǐng)(擺)藥、費用信息以及各種治療護理單等；醫(yī)生手寫醫(yī)囑，由護士將醫(yī)囑錄入HIS，護士的工作仍按原有HIS中的流程進行【l】。以上兩種醫(yī)囑處理方法在實際應(yīng)用當(dāng)中存在很多弊病，這里不一一敘述。醫(yī)囑是醫(yī)師為病人制定各種診療的具體措施，醫(yī)生醫(yī)囑應(yīng)由醫(yī)生按衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》的規(guī)定直接錄入電腦，作為電子病歷的一個重要的組成部分，醫(yī)生應(yīng)完全放棄手寫醫(yī)囑。作為產(chǎn)生與費用相關(guān)聯(lián)的醫(yī)囑錄入界面是否方便醫(yī)生錄入，功能是否完善，在整個醫(yī)囑系統(tǒng)中起著舉足輕重的作用。同時，我們也要借助移動醫(yī)生工作站等先進的設(shè)備，方便醫(yī)生查房時調(diào)閱電子病歷和記錄醫(yī)囑。

醫(yī)囑開立界面及功能優(yōu)化簡介

       (1)醫(yī)囑開立在床位卡中選擇某一病人，點擊快捷鍵進入如圖1醫(yī)囑開立界面。點擊頁“長期醫(yī)囑”或“臨時醫(yī)囑”，可分別顯示當(dāng)前病人的分類醫(yī)囑。點擊頁“當(dāng)前醫(yī)囑”，顯示當(dāng)前有效醫(yī)囑，并可對醫(yī)囑進行“新增”、“修改”、“刪除”、“停囑”等操作。臨時醫(yī)囑和長期醫(yī)囑電腦根據(jù)執(zhí)行頻次、領(lǐng)藥方式等分類規(guī)則自動進行歸類。
      (2)醫(yī)囑名稱按醫(yī)囑名稱的拼音碼或5筆碼錄入醫(yī)囑。在用藥醫(yī)囑選擇框中，藥品只顯示有庫存的藥品，對不熟悉的醫(yī)囑項目可進行模糊查找。若為用藥醫(yī)囑，藥品規(guī)格、醫(yī)囑描述自動填入。需皮試的藥品都給予提示，并自動生成一條皮試醫(yī)囑。
    (3)單次劑量、領(lǐng)用量單次劑量為醫(yī)囑用藥的每次劑量單位，錄入藥品單次劑量可自動換算出藥品單次領(lǐng)用量(此時，領(lǐng)用量不可更改)。設(shè)置了藥品單次劑量上限提醒，杜絕超量使用藥品或誤操作拉J。
    (4)給藥方式藥品的用法，如iv gtt、im、口服、皮下注射、霧化吸入等。成組用藥時，如靜脈給藥數(shù)藥并用，先錄入溶藥(稱成組用藥醫(yī)囑的父醫(yī)囑)，在給藥方式欄選擇“ivgtt”，一組內(nèi)的其它藥品(子醫(yī)囑)按主次順序錄入(父醫(yī)囑名自動顯示為對應(yīng)的溶藥)，按“END”鍵結(jié)束成組醫(yī)囑錄入。
    (5)執(zhí)行頻次表示藥品的用藥頻率，~IJQD、BID、TID、QW、ST、QOD等。如錄入BID(一日兩次)，默認的執(zhí)行時間為08：00和16：00；若要改動，可在用藥頻次時間選擇框中重新選擇時間。成組用藥醫(yī)囑中錄入父醫(yī)囑的執(zhí)行頻率后，子醫(yī)囑的執(zhí)行頻率自動與父醫(yī)囑一致。
    (6)開始時間、停止時間醫(yī)囑的開始時間與停止時間，按實錄入。成組用藥醫(yī)囑中錄入父醫(yī)囑的開始時間后，子醫(yī)囑的開始時間自動與父醫(yī)囑一致。
    (7)領(lǐng)藥方式針對某些特殊情況，必須選擇幾種特殊的領(lǐng)藥方式，其它情況不必選擇。① 自備藥某一用藥醫(yī)囑中的藥品是病人自帶的，則選擇“自備藥”，表示該藥品不需從病區(qū)藥房領(lǐng)藥也不計費。② 出院帶藥在領(lǐng)用量中錄入出院帶藥的總量，選擇“出院帶藥”，同時必需在醫(yī)生囑托中錄入如“飯后服用”等囑托，以保證醫(yī)囑的完整。③ 其它帶藥對于病人因請假等特殊情況需開整盒藥時，在領(lǐng)用量中錄入帶藥的總量，在領(lǐng)藥方式中選
擇“其它帶藥”，并在醫(yī)生囑托中錄入囑托，以保證醫(yī)囑的完整。
   (8)父醫(yī)囑名成組用藥醫(yī)囑中的溶藥。
    (9)檢驗醫(yī)囑點擊“檢驗開單”功能鍵，進入新增檢驗單界面。檢驗?zāi)０宸诸愑校撼Ｒ?guī)項目、免疫室、中心實驗室、生化室等，選擇檢驗?zāi)０澹趯?yīng)的檢驗項目上選擇打“√”，存盤后在醫(yī)囑單上自動形成檢驗醫(yī)囑。
    (10)手術(shù)醫(yī)囑點擊“手術(shù)開單”功能鍵，錄入相關(guān)病人手術(shù)單f 息，如手術(shù)要求時間、手術(shù)類別、手術(shù)名稱和麻醉方法等，存盤后在醫(yī)囑單上自動產(chǎn)生手術(shù)醫(yī)囑，并將有效長期醫(yī)囑停止，停止時間自動為手術(shù)時間。
    (1 1)草藥醫(yī)囑點擊“新增草藥”功能鍵，進入草藥醫(yī)囑錄入界面。錄入草藥方后，注意錄入帖數(shù)、煎藥方式和代煎帖數(shù)等信息后存盤，在醫(yī)囑單上形成成組的草藥醫(yī)囑。也可調(diào)用系統(tǒng)維護的“草藥方”進行修改，存盤后形成草藥醫(yī)囑。
   (12) 《藥物咨詢及用藥安全檢測系統(tǒng)》與醫(yī)囑系集成將《藥物咨詢及用藥安全監(jiān)測系統(tǒng)》嵌入到醫(yī)生工作站，在醫(yī)囑錄入這個環(huán)節(jié)上，對存在超量用藥、禁忌癥和配伍禁忌等可能對患者形成藥害的多種情況處方，建立起一套用藥安全監(jiān)測系統(tǒng)，實時警告、提示、顯示，指導(dǎo)醫(yī)生用藥，防止不合理用藥現(xiàn)象的發(fā)生。

醫(yī)生工作站與護士工作站遺囑的銜接

      醫(yī)生醫(yī)囑最終是下達給護士執(zhí)行，醫(yī)生工作站醫(yī)囑與護士工作站醫(yī)囑的及時、準確交互對護士嚴格執(zhí)行醫(yī)生醫(yī)囑極其重要。醫(yī)生醫(yī)囑在醫(yī)生工作站錄入存盤后，只要有醫(yī)囑變動，自動在護士工作站提醒(系統(tǒng)管理中可設(shè)置自動刷新時間)，執(zhí)行“重取醫(yī)囑”功能，就能在醫(yī)囑核對界面顯示醫(yī)生醫(yī)囑。
    (1)當(dāng)日次數(shù)選擇醫(yī)囑單中某一條用藥新醫(yī)囑，在“當(dāng)日次數(shù)”中錄人當(dāng)日需領(lǐng)用藥品的次數(shù)。由于多數(shù)病人在入院當(dāng)天不能按規(guī)定時間準時到達病房，如按醫(yī)囑開始時間將當(dāng)天的用藥全部領(lǐng)回的話，會造成多領(lǐng)藥(口服藥病區(qū)藥房擺出后不退藥，針劑可退)，護士在復(fù)核用藥新醫(yī)囑的同時，根據(jù)藥品用法按實際情況判斷當(dāng)天需領(lǐng)用的藥品次數(shù)。
    (2)夜間醫(yī)囑非正常上班時間用藥，應(yīng)向急診藥房領(lǐng)用。選擇一條用藥新醫(yī)囑，在“夜間”選擇框中打“√”，該對應(yīng)的藥品只能在急診藥房領(lǐng)到。
    (3)增加醫(yī)囑聯(lián)動費用醫(yī)囑復(fù)核時，可以在醫(yī)囑對應(yīng)的費用列表框中再增加費用，如果增加的費用對應(yīng)的是長期醫(yī)囑，該費用根據(jù)對應(yīng)長期醫(yī)囑的“執(zhí)行頻次”聯(lián)動計費。如對應(yīng)長期醫(yī)囑的執(zhí)行頻次為BID(系統(tǒng)默認執(zhí)行時間點為08：00、16：00)，則該增加的費用對應(yīng)該長期醫(yī)囑的執(zhí)行時間點計費兩次。
     (4)皮試結(jié)果執(zhí)行“皮執(zhí)結(jié)果錄’功能，顯示本病區(qū)有藥物需皮試的病人列表，皮試結(jié)果為“待測”的病人以黑色字閃爍顯示：已錄入皮試結(jié)果為陰性的病人以綠色字顯示；已錄入皮試結(jié)果為陽性的病人以紅色字顯示。對皮試結(jié)果為“待測”的病人錄入皮試結(jié)果后存盤，醫(yī)生工作站對應(yīng)的藥品醫(yī)囑的“醫(yī)生囑托”中自動填寫入相應(yīng)的皮試結(jié)果。

基礎(chǔ)字典維護

     維護好醫(yī)囑的基礎(chǔ)字典是方便、規(guī)范錄入醫(yī)囑的有效途徑，同時也是自動準確計費、擺／發(fā)(退)藥等的基礎(chǔ)。涉及的基礎(chǔ)字典維護有：臨床藥品、用藥頻次、給藥方式、麻醉方法、皮試結(jié)果、檢驗項目與模板、診療醫(yī)囑項目、藥品及檢療項目醫(yī)保對照、本院藥品字典與《藥物咨詢及用藥安全檢測系統(tǒng)》藥品對照和草藥方等。在此不建議將一些常規(guī)醫(yī)囑進行組套，這樣易造成某些不負責(zé)任的醫(yī)生的依賴心理，并造成病人之間的醫(yī)囑雷同和不必要的差錯。
     總之，電子病歷系統(tǒng)在處理醫(yī)囑中應(yīng)表現(xiàn)出更靈活、更合理的實用性和簡便性，否則會影響醫(yī)護人員對電子病歷系統(tǒng)的使用。同時，處理好醫(yī)囑問題，為醫(yī)療費用管理、合理用藥管理、抗菌素的分級管理及臨床應(yīng)用等提供了有效的平臺，并為未來實現(xiàn)臨床路徑打好必要的基礎(chǔ)。本院醫(yī)囑系統(tǒng)雖在實際使用中得到不斷完善，但還存在許多需要優(yōu)化的地方，如還未將除化驗外的其它檢查審請等集成到醫(yī)囑系統(tǒng)中。醫(yī)院在電子病歷中對醫(yī)囑系統(tǒng)各項功能的改造和完善，既要符合衛(wèi)生部的要求，又要滿足臨床醫(yī)務(wù)人員的需求，同時又能規(guī)范各項臨床醫(yī)囑，杜絕醫(yī)療差錯，為病人提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。
參考文獻
【1】陸菲．行業(yè)信息化：醫(yī)囑電子病歷的新藍籌．http：／／cio．it168．com／a201O／O225／853／0OO0OO853381．shtm1．
【2】郝艷芬，高潔，王莉菏醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)在主班護士處理醫(yī)囑工作中的應(yīng)用．中國水電醫(yī)學(xué)，2009，2：123．
【3】楊淑英，李向華．電子醫(yī)囑運行早期常見問題的處理及防范對策．慢性病學(xué)雜志，2010，l2(1)：39—40