電子病歷與電子病歷系統(tǒng)

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       隨著新醫(yī)改明確提出“以醫(yī)院管理和電子病歷為重點(diǎn)，椎進(jìn)醫(yī)院息化建設(shè)”的要求．電子病歷得到了我國(guó)各級(jí)衛(wèi)生行政管理部門及各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高度重視．成為醫(yī)療衛(wèi)生信息話最熱門的話題。國(guó)家衛(wèi)生部先后頒布了《電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)》和《電子病歷基本規(guī)范(試行)》，從技術(shù)和管理角對(duì)度電子病歷內(nèi)容進(jìn)行了規(guī)范，對(duì)推動(dòng)我國(guó)電子病歷發(fā)展產(chǎn)生了積極的影響。福州總醫(yī)院作為全軍和全國(guó)的數(shù)字化試點(diǎn)示范單位，對(duì)電子病歷進(jìn)行了積極探索和實(shí)踐，2010年6月在福州總醫(yī)院召開的“全軍數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)研討會(huì)”上得到與會(huì)領(lǐng)導(dǎo)代表們的高度評(píng)價(jià)。本文對(duì)電子病歷與電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行了系統(tǒng)闡述，以期推動(dòng)我國(guó)電子病歷與電子病歷系統(tǒng)的健康發(fā)展。
1 基本概念
       電子病歷發(fā)展時(shí)間較短．其內(nèi)涵和外延都在不斷探索和發(fā)展中，尚未形成統(tǒng)一的定義。盡管不同的機(jī)構(gòu)對(duì)電子病歷的定義有所不同，但基本上都從電子病歷應(yīng)當(dāng)包括的信息內(nèi)容和電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)具備的功能2個(gè)方面進(jìn)行了描述_II。目前，我們通常所指的電子病歷包含了其應(yīng)包括的信息內(nèi)容和具備的功能2個(gè)方面．由于基本概念、信息內(nèi)容以及系統(tǒng)功能都不夠明確．影響了電子病歷的發(fā)展，有必要進(jìn)行進(jìn)一步明確。
1．1 電子病歷
       電子病歷(electronic medical reeord，EMR)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員對(duì)門診、住院患者(或保健對(duì)象)臨床診療和指導(dǎo)干預(yù)所使用的信息、系統(tǒng)生成的文字、符號(hào)、圖表、圖形、數(shù)據(jù)以及影像等數(shù)字化的醫(yī)療服務(wù)工作記錄口I．是居民個(gè)人在醫(yī)療機(jī)構(gòu)歷次就診過程中產(chǎn)生和被記錄的完整、詳細(xì)的臨床信息資源。它可在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中作為主要的信息源，取代紙張病歷。這里定義的電子病歷主要指所要包含的信息內(nèi)容，是靜態(tài)的概念。
1．2 電子病歷系統(tǒng)
      電子病歷系統(tǒng)(electronic medical record system．EMRS)是基于計(jì)算機(jī)和信息網(wǎng)絡(luò)的電子病歷收集、儲(chǔ)存、展現(xiàn)、檢索和處理系統(tǒng)。這里定義的電子病歷系統(tǒng)主要指系統(tǒng)功能方面．是動(dòng)態(tài)的概念。電子病歷系統(tǒng)強(qiáng)調(diào)發(fā)揮信息技術(shù)的優(yōu)勢(shì)，提供超越紙張病歷的服務(wù)功能。電子病歷系統(tǒng)從3個(gè)方面展現(xiàn)了其主要功能，分別為：醫(yī)療信息的記錄、存儲(chǔ)和訪問功能：利用醫(yī)學(xué)知識(shí)庫輔助醫(yī)生進(jìn)行臨床決策的功能；為公共衛(wèi)生和科研服務(wù)的信息再利用功能目
       盡管從概念上可以嚴(yán)格區(qū)分電子病歷與電子病歷系統(tǒng)，但由于兩者關(guān)系非常緊密，有時(shí)并不嚴(yán)格區(qū)分，常用電子病歷統(tǒng)稱電子病歷與電子病歷系統(tǒng)。
2 功能定位
2．1 電子病歷信息內(nèi)容
        ( 1)臨床診療信息全要素記錄。由于缺乏臨床信息系統(tǒng)的支持，我國(guó)電子病歷是從病程記錄編輯器發(fā)展起來的．所以．現(xiàn)在還有不少人把電子病程記錄等同于電子病歷，這是對(duì)電子病歷認(rèn)識(shí)的一個(gè)誤區(qū)。真正的電子病歷是集成和融合了患者在醫(yī)療過程中所有的臨床診療信息，不僅完全可以取代紙張病歷，其內(nèi)容還遠(yuǎn)遠(yuǎn)超越紙質(zhì)病歷的內(nèi)容，如包括動(dòng)態(tài)的醫(yī)學(xué)影像、藥品耗材廠商、供應(yīng)商以及檢查檢驗(yàn)設(shè)備等更為詳實(shí)的信息。
       (2)僅限在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部。電子病歷就是單個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的患者臨床診療信息的全要素記錄． 電子病歷記錄的內(nèi)容具有法律責(zé)任?？玑t(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床診療信息共享和個(gè)人的健康記錄(如：免疫接種、健康查體、健康狀態(tài)等)應(yīng)屬于電子健康檔案的管理范疇。
       (3)與電子健康檔案的關(guān)系。電子健康檔案(electronic health record，EHR)是以醫(yī)院的電子病歷為主體，以信息共享為核心的健康檔案141。EHR將跨越不同的機(jī)構(gòu)和系統(tǒng)，在不同的信息提供者和使用者之間實(shí)現(xiàn)醫(yī)療信息交換和共享。衛(wèi)生部提出構(gòu)建“基于電子病歷的醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)”和“基于健康檔案的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)建設(shè)”也充分說明了電子病歷與電子健康檔案的定位范圍和主要內(nèi)容
2．2 電子病歷系統(tǒng)功能范圍
    按系統(tǒng)的功能范圍，電子病歷系統(tǒng)有狹義和廣義之分。
2_2．1 狹義的電子病歷系統(tǒng)
    狹義的電子病歷系統(tǒng)不負(fù)責(zé)病歷內(nèi)容的產(chǎn)生，僅負(fù)責(zé)收集、儲(chǔ)存、展現(xiàn)、檢索和處理[51。這樣，醫(yī)囑、病程記錄編輯器等系統(tǒng)都不屬于電子病歷系統(tǒng)，而應(yīng)統(tǒng)一納入到臨床信息系統(tǒng)范疇。
2_2_2 廣義的電子病歷系統(tǒng)
        廣義的電子病歷系統(tǒng)不僅負(fù)責(zé)電子病歷內(nèi)容的收集、儲(chǔ)存、展現(xiàn)、檢索和處理，而且所有與電子病歷有關(guān)的系統(tǒng)都屬于電子病歷系統(tǒng)范疇。這樣，不僅醫(yī)囑、病程記錄編輯器屬于電子病歷系統(tǒng)，PACS／RIS、LIS、重癥監(jiān)護(hù)系統(tǒng)、手術(shù)麻醉系統(tǒng)以及護(hù)理系統(tǒng)等與電子病歷內(nèi)容相關(guān)部分(如：診斷報(bào)告系統(tǒng))都屬于電子病歷系統(tǒng)范疇，但科室管理部分(如：科室內(nèi)部的排班、預(yù)約、工作量統(tǒng)計(jì)等功能)不屬于電子病歷系統(tǒng)。
3 建設(shè)目標(biāo)
        電子病歷系統(tǒng)是以患者為中心的全醫(yī)療過程的數(shù)據(jù)記錄，是建立在醫(yī)囑、檢驗(yàn)、醫(yī)學(xué)影像、心電、手術(shù)麻醉以及護(hù)理等各類臨床信息系統(tǒng)基礎(chǔ)上，以滿足l臨床診療現(xiàn)場(chǎng)的信息需求和改善醫(yī)生臨床決策為目的的綜合信息平臺(tái)，完整的l臨床數(shù)據(jù)集成、展現(xiàn)以及智能化應(yīng)用成為電子病歷發(fā)展的目標(biāo)，其發(fā)展應(yīng)用最大程度代表醫(yī)院數(shù)字化建設(shè)水平。因此，可以用“無紙化存儲(chǔ)、一體化展現(xiàn)、智能化應(yīng)用”來高度概括電子病歷應(yīng)具備的核心要素和建設(shè)目標(biāo)。
3．1 無紙化存儲(chǔ)

       無紙化存儲(chǔ)是實(shí)現(xiàn)電子病歷的必要條件，如果一家醫(yī)院還達(dá)不到無紙化存儲(chǔ)的要求，就不能稱為真正意義上的電子病歷，所以實(shí)現(xiàn)無紙化電子病歷是要具備一定條件的。

      日本制定了醫(yī)療信息電子存儲(chǔ)的三原則，即真實(shí)性、可讀性和保存性。美國(guó)在1996年通過的醫(yī)療保險(xiǎn)流通與責(zé)任法案(health insurance portability and accountability act，HIPAA)建立了醫(yī)生、醫(yī)院以及其他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在處理電子健康信息時(shí)(如醫(yī)療記錄和患者賬戶)需要達(dá)到的基本標(biāo)準(zhǔn)和行動(dòng)指南，為醫(yī)療信息的共享奠定了基礎(chǔ)參照El本、美國(guó)電子病歷的管理規(guī)范，根據(jù)衛(wèi)生部對(duì)病歷管理的相關(guān)要求，結(jié)合我國(guó)實(shí)際情況．筆者認(rèn)為實(shí)現(xiàn)無紙化電子病歷應(yīng)具備以下主要條件：
     (1)全面性。即電子病歷至少應(yīng)包括紙質(zhì)病歷的所有內(nèi)容。這就要求醫(yī)院實(shí)施非常完整的以患者為中心的臨床信息系統(tǒng)，并進(jìn)行很好的集成，構(gòu)建臨床數(shù)據(jù)中心(clinical data repository，CDR)是實(shí)現(xiàn)電子病歷全面性的必然途徑。
臨床數(shù)據(jù)中心是電子病歷系統(tǒng)的核心組成部分．通過對(duì)各類臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化、結(jié)構(gòu)化地表達(dá)、組織和存儲(chǔ)，為醫(yī)
院各類信息化應(yīng)用提供一個(gè)統(tǒng)一的、完整的數(shù)據(jù)中心．實(shí)現(xiàn)患者門診、住院、查體等醫(yī)療數(shù)據(jù)集成和長(zhǎng)期大容量存儲(chǔ)管理。
     (2)可讀性?？勺x性體現(xiàn)在保存格式和病歷內(nèi)容的標(biāo)準(zhǔn)化，即電子病歷的保存和管理不能依附于任何獨(dú)立廠商的數(shù)
據(jù)格式，而應(yīng)采用國(guó)際公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)語言(如XML、DICOM等)來進(jìn)行存儲(chǔ)和管理。為了確保記錄的數(shù)據(jù)和信息持久、準(zhǔn)確的可用，必須依賴于一套統(tǒng)一的受控醫(yī)學(xué)詞匯表(controlled medical vocabulary，CMV)。一般需要使用標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語體系來建設(shè)CMV，廣泛使用的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語體系包括ICD～10、LOINC、SNOMED—CT等。同時(shí)，也應(yīng)采用可理解的自然語言進(jìn)行描述．絕不能采用非標(biāo)準(zhǔn)的編碼進(jìn)行描述。
    (3)真實(shí)性。真實(shí)性主要體現(xiàn)在實(shí)時(shí)性和不可篡改性，即能夠?qū)崟r(shí)記錄從各種l臨床信息系統(tǒng)采集到的診療信息和醫(yī)護(hù)人員記錄的主客觀信息，應(yīng)具備符合“電子簽名法”要求的數(shù)字簽名，記錄的內(nèi)容應(yīng)具備防篡改功能和不可抵賴性，即使因某種原因需要修改，應(yīng)詳細(xì)記錄修改人和修改時(shí)間。
    (4)隱私性。能夠尊重和保護(hù)患者的隱私權(quán)，除經(jīng)治醫(yī)生外．沒有經(jīng)過患者同意．一般用戶不得以任何形式訪問病歷內(nèi)容。若確因科研需要訪問電子病歷，應(yīng)采用技術(shù)手段對(duì)患者個(gè)人信息與電子病歷信息分別建模．最大程度地獲得安全保障，并能夠方便地為l臨床研究提供匿名的電子病歷數(shù)據(jù)。
    (5)安全性。應(yīng)采用完備的技術(shù)和管理手段確保電子病歷信息的安全，如雙機(jī)熱備、異地備份等，如果實(shí)現(xiàn)了無紙化電子病歷，而沒有完備的備份措施，一旦出現(xiàn)故障，后果將是災(zāi)難性的。
3-2 一體化展現(xiàn)
    電子病歷內(nèi)容主要通過集成展現(xiàn)系統(tǒng)進(jìn)行展現(xiàn)，它以圖形化界面全面展示患者診療信息．減少了醫(yī)務(wù)人員多次啟動(dòng)
不同子系統(tǒng)的重復(fù)操作，可直觀有效地調(diào)閱、查詢、檢索和對(duì)比不同的診療信息，實(shí)現(xiàn)快速瀏覽、書寫等各種功能，極大地提高了工作效率，為醫(yī)師提供了利用患者信息的最有效途徑。醫(yī)生工作站作為臨床信息系統(tǒng)的重要部分和電子病歷系統(tǒng)的核心部件，既是電子病歷的信息源，也是電子病歷最重要的展現(xiàn)載體。福州總醫(yī)院在全面實(shí)施醫(yī)學(xué)影像病理、超聲、胃鏡、心電、檢驗(yàn)、監(jiān)護(hù)、麻醉、醫(yī)囑、病程記錄以及護(hù)理等20多個(gè)臨床
信息系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，建立了符合標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的臨床數(shù)據(jù)中心，實(shí)現(xiàn)了患者信息全要素記錄和融合，并在醫(yī)生、護(hù)士工作站中廣泛應(yīng)用電子病歷集成展現(xiàn)功能．實(shí)現(xiàn)診療信息全視圖瀏覽，具體情況如圖l所示。

圖1 科室瀏覽界面科室綜合瀏覽界面突顯病情變化、新人、手術(shù)、危重患者等關(guān)鍵信息，便于醫(yī)生及時(shí)掌握全科診療情況和特殊患者信息。
      患者綜合瀏覽界面見圖2， 以事件和時(shí)間為坐標(biāo)組成二維空間，能夠快速、準(zhǔn)確地瀏覽患者入院以來主要診療事件、病情變化情況，可按圖形展示各類檢查、檢驗(yàn)內(nèi)容．并按顏色顯示陽性記錄，使患者診療信息一目了然。

      患者體征瀏覽界面見圖3．

在該圖上可以快速準(zhǔn)確地對(duì)生命體征、醫(yī)囑以及檢查檢驗(yàn)等重要臨床信息進(jìn)行瀏覽。關(guān)鍵指標(biāo)功能是針對(duì)各病種定義相應(yīng)指標(biāo)，有效方便了醫(yī)生診療。
3．3 智能化應(yīng)用
     智能化應(yīng)用能夠有效地改善醫(yī)生的臨床決策水平．是電子病歷系統(tǒng)的另一核心價(jià)值，主要表現(xiàn)在具有醫(yī)療過程管理能力、電子化臨床路徑、閉環(huán)醫(yī)囑、臨床知識(shí)庫和臨床輔助決策支持系統(tǒng)的實(shí)施和應(yīng)用。我院電子病歷系統(tǒng)集成了知識(shí)庫和I臨床路徑功能，可對(duì)診療活動(dòng)實(shí)現(xiàn)全程管控，有效提升了智能化水平．具體情況如圖4所示。
3．3．1 集成臨床路徑
     臨床路徑是一種診療標(biāo)準(zhǔn)化方法，以縮短平均住院日、合理支付醫(yī)療費(fèi)用為特征，按病種設(shè)計(jì)最佳的醫(yī)療和護(hù)理方案．根據(jù)病情合理安排住院時(shí)問和費(fèi)用。它不僅可以規(guī)范診療過程，減少一些不必要、不合理的診療行為，還可以規(guī)范診療行為應(yīng)完成的時(shí)間等，增強(qiáng)了診療活動(dòng)的計(jì)劃性。電子化臨床路徑打破了紙質(zhì)臨床路徑教科書式的工作指
導(dǎo)流程，完全嵌入到計(jì)算機(jī)化醫(yī)囑錄入系統(tǒng)(醫(yī)囑系統(tǒng))中．以更加規(guī)范的計(jì)算機(jī)控制方式進(jìn)一步減少了人為因素造成
的不確定性．以電子化方式更加高效規(guī)范地完成～ 整套臨床醫(yī)療服務(wù)。
3．3_2 閉環(huán)醫(yī)囑管理
  在整個(gè)醫(yī)療過程中．醫(yī)囑是否及時(shí)執(zhí)行具有十分重要的l臨床意義。在電子病歷系統(tǒng)中，圍繞整個(gè)醫(yī)囑處理過程，基于工作流技術(shù)構(gòu)建了一個(gè)閉環(huán)的醫(yī)囑管理系統(tǒng)，將醫(yī)囑從下達(dá)、轉(zhuǎn)抄、校對(duì)一直到執(zhí)行以及執(zhí)行結(jié)果的監(jiān)控、反饋整個(gè)過程進(jìn)行管理。對(duì)醫(yī)囑執(zhí)行過程進(jìn)行全程監(jiān)控、糾正和信息反饋．減少了醫(yī)療差錯(cuò)．確保了用藥安全閉環(huán)醫(yī)囑的實(shí)現(xiàn)還有賴于移動(dòng)醫(yī)護(hù)工作站的實(shí)施，通過PDA和移動(dòng)計(jì)算機(jī)實(shí)現(xiàn)了床旁患者生命體征的采集和醫(yī)囑的執(zhí)行。通過移動(dòng)護(hù)士工作站．護(hù)士可以在床旁實(shí)時(shí)查看患者的基本信息、體征信息以及醫(yī)囑信息；實(shí)時(shí)執(zhí)行床旁體征信息采集；醫(yī)囑按照臨床路徑進(jìn)行拆分，自動(dòng)提醒護(hù)士本班次應(yīng)該執(zhí)行的醫(yī)囑；實(shí)時(shí)記錄醫(yī)囑的執(zhí)行情況，跟蹤醫(yī)囑的全生命周期：按照患者的護(hù)理等級(jí)、手術(shù)情況等信息，自動(dòng)提醒護(hù)士什么時(shí)候應(yīng)該測(cè)量病人的體溫、血壓、體重等信息；查看患者的檢查、化驗(yàn)預(yù)約信息；自動(dòng)統(tǒng)計(jì)出入量等。
3．3．3 臨床決策支持系統(tǒng)
     電子病歷系統(tǒng)中的臨床決策支持功能可以實(shí)時(shí)地為I臨床醫(yī)生的診療活動(dòng)提供各種信息支持，通過智能、主動(dòng)的提醒，實(shí)現(xiàn)降低醫(yī)療差錯(cuò)、提高醫(yī)療質(zhì)量的目標(biāo)，具體表現(xiàn)為：
     (1)確保合理安全用藥。在醫(yī)生下達(dá)用藥醫(yī)囑時(shí)，可以為其提供藥品使用說明的查詢；藥物配伍禁忌、藥物相互不良作用檢測(cè)．使醫(yī)生在下達(dá)醫(yī)囑時(shí)避免用藥錯(cuò)誤。
     (2)輔助診療信息決策支持?；谂R床診療指南，自動(dòng)提出可供醫(yī)生參考的初步診斷意見，根據(jù)診斷意見，自動(dòng)提出進(jìn)一步治療的建議。
4 發(fā)展趨勢(shì)
4．1 更加人性化
       以患者為中心的醫(yī)院服務(wù)模式不僅是工作流程的改變．更是服務(wù)理念的進(jìn)化。電子病歷正是以患者為中心這一理念最好的實(shí)現(xiàn)平臺(tái)，為醫(yī)生、護(hù)士、藥劑師等各類用戶提供更高效、智能的工作環(huán)境：也給患者帶來更靈活、舒適、便捷的就診體驗(yàn)。
    從單純考慮到數(shù)據(jù)的采集、存儲(chǔ)、安全性等向數(shù)據(jù)的分析、利用，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、提供決策支持等方向轉(zhuǎn)變，主要表現(xiàn)在臨床數(shù)據(jù)倉庫的建設(shè)和數(shù)據(jù)挖掘的廣泛應(yīng)用等。對(duì)大量數(shù)據(jù)進(jìn)行建模、預(yù)測(cè)以及聯(lián)機(jī)分析等處理，從中開發(fā)、利用或發(fā)現(xiàn)某些新信息、新知識(shí)，為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、臨床醫(yī)生及醫(yī)院藥學(xué)工作提供有用的信息及決策依據(jù)。
4-2 更加標(biāo)準(zhǔn)化
    信息標(biāo)準(zhǔn)是信息能夠共享和交換的基礎(chǔ)。如果沒有統(tǒng)一和規(guī)范的信息代碼，即使有統(tǒng)一和完整的電子病歷結(jié)構(gòu)，病歷也不能得到真正的共享。目前，標(biāo)準(zhǔn)化工作得到國(guó)家衛(wèi)生部領(lǐng)導(dǎo)的高度重視，相繼著手制定了“國(guó)家衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)框架”、“醫(yī)院基本數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn)”、“公共衛(wèi)生信息系統(tǒng)基本數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn)體系”和“電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)”等，相信隨著標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)的進(jìn)一步發(fā)展．未來電子病歷的標(biāo)準(zhǔn)化將會(huì)更加完善。
4．3 區(qū)域一體化
     從單一醫(yī)院內(nèi)部的信息化建設(shè)向醫(yī)院集團(tuán)內(nèi)統(tǒng)一的信息系統(tǒng)及區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生一體化方向發(fā)展，主要表現(xiàn)在頂層架構(gòu)設(shè)計(jì)時(shí)更加重視信息標(biāo)準(zhǔn)化和系統(tǒng)集成平臺(tái)等。電子病歷的最終階段是對(duì)EHR的全面支持。綜合性醫(yī)院中豐富的醫(yī)療信息資源可以通過醫(yī)療信息標(biāo)準(zhǔn)化、數(shù)據(jù)互操作等技術(shù)實(shí)現(xiàn)與區(qū)域醫(yī)療的一體化發(fā)展。它能夠?yàn)樾⌒驮\所、?？崎T診、社區(qū)醫(yī)院等規(guī)模較小的醫(yī)療設(shè)施提供包括患者既往病歷、醫(yī)學(xué)影像、檢查檢驗(yàn)結(jié)果等在內(nèi)的臨床信息支持；向
衛(wèi)生主管部門提供區(qū)域內(nèi)疾病分布情況、衛(wèi)生資源利用率、疫情預(yù)警等信息，輔助區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展的決策制定．預(yù)防及監(jiān)控重大疫情：為醫(yī)療研究中心、醫(yī)學(xué)院提供完整的臨床數(shù)據(jù)樣本和醫(yī)療教學(xué)信息，以支持循證研究和實(shí)例教學(xué)；為區(qū)域內(nèi)人群提供基于互聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)療信息查看、醫(yī)患交流、就診預(yù)約等服務(wù)[91。
5 幾點(diǎn)建議
     (1)推行電子病歷要循序漸進(jìn)。因?yàn)槲覈?guó)絕大部分醫(yī)院還達(dá)不到以上無紙化電子病歷的5個(gè)原則，甚至達(dá)到第一個(gè)原
則．即全面性的醫(yī)院都很少，這就意味著絕大部分醫(yī)院是手工與電子并軌運(yùn)行， 電子部分也可能是部分符合規(guī)范部分不太符合規(guī)范，而且要持續(xù)很長(zhǎng)時(shí)間。在這種情況下將推行電子病歷分為3個(gè)階段，并分別制定不同的規(guī)范可能更為合適：
     第一階段，要承認(rèn)打印病歷并手工簽名的合法性。當(dāng)醫(yī)院僅部分病歷內(nèi)容實(shí)現(xiàn)電子化時(shí)，如果能夠承認(rèn)這部分內(nèi)容打印并手工簽名歸檔的合法性，一定會(huì)極大改善醫(yī)院的流程和工作效率，提高醫(yī)院及醫(yī)護(hù)人員實(shí)施電子病歷的積極性。在這方面總后衛(wèi)生部起到了示范作用。去年，總后衛(wèi)生部制定的《軍隊(duì)醫(yī)院電子病歷管理辦法》就是基于打印病歷的合法性，該措施有效促進(jìn)了軍隊(duì)醫(yī)院電子病歷的發(fā)展。
    第二階段，承認(rèn)PDF格式病歷電子化的合法性。PDF文檔是國(guó)際公認(rèn)的符合規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)化文檔格式．使用電子簽名
后的PDF文檔可以安全可靠的用于企業(yè)之間電子文檔交換和電子合同簽署。當(dāng)醫(yī)院實(shí)施了全面的臨床信息系統(tǒng)，病歷的全部?jī)?nèi)容都可以實(shí)現(xiàn)電子化，但義達(dá)不到無紙化電子病歷的5個(gè)原則時(shí)．可以以PDF格式進(jìn)行歸檔。解放軍25l醫(yī)院在這方面就進(jìn)行了很好的嘗試，也取得了不錯(cuò)的效果。但由于PDF格式僅能進(jìn)行一般的閱讀和瀏覽．無法進(jìn)行深層次的數(shù)據(jù)挖掘、分析和處理，以PDF格式保存的病歷僅能稱為病歷的電子化，還不是真正意義上的無紙化電子病歷。
     第三階段，承認(rèn)無紙化電子病歷的合法性。當(dāng)醫(yī)院構(gòu)建完整的lI每床數(shù)據(jù)中心，達(dá)到以上5個(gè)原則時(shí)可以承認(rèn)其無紙化電子病歷的合法性但為了既認(rèn)真又嚴(yán)肅地對(duì)待這個(gè)問題．筆者認(rèn)為應(yīng)按照無紙化電子病歷五原則，即全面性、可讀性、真實(shí)性、隱私性和安全性制定可操作的實(shí)施細(xì)則，確保電子病歷的健康發(fā)展。不過，要達(dá)到第三階段難度非常大，目前在國(guó)內(nèi)尚未出現(xiàn)能夠達(dá)到第三階段的醫(yī)院．在這種情況下推行無紙化電子病歷，是否可以采用進(jìn)行試點(diǎn)、試行到正式生效這種方法更為穩(wěn)妥和有效呢?
       當(dāng)然。把推行電子病歷分為3個(gè)階段，主要是從宏觀和歷史發(fā)展的角度進(jìn)行歸類．并不是說醫(yī)院推行電子病歷一定要經(jīng)歷第一階段、第二階段才能達(dá)到第三階段。具體到某一家醫(yī)院特別是新建的醫(yī)院，如果條件具備，完全可以直接實(shí)現(xiàn)無紙化的電子病歷。
      (2)實(shí)行電子病歷準(zhǔn)人制度?，F(xiàn)在醫(yī)療儀器的生產(chǎn)和銷售、藥品的生產(chǎn)和銷售都有相應(yīng)的認(rèn)證機(jī)制，由于電子病歷對(duì)安全性有很高的要求，更應(yīng)該有相應(yīng)的認(rèn)證機(jī)制進(jìn)行安全和有效性保證。雖然現(xiàn)在法律承認(rèn)電子病歷的合法地位，但也不能保證所有醫(yī)院的電子病歷都具有合法和有效性，只有那些經(jīng)過安全認(rèn)證的電子病歷系統(tǒng)才具有合法和有效性。電子病歷認(rèn)證機(jī)構(gòu)的設(shè)置主要有2種途徑：(1)由政府組建的或者授權(quán)的機(jī)構(gòu)擔(dān)任，以政府信用作為擔(dān)保；(2)通過市場(chǎng)的方式建立，在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中建立信用。為了保障我國(guó)電子病歷的健康發(fā)展，由政府組建的或者授權(quán)的機(jī)構(gòu)擔(dān)任電子病歷的安全認(rèn)證機(jī)構(gòu)還是非常有必要的。

    (3)加強(qiáng)電子病歷系統(tǒng)研究。前面已經(jīng)講過，取代紙張病歷不是發(fā)展電子病歷的唯一目標(biāo)，其核心價(jià)值是滿足臨床診療現(xiàn)場(chǎng)的信息需求及能夠有效改善醫(yī)生的臨床決策，這就對(duì)電子病歷系統(tǒng)提出了更高的要求，無論是電子病歷與電子病歷系統(tǒng)的概念與聯(lián)系、電子病歷的內(nèi)容、標(biāo)準(zhǔn)化以及電子病歷系統(tǒng)的內(nèi)涵與外延等都需要進(jìn)一步研究㈣。
[參考文獻(xiàn)]
[1] 薛望國(guó)，李包羅．臨床信息系統(tǒng)與電子病歷【J]．中國(guó)護(hù)理管理，2009，9(2)：77—8O．
[2]柴華，喻革武．?dāng)?shù)字化醫(yī)院的發(fā)展趨勢(shì)和建設(shè)要素楊淼淇l J1．醫(yī)學(xué)信息，2010，23(3)：555—556．
[3]李韶斌，黃谷子．?dāng)?shù)字化醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)的設(shè)計(jì)【J】．中國(guó)衛(wèi)生信息管理，2009，6(1)：62—68．

[4]時(shí)峰．電子健康檔案管理探討【JJ．生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)進(jìn)展，2009，20(4)：242—244．
[5] 任契．淺析電子病歷系統(tǒng)『J]．醫(yī)學(xué)信息，2010，23(1)：19—20．
[6]傅征．?dāng)?shù)字醫(yī)學(xué)概論[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2009．
[7]趙希平．臨床路徑的應(yīng)用效果和存在的問題[J】_中國(guó)醫(yī)院管理，2010，30(2)：31-32．
[8] 雷健波．電子病歷的核心價(jià)值與臨床決策支持fJ】．中國(guó)數(shù)字醫(yī)學(xué)，2008，3(3)：26—29．
[9]李勁松．?dāng)?shù)字化醫(yī)院的建設(shè)目標(biāo)與發(fā)展趨勢(shì)【J】．醫(yī)療衛(wèi)生裝備，2010，31(2)：5-7．
[1O]陳金雄．實(shí)現(xiàn)實(shí)現(xiàn)無紙化電子病歷的基本條件【JJ．計(jì)算機(jī)世界，2010，1 288(14)：40—41．
                                                                                                        (收稿：2010～07—22 修回：2010—08—25)