王虎峰：醫(yī)改“四位一體”政府與市場要撇清

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隨著新醫(yī)改拉開帷幕，“四梁八柱”的新概念成為人們關(guān)注的焦點。

作為新醫(yī)改方案的主體框架，“四梁”指的是公共衛(wèi)生體系、醫(yī)療服務(wù)體系、醫(yī)療保障體系、藥品供應(yīng)體系；“八柱”指的是醫(yī)療管理機(jī)制、運行機(jī)制、投入機(jī)制、價格形成機(jī)制、監(jiān)管機(jī)制、科技和人才保障、信息系統(tǒng)、法律制度。

“四梁八柱”能否在工業(yè)化、城鎮(zhèn)化、人口老齡化、疾病普遍化和生態(tài)環(huán)境變化等新的嚴(yán)峻形勢下，支撐起符合國情的醫(yī)藥衛(wèi)生體制？能否從根本上消除我國“以藥養(yǎng)醫(yī)”的痼疾，解決多年來群眾反映最持久、最集中的“看病難，看病貴”的問題？

就這些問題，中國人民大學(xué)衛(wèi)生醫(yī)療體制改革與發(fā)展研究中心主任、第八套醫(yī)改建議方案的起草者之一、在學(xué)術(shù)界較早提出建立“四梁”的王虎峰副教授接受了記者的采訪。

四大體系不能各自為政

記者：作為學(xué)術(shù)界提出“四大體系”這一概念的專家，請向我們介紹一下你的思路和這一體系產(chǎn)生的背景。

王虎峰：在2007年初，我把“四梁”框架介紹給衛(wèi)生部，衛(wèi)生部說這個思想很新，于是我又帶到了國務(wù)院。

這個框架不是一天兩天形成的，我經(jīng)過了漫長的調(diào)研分析。首先研究了我國歷次醫(yī)改，其中有個很大的問題，就是以前我們把公共衛(wèi)生和醫(yī)療混為一談。這個錯誤是致命的。公共衛(wèi)生屬于純公共產(chǎn)品，必須由政府承擔(dān)所有責(zé)任，而醫(yī)療并不是，它應(yīng)該由不同的利益主體去分擔(dān)，除了國有資產(chǎn)投入還應(yīng)該有非國有資產(chǎn)的投入。在理論上沒分清楚，在政策上沒分清楚，就導(dǎo)致了一個很嚴(yán)重的后果，那就是在過去我國醫(yī)療體制里，很多婦幼醫(yī)院、防疫站，居然轉(zhuǎn)為自收自支的了，財政居然沒撥款，很多應(yīng)該免費的東西我們在收費，這對我們整個公共衛(wèi)生體系是個極大的削弱?，F(xiàn)在這個問題必須解決。所以在我的框架里，首先就是把公共衛(wèi)生和醫(yī)療分開、分清楚。

在四大體系中，第一是公共衛(wèi)生，就是那些人人都應(yīng)該獲得的特別是健康教育、防疫、計劃生育，等等，這個大家容易取得共識。第二是醫(yī)療領(lǐng)域，以往專家提出來這塊都是公立醫(yī)院、國有醫(yī)院，這個領(lǐng)域就變得很窄了，非公立、非國有機(jī)構(gòu)就沒有被納入我們的管理框架之內(nèi)，從全球范圍來看，沒有哪個國家的醫(yī)療系統(tǒng)是純公立的，所以醫(yī)療服務(wù)體系是肯定要比公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)要大得多的一個范疇。第三是醫(yī)療保障體系，其中我想特別強(qiáng)調(diào)社會保障和商業(yè)保險是應(yīng)該齊頭并進(jìn)的，目前顯然我們的商業(yè)保險很滯后，未來這塊一定要加強(qiáng)。無論是社會醫(yī)療保險也好，還是商業(yè)健康保險也好，都要發(fā)展起來。最后一個是藥物領(lǐng)域，我認(rèn)為不應(yīng)該單單只發(fā)展一個基本藥物制度，而應(yīng)該把藥物產(chǎn)業(yè)整個發(fā)展起來。關(guān)于這一點外國專家很不理解，不明白中國醫(yī)改為什么要把藥這一塊也加進(jìn)來，這就是中國特殊的國情。我們的醫(yī)院一半的收入來自賣藥，這是很不正常的，我們就應(yīng)該把藥品看作一個系統(tǒng)的問題去加以疏導(dǎo)，而不只是抽出一部分基本藥物來做。

基于前人改革遇到的問題，我提出了政策制定的基本框架。我認(rèn)為中國醫(yī)療改革的基本框架應(yīng)該是四個領(lǐng)域。后來高層明確的四大體系跟我所提的這四大體系是基本一致的。唯一不同的是我在建議中把醫(yī)療保障體系放在第四位，沒有實質(zhì)性差異。

對于這四大體系的基本性質(zhì)一定要明確。公共衛(wèi)生是純公共產(chǎn)品。而對醫(yī)療領(lǐng)域，專家們有爭議，但它不是純公共產(chǎn)品這點具有共識的，是不能由政府包辦的，不能一提到醫(yī)院一提到醫(yī)療就籠統(tǒng)地說“公益性”，這會造成認(rèn)識上的混亂。在藥品領(lǐng)域，毫無疑問藥品是種特殊產(chǎn)品，我們也不可能把它定義為公共產(chǎn)品。那么在治理藥品產(chǎn)業(yè)方面的政策，我們首先要用調(diào)節(jié)市場的政策，而不是政府管制和定價，我不認(rèn)為它應(yīng)該由政府主導(dǎo)。在醫(yī)療保障領(lǐng)域我們同樣不要籠統(tǒng)地提“公益性”、“政府主導(dǎo)”，我最擔(dān)心的是未來在醫(yī)療保障領(lǐng)域全是政府在大量投入，而商業(yè)保險完全沒發(fā)展或者發(fā)展很緩慢，政府財政包袱越來越重，不可自拔，而我們的保險市場依舊不健全，依舊在低效率運作。

這四大體系緊密相連，不適宜切開來看，我們應(yīng)該站在一個高度把它們合為一體去看待，否則政策沒有辦法形成合力，沒有辦法按照總體目標(biāo)去走。在實踐中它們完全是一體的，不是四梁也不是八柱，就是一體。我發(fā)現(xiàn)現(xiàn)在大家愛把它們分開來看，每部門分一塊回家研究去了，這樣下去是不可能達(dá)到我們改革的目標(biāo)的。

記者：世界銀行在《中國第十一個五年規(guī)劃中期進(jìn)展評估》中有這樣一段表述：正在進(jìn)行的衛(wèi)生體制改革，需要16個部委組成部際協(xié)調(diào)工作小組。這種行政責(zé)任結(jié)構(gòu)帶來了不必要的割裂，而且也不利于實施以責(zé)任為重點的改革措施。你擔(dān)心的是這個問題嗎？

王虎峰：之后要制定大量政策，并且各地要試點，我相信在政策制定過程中在試點過程中這個問題會凸顯的。我希望決策層有個更高的平臺，站在那個平臺上把四大體系合為一體去看待，而不是分工、包戶，分給每個部門各管自家事，這樣沒有辦法形成政策合力。

政府與市場要撇清

記者：在“四大體系”這個新框架下，作為醫(yī)改難中之難的公立醫(yī)院改革，應(yīng)該如何定位？

王虎峰：醫(yī)療機(jī)構(gòu)我們都管它們叫醫(yī)療服務(wù)提供者，關(guān)鍵是如何將它們分類，之后才好管理。目前公立醫(yī)院的分類方法我認(rèn)為是不科學(xué)的。我們現(xiàn)在是兩分法，一類是營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，一類叫非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)。我認(rèn)為應(yīng)該分為三類，一類叫營利醫(yī)療機(jī)構(gòu)，一類叫非營利醫(yī)療機(jī)構(gòu)，一類叫國有醫(yī)療機(jī)構(gòu)。國有醫(yī)療機(jī)構(gòu)不是天然的非營利醫(yī)療機(jī)構(gòu)，非營利醫(yī)療機(jī)構(gòu)不但包括國有的，還包括非國有的。只有按照非營利醫(yī)療機(jī)構(gòu)的模式去運作，確實經(jīng)過一定程序改制的才能算作真正的非營利醫(yī)療機(jī)構(gòu)，才有資格享受國家相應(yīng)的稅費優(yōu)惠政策。而現(xiàn)在我們的情況是，隨便貼一標(biāo)簽，所有的國有醫(yī)療機(jī)構(gòu)都變成了非營利醫(yī)療機(jī)構(gòu)，未經(jīng)任何改革，沒有任何條件約束。這樣對我們的深入改革是非常不利的。相當(dāng)于明明沒改革，還是給貼上標(biāo)簽說改革已到位了，這樣下去以后怎么改？

對公立醫(yī)院不是一味地讓政府包辦，政府做事不得法，做一堆不該做的事，該做的又都沒有做到位，最終只是有心無力，讓老百姓失望。公立醫(yī)院的改革必須尊重它自身的發(fā)展規(guī)律，非營利組織模式就是這個規(guī)律。

記者：我們的藥價貴，重要原因是流通環(huán)節(jié)出了問題，藥品代理跟藥廠和醫(yī)院已經(jīng)形成了很復(fù)雜的利益鏈，這個關(guān)系不切斷藥價永遠(yuǎn)低不了，關(guān)鍵是如何切呢？

王虎峰：藥物領(lǐng)域這一塊，說到底還是要靠市場調(diào)節(jié)，政府管是管不住管不全的。藥物領(lǐng)域本身屬性是競爭的，就應(yīng)該利用競爭機(jī)制去解決。其他三個領(lǐng)域都涉及到了藥品的生產(chǎn)、流通和使用，所以要聯(lián)動，才可能奏效，單獨的藥物領(lǐng)域改革是沒有辦法改變局面的。必須上下游聯(lián)合起來調(diào)整才會有效。比如說，我們用一些行政手段使醫(yī)院部分使用我們重點調(diào)控的藥品，那么同時我們還要考慮醫(yī)院自身的經(jīng)費的來源和運轉(zhuǎn)，還有藥品的生產(chǎn)上流通上，一攬子都要解決，否則一個地方卡住，整個政策都會失效。至于生產(chǎn)和流通那一塊，我認(rèn)為所有部委的政策資源應(yīng)該整合起來，樹立一個標(biāo)桿，告訴企業(yè)我鼓勵你做什么，不鼓勵你做什么，不允許你做什么，企業(yè)為了生存為了發(fā)展會自動地吸收政策所給的信號去做，但是前提是信號一定要清晰。最可怕的是一個部門一個信號，搞得企業(yè)沒有政策預(yù)期，結(jié)果就變成了急功近利，甚至走歪門邪道。

“保小病”比“保大病”更有意義

記者：醫(yī)療保障體系目前面臨的最大困難是什么？

王虎峰：按統(tǒng)計數(shù)據(jù)來看我們很快就能實現(xiàn)一個新的突破，再過兩三年我們百分之九十幾的人群就能被醫(yī)保所覆蓋。但是問題在于政府如何把這筆錢轉(zhuǎn)化為服務(wù)，醫(yī)保這筆錢如何花才花得出效果。醫(yī)保定位在什么地方，投入到什么地方去才是最有效果的，這仍然是我們研究的課題。

就像“保大病”“保小病”問題?！氨４蟛　焙茉?，因為它很好辦。首先是得大病的人畢竟比較少，其次是保大病的方式往往是患者支出后我們分擔(dān)一下費用，這個費用是確定的，這辦起來很簡單。難的是怎樣通過醫(yī)保來調(diào)動醫(yī)療服務(wù)促進(jìn)公共衛(wèi)生事業(yè)、提高生活水平?！氨４蟛　薄氨Ｐ〔　辈皇呛唵蔚膱箐N醫(yī)藥費，應(yīng)該采取更周密的政策干預(yù)，比如說，如果在老百姓得小病的時候不管不問，不干預(yù)就會得大病，得大病就得給錢，造成浪費，老百姓自己也不舒服，那還不如在小病的時候就進(jìn)行干預(yù)，干預(yù)并不是說把所有的花費都包了，而是通過一定的政策，鼓勵在小病期間就積極看病、防病，政府用政策去督促，而不是得病了就給錢，那樣對提高國民健康和身體素質(zhì)沒有任何意義，對我們衛(wèi)生事業(yè)的最終目標(biāo)沒有任何意義?！氨Ｐ〔　北取氨４蟛　币獜?fù)雜得多，困難得多，但是也更有意義。

記者：有專家認(rèn)為醫(yī)保要發(fā)揮全效，有個必要的條件就是正規(guī)就業(yè)的人要占很大比重。而我國的國情是流動人群和邊緣人群比例比較大，醫(yī)保可能得不到期待的效果。針對這種說法你是怎么看待的呢？

王虎峰：醫(yī)保本身是個風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制，它不能直接解決服務(wù)的問題。也就是說即使全民醫(yī)保，也不見得能得到廉價、優(yōu)質(zhì)、便利的醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)保的特點是光有資金支持是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，更重要的是要有質(zhì)量高的服務(wù)作支撐，老百姓才會滿意，這才是實效。如果光有保險光有錢，沒服務(wù)，或者說服務(wù)越來越貴，性價比越來越低，那就是失效的。有人說中國只要全民醫(yī)保就什么都解決了，這種觀點是片面的，他沒有看到醫(yī)療問題的復(fù)雜性和特殊性。有錢跟能享受到廉價、便捷、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)是兩回事。（CIO時代網(wǎng)）