二五一醫(yī)院樂(lè)享無(wú)紙化

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無(wú)紙化存儲(chǔ)的具體做法二五一醫(yī)院從2007年9月開(kāi)始，采用虛擬打印技術(shù)，利用現(xiàn)有的醫(yī)生、護(hù)士工作站等業(yè)務(wù)系統(tǒng)的打印功能，通過(guò)虛擬打印接口，將每個(gè)患者的病案資料從醫(yī)院HIS系統(tǒng)中調(diào)出，以PDF格式按病案號(hào)長(zhǎng)期在線(xiàn)歸檔、集中存儲(chǔ)于電子病歷歸檔庫(kù)中，方便調(diào)閱單個(gè)患者完整的住院資料，通過(guò)授權(quán)開(kāi)啟安全密鑰為患者提供病案打印服務(wù)。

出院病案只保留、裝訂患者知情同意手工簽名部分的紙質(zhì)病案，其余包括病程記錄、醫(yī)囑、檢查與檢驗(yàn)單、治療操作單等電子化的病歷內(nèi)容均無(wú)需打印，直接保存于醫(yī)院HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫(kù)中，以備臨床查閱、患者復(fù)印、醫(yī)保咨詢(xún)使用。

二五一醫(yī)院實(shí)施的電子病歷歸檔與應(yīng)用系統(tǒng)具有以下5種功能:

1. 在線(xiàn)病歷的自動(dòng)歸檔

所有在線(xiàn)的電子病歷內(nèi)容，系統(tǒng)都將自動(dòng)觸發(fā)歸檔操作，將沒(méi)有歸檔的電子病歷轉(zhuǎn)換成標(biāo)準(zhǔn)PDF格式并傳送到歸檔服務(wù)器中。

2. 紙張病歷的掃描歸檔

對(duì)于沒(méi)有實(shí)現(xiàn)電子化的紙張病歷（主要是器材證書(shū)與編號(hào)等），采用電子掃描的方式，自動(dòng)轉(zhuǎn)換成標(biāo)準(zhǔn)的PDF格式并存儲(chǔ)到病歷歸檔服務(wù)器中。

3. 歸檔電子病歷的審核

提供歸檔病歷的審核功能，歸檔的電子病歷必須經(jīng)過(guò)科室和病區(qū)的文員和主任審核后，最終由病案室的人員審核、歸檔。

4. 歸檔文件的索引檢索

提供完整的目錄，目錄中列出病人所有的電子病歷文件中存儲(chǔ)的主要標(biāo)題性?xún)?nèi)容，并注明是電子歸檔還是紙張歸檔，以及紙張歸檔的種類(lèi)、編號(hào)、順序及相關(guān)內(nèi)容。

通過(guò)瀏覽歸檔的電子病歷文件，幫助檢查、修改或重新填寫(xiě)所對(duì)應(yīng)的索引內(nèi)容，索引的更新需要授權(quán)，工作人員可以提交修改索引的申請(qǐng)，以幫助維護(hù)索引的正確性。

根據(jù)各種條件幫助使用人員快速定位到需要的病人電子病歷，檢索的條件包括: 病人ID、病人姓名、住院號(hào)、病人出生日期、住院科室、住院時(shí)間、出院科室、出院時(shí)間、主治醫(yī)生、出院診斷、手術(shù)名稱(chēng)、應(yīng)用耗材、治療操作名稱(chēng)等重要內(nèi)容。

5. 按權(quán)限分級(jí)的打印管理

提供歸檔電子病歷的打印功能，打印電子病歷受到嚴(yán)格的控制，除在系統(tǒng)中授權(quán)具有打印權(quán)限外，還必須驗(yàn)證硬件密鑰才能實(shí)現(xiàn)打印操作。為了防止病歷瀏覽人員通過(guò)屏幕拷貝等方式打印電子病歷，提供瀏覽的電子病歷均帶有水印，只有具有打印權(quán)限并同時(shí)擁有硬件密鑰的人方能打印出不帶水印的電子病歷。

系統(tǒng)完整記錄了電子病歷的打印日志，提醒操作人員是首次打印還是第幾次打印。系統(tǒng)還記錄了電子病歷打印的內(nèi)容和數(shù)量，記載紙張病歷的接收人，并將有關(guān)身份證件掃描存儲(chǔ)在歸檔服務(wù)器中。

對(duì)于傳統(tǒng)的歷史紙質(zhì)病歷，二五一醫(yī)院采用縮微數(shù)碼處理技術(shù)，實(shí)現(xiàn)了病歷的徹底無(wú)紙化。由于二五一醫(yī)院于2007年實(shí)現(xiàn)了電子病歷的歸檔與無(wú)紙化存儲(chǔ)，不再產(chǎn)生新的紙質(zhì)病歷，具備了一次性處理歷史紙質(zhì)病歷的條件。

二五一醫(yī)院采用目前最先進(jìn)的一機(jī)雙頭技術(shù)，在生成病歷縮微膠片的同時(shí)，產(chǎn)生數(shù)碼影像。這樣既保證了歷史病歷的合法性，也滿(mǎn)足了臨床醫(yī)、教、研方便快捷地調(diào)閱使用歷史病歷。因縮微膠片只占用極少量的空間，與傳統(tǒng)的紙質(zhì)病歷占用大量的空間和維護(hù)成本相比，每年為醫(yī)院節(jié)省的費(fèi)用相當(dāng)可觀(guān)。

無(wú)紙化存儲(chǔ)成效顯著

1. 節(jié)約了人力、財(cái)力、物力成本

二五一醫(yī)院每年出院病人約4萬(wàn)人次，如紙質(zhì)存儲(chǔ)需要大量的紙張，還需不斷購(gòu)置病歷架和不斷增加存儲(chǔ)病歷的房間。從全面實(shí)施電子病案存儲(chǔ)后，每份病歷的紙質(zhì)部分平均減少約30余張A4紙，按出院90人/天計(jì)算，每天僅出院病歷一項(xiàng)便可節(jié)約紙張近3000張。從2007年實(shí)施電子病歷無(wú)紙化存儲(chǔ)，兩年多來(lái)我院已節(jié)約打印消耗超過(guò)100萬(wàn)元。由于病案存儲(chǔ)占用的大量空間和維護(hù)費(fèi)用也相當(dāng)可觀(guān)，每年直接成本的降低可達(dá)150余萬(wàn)元。

2. 優(yōu)化了病案管理職能

過(guò)去，病案室人員主要從事對(duì)紙質(zhì)病案進(jìn)行整理、裝訂、上架等復(fù)雜繁瑣的工作，部分有問(wèn)題的病案可能會(huì)在手中過(guò)5次以上才能歸檔。目前，病案室人員只需整理少量的紙質(zhì)部分，其余部分在網(wǎng)上進(jìn)行查對(duì)即可，從而使病案室人員從單一的病案整理的工作逐漸解脫出來(lái)，將工作重點(diǎn)放在了對(duì)病案的內(nèi)在質(zhì)量管理上，人員數(shù)量也由過(guò)去的5人減少到現(xiàn)在的兩人。

3. 減輕了護(hù)理辦公文員的工作負(fù)荷

原來(lái)護(hù)理辦公文員需整理由醫(yī)生在醫(yī)療過(guò)程中陸續(xù)打印或書(shū)寫(xiě)的醫(yī)療文書(shū)、病人的知情同意書(shū)，檢查、檢驗(yàn)科室陸續(xù)送回的報(bào)告單，護(hù)理過(guò)程陸續(xù)產(chǎn)生的醫(yī)囑單、治療單、生命體征記錄單等，工作負(fù)荷極大，且容易產(chǎn)生差錯(cuò)。病案電子化存儲(chǔ)后，護(hù)理辦公文員工作大量減輕，按每天節(jié)約護(hù)理辦公文員兩小時(shí)計(jì)算，全院36個(gè)護(hù)理病區(qū)可精簡(jiǎn)近10個(gè)人。

4. 確保病案存儲(chǔ)媒質(zhì)和信息的安全

紙張病案不僅需要一定的空間存放，而且病案以實(shí)物形式保存，存在一定的安全隱患，如火災(zāi)、潮濕霉變等。病案電子化存儲(chǔ)后進(jìn)行備份可以使病案實(shí)體發(fā)生根本的轉(zhuǎn)換，從而使其最大限度地保存下去; 另一方面也加強(qiáng)了病案信息的安全，防止信息的泄露、篡改和竊取。

5. 提高了出院病案三日歸檔率

醫(yī)護(hù)人員對(duì)病歷不再重復(fù)打印，從而減化了出院病案的歸檔流程，使出院病案三日歸檔率較前有了明顯的提高。實(shí)施前后同期相比，出院病案三日歸檔率從86.97%提高到96.66%，提高幅度比以往采取任何措施都明顯。

無(wú)紙化存儲(chǔ)的基本條件

1. 完整性

已知的各種病歷開(kāi)發(fā)工具不能同時(shí)把文字、圖像、檢驗(yàn)、電生理等資料整合到一起，不能解決病歷資料的完整性問(wèn)題。病歷是病人的就醫(yī)記錄，包括如下四個(gè)部分: 一是醫(yī)務(wù)人員手寫(xiě)，二是信息系統(tǒng)自動(dòng)生成，三是自然信息，四是診療分析記錄。我們把以各類(lèi)自身索引信息形成的不同電子記錄，在住院號(hào)主索引下以虛擬打印技術(shù)形成PDF文件，達(dá)到病歷資料完整的目的。

2. 及時(shí)準(zhǔn)確性

對(duì)生命體征、電生理、病理、PACS、LIS、窺鏡等不同接口方式形成的記錄，均要求通過(guò)不同的軟件及時(shí)形成電子記錄; 對(duì)客觀(guān)檢查檢驗(yàn)結(jié)果和病情演變分析，要求在規(guī)定的時(shí)間節(jié)點(diǎn)進(jìn)行記錄，不管是自動(dòng)生成抑或醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的診療分析記錄，均要求及時(shí)準(zhǔn)確，才能經(jīng)得起病人、醫(yī)院質(zhì)控和法律的檢驗(yàn)。

3. 不可抵賴(lài)性

手寫(xiě)簽字庫(kù)技術(shù)和逐級(jí)提交后本級(jí)不能修改，以及過(guò)程病歷的實(shí)時(shí)公開(kāi)等，已經(jīng)使電子病歷無(wú)紙化存儲(chǔ)不再成為問(wèn)題。采取對(duì)不合法打印顯示水印等技術(shù)，使非法終端和不具權(quán)限的用戶(hù)不能獲得清潔打印醫(yī)療文書(shū)，而且還有“加蓋醫(yī)療文書(shū)專(zhuān)用章才可作為法律依據(jù)”提示要求，使糾紛出現(xiàn)時(shí)只能有一個(gè)版本。