對醫(yī)院實行全成本核算的思考

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一、醫(yī)院的現(xiàn)狀及面臨的形勢

目前醫(yī)院進行的成本核算僅僅是對科室收入、費用的簡單的事后數據的歸集，不能把成本控制在醫(yī)療行為的過程中。管理費用如何合理分攤一直困擾著每一個醫(yī)院管理者和財務工作者。醫(yī)院的管理者要轉變思路，應用企業(yè)成本學來管理醫(yī)院，將全成本核算的理念引入醫(yī)院管理，保證醫(yī)院正常運營和可持續(xù)發(fā)展是一種必然選擇。醫(yī)院只有降低成本，提高資源利用率，才能增強其競爭力。

二、醫(yī)院全成本核算的總體設想

鑒于醫(yī)院對自身管理的要求，借鑒企業(yè)成本核算體系與成本管理的成熟經驗和做法，制訂切合本院實際并行之有效的成本會計核算方法。這些方法包括，建立覆蓋全院的微機網絡系統(tǒng)，變動成本項目和固定成本項目的劃分，規(guī)范各核算單位的收入、支出范圍、管理費用的分攤方法，健全成本會計制度，建立成本考核指標體系，以便開展成本效益的分析評價工作。

三、醫(yī)院全成本核算的具體步驟

（一）在收入的歸集上

河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院信息中心引進上海某軟件公司的HIS系統(tǒng)進行全院的微機聯(lián)網，建立了最小核算單位并建立了各收費項目的編碼庫。注重對各核算單位錄入人員的培訓，規(guī)范其錄入操作和檢查審核，以保證原始數據的真實可靠。在檢驗科室引入LIS系統(tǒng)，實行雙條碼掃描，堅決杜絕了醫(yī)院漏費，欠費，人情費，確保了醫(yī)院收入的全面性。在系統(tǒng)的運行過程中，根據核算單位的需要及時進行技術指導，以保證系統(tǒng)的正常運行及各項收入數字的正確歸集。

（二）對成本項目的控制上，要區(qū)分不同的成本區(qū)別對待

1.對各核算單位的固定成本，要由醫(yī)院器械科，財務處，審計處，總務處等相關部門組成固定資產清查辦公室，對各核算單位進行清產核資，以便摸清家底；對各核算單位的醫(yī)療用房面積準確核算，以便分攤房屋成本。在此基礎上，建立各核算單位資產清單，由核算單位責任人簽字，據此核算固定資產的折舊額。

2.對實際勞務成本，根據省人事部門的要求結合本院各科室的情況實行定編定崗，人事部門可以一目了然地統(tǒng)計出各科的勞務成本。

3.對變動成本部分主要是醫(yī)療成本的控制，將醫(yī)療科室根據功能不同劃分為手術科室，非手術科室，檢查科室等，利用本--量--利分析模式，測算出各科室的變動成本。利用本--量--利基本的損益方程式來測算單位變動成本。它的數學表達式為：利潤=單價×銷量-單位變動成本×銷量-固定成本。在這個公式中，單價是物價部門有嚴格收費標準的，銷量是可以根據歷年來的業(yè)務量平均統(tǒng)計出來的，固定成本包括房屋，機器設備的折舊，水電汽暖的消耗及科室的勞務成本等。這樣在科室預計利潤的情況下，可以計算出單位變動成本。據此可以控制對衛(wèi)生材料，物資的領用，這樣對科室物資材料的領用就有了依據，以耗定量發(fā)放。

4.對行政后勤部門領用辦公用品上進行定額管理。各科室指定專人領用，發(fā)放部門嚴格按定額發(fā)放用品，定期或不定期地由審計紀檢部門聯(lián)合抽查領用物品清單，對超標領用的要嚴懲發(fā)放部門。形成一套獎懲分明的責任制度。

5.各核算科室宏觀成本的管理，如病人的欠費，醫(yī)療事故賠償金的發(fā)生要積極去預防和控制。

（三）在管理費用的分攤上，引入了稅法公平主義原則

1.醫(yī)院的管理費用包括：醫(yī)院行政管理部門和后勤部門發(fā)生的各項支出。對管理費用中工資及福利費等與人員有關每月基本保持不變的費用可按醫(yī)療科室人員的比例分攤到各醫(yī)療核算單位，而對一些管理費用不可預測性的如職工差旅費，科研費等引入稅法原則中稅收公平主義的原則。它的基本含義是稅收負擔要根據納稅人的負擔能力來分配，負擔能力相等，稅負相同；負擔能力不等，稅負不同。這里的負擔能力指核算科室人均創(chuàng)收額。人均創(chuàng)收額多的單位多負擔，人均創(chuàng)收額少的科室少負擔，無創(chuàng)收額的單位不負擔。這樣就把不可預測的管理費用按負擔能力的大小分攤完畢。

2.有一些直接為醫(yī)療科室提供服務的科室如供應消毒室，鍋爐房、水暖維修等科室可利用一定的方法直接計入各核算單位的成本。

3.供應消毒室要測算一個內部轉移價格，根據各科室的消毒物品數量計入核算單位成本。對獨立核算的核算單元之間相互提供產品或勞務時，需要制定一個內部轉移價格，才能規(guī)范各個核算單元的收入。內部轉移價格有以下幾種形式：市場價格；以市價為基礎的協(xié)商價格；變動成本加固定費轉移價格和全部成本轉移價格。根據對4種內部轉移價格的比較分析，筆者建議使用變動成本加固定費轉移價格，這樣可以調動各核算單元的積極性，實現(xiàn)醫(yī)院整體目標的一致性。對鍋爐房、水電維修要測算消耗定額，核算其消耗材料，人工費等，計算其定額成本，據此直接計入各醫(yī)療單位成本。

四、建立健全考核體系

每月末要對各核算單位的成本核算體系進行考核，及時找出問題及原因，并及時糾正偏差。做得好的科室要給予獎勵，并推廣其成功的經驗。

五、總結

以上是筆者對全成本核算的粗略想法。這些做法能把醫(yī)療成本控制在醫(yī)療行為的過程中，可以為醫(yī)院領導的決策提供真實準確的第一手資料，減少決策的不確定性。