醫(yī)囑: 電子病歷的新藍籌

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“藍籌”一詞源于西方賭場。在西方賭場中，有三種顏色的籌碼，其中藍色籌碼最為值錢，紅色籌碼次之，白色籌碼最次。不管你愿不愿意相信，醫(yī)院在實施電子病歷項目的過程中，越來越感覺到醫(yī)囑在電子病歷中所占的份量，相當于那個藍色籌碼，舉足輕重。醫(yī)囑就是一道坎，橫亙在HIS與電子病歷之間，醫(yī)院要數字化，就不得不面臨醫(yī)囑的問題，不能不處理好醫(yī)囑的問題。

打通從HIS到電子病歷之門

HIS與電子病歷的橋接過渡是對醫(yī)囑的處理，是重中之重，這是為什么呢?

我們在應用中發(fā)現，醫(yī)囑是費用和病歷的紐帶，臨床業(yè)務中費用的發(fā)生和醫(yī)囑有著直接的關系。一般來講，多數HIS中已經將醫(yī)囑涵蓋在其中了，但是這些醫(yī)囑基本上是為了收費而做的計算機處理，等到電子病歷中長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑要打印出來時就會和以收費為目的的醫(yī)囑有所區(qū)別了。電子病歷中要求是無紙化的應用，因此對原有HIS中的醫(yī)囑有了新的要求，需要更符合規(guī)范和臨床標準的醫(yī)囑格式。

一般而言，醫(yī)院在HIS中處理醫(yī)囑有兩種方式: 一是醫(yī)生將醫(yī)囑錄入電腦，然后再手工開具長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單，放在病人的病歷中; 二是由護士直接將醫(yī)囑錄入到電腦中，用于收費，代替醫(yī)生錄入。

前一種做法導致的問題是，醫(yī)生既要在電腦中錄入一遍醫(yī)囑，同時又要手工抄寫一遍，護士究竟以哪一套為準呢？我們對比了手工醫(yī)囑單和電腦錄入的醫(yī)囑，發(fā)現對同一個病人很少有電腦醫(yī)囑和手寫醫(yī)囑完全吻合的，因為有些醫(yī)囑不產生費用，醫(yī)生干脆為了省時省事就不把文書類的醫(yī)囑錄入電腦了，但是手工書寫時依然記錄，所以導致護士不得不以手工抄寫的醫(yī)囑為準，而醫(yī)生錄入增加了隨意性。實際上，對醫(yī)囑錄入不僅花費了兩遍的時間，還常常出現電腦、手工醫(yī)囑不一致的現象。HIS中并沒有將醫(yī)囑單直接打印出來是因為不符合要求，根本無法打印，因此這種模式既費時、又費力，但它卻長期存在著。

電子病歷中卻不能這樣做，根據衛(wèi)生部最新頒布的《電子病歷基本架構與數據標準（試行）》中的要求，已將長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑作為電子病歷的基本內容和信息來源。因此不難看出，處理好醫(yī)囑問題是電子病歷的重要部分，應做到既要符合國家標準，又要滿足臨床實際業(yè)務的需要。遵循衛(wèi)生部“數出有源”的要求，醫(yī)囑的源頭來自HIS，電子病歷系統(tǒng)要能抓取HIS中的醫(yī)囑，又要能完善原有醫(yī)囑中的不足之處，這是我們對醫(yī)囑的新認知。

電子病歷走向成熟的必修課

避開醫(yī)囑的電子病歷不是完整的電子病歷，處理好醫(yī)囑的電子化問題才能催生真正成熟合格的電子病歷產品。醫(yī)囑的處理是否符合醫(yī)護業(yè)務的實際需要、其流程設計是否科學有效，已無可回避地成為電子病歷走向成熟的重要標志，奪人眼球。

在實際操作中我們?yōu)榱烁窘鉀Q醫(yī)囑的這些問題，經過了多次探討，對采用的處理模式反復論證測試，希望能找到一個既能得到醫(yī)務人員認同，又能開發(fā)便捷的方法。讓我們來看看電子病歷中究竟如何處理這些發(fā)生費用的醫(yī)囑，醫(yī)囑打印出來，醫(yī)生完全放棄手寫醫(yī)囑，會出現什么樣的狀況及解決方式。

問題1: 電子醫(yī)囑不完整。

場景: 對于手術病人或轉科病人，在手寫醫(yī)囑的時候，醫(yī)生會在醫(yī)囑單上寫“術后醫(yī)囑”、“轉科醫(yī)囑”、“產后醫(yī)囑”等，但是這些醫(yī)囑在HIS中是不會被錄入電腦的，因為不產生費用; 鑒于手寫的習慣，醫(yī)生會忘記在電腦內錄入這些醫(yī)囑。

解決辦法: 要將不產生費用的診療類醫(yī)囑也錄入計算機。

問題2: 醫(yī)囑開始時間滯后。

場景: 個別醫(yī)囑，醫(yī)生下醫(yī)囑的時間是早上8∶00，錄入電腦的時間為上午10∶00，并且采用了系統(tǒng)默認醫(yī)囑的開始時間，這樣打印出來的醫(yī)囑開始時間為上午10∶00，而護士實際執(zhí)行醫(yī)囑的時間為早上8∶30，這樣打印的醫(yī)囑單上醫(yī)囑的開始時間和真正執(zhí)行的時間有出入。

解決辦法: 錄入電腦的時候指定醫(yī)囑的執(zhí)行時間，而不是系統(tǒng)默認時間。

問題3:醫(yī)囑說明不完整。

場景: 術前醫(yī)囑，醫(yī)生手寫的時候會注明“術前半小時執(zhí)行”之類，但是在錄入電腦的時候未加注釋，則打印出來的時候無法體現。

解決辦法: （1）錄入醫(yī)囑的時候，在【說明】框內填寫醫(yī)囑的執(zhí)行時間和要求等; （2）在『電子病歷—醫(yī)生站』—〖醫(yī)囑簽名〗界面【備注】欄補充填寫醫(yī)囑的執(zhí)行時間及要求等。

問題4:電子醫(yī)囑內缺少皮試結果。

場景: 皮試醫(yī)囑，皮試之后HIS系統(tǒng)內無法補充皮試的結果，導致打印的時候只有皮試內容，而無皮試結果。

解決辦法: 在『電子病歷—醫(yī)生站』—〖醫(yī)囑簽名〗界面【備注】欄補充填寫皮試的結果（陽性/陰性、+/-）。

問題5:長期醫(yī)囑停止時間與實際不符。

場景: HIS內當開立“明日手術”醫(yī)囑后，所有的醫(yī)囑均停止當前時間，實際情況是有些醫(yī)囑需要執(zhí)行到明天的手術前（如: 級別護理），這樣打印的醫(yī)囑單上醫(yī)囑停止時間會有差異。

解決辦法: 在『電子病歷—醫(yī)生工作站』—〖醫(yī)囑簽名〗界面【停止時間】欄修正醫(yī)囑的停止時間使與實際停止時間相符合。

問題6:病人術后轉ICU再轉病房部分醫(yī)囑重復。

場景: 病人術后轉ICU，ICU醫(yī)生給病人下達了一些醫(yī)囑，在病人轉回病房的時候，所有的醫(yī)囑會停掉，病區(qū)醫(yī)生需要重新下電子醫(yī)囑，新下的醫(yī)囑可能與ICU醫(yī)生下的醫(yī)囑一樣。在手工醫(yī)囑的情況下，病區(qū)醫(yī)生一般不重新下醫(yī)囑。

解決辦法: 醫(yī)囑的執(zhí)行科室發(fā)生變化，而且不同科室的醫(yī)囑要分開，需要病區(qū)醫(yī)生重新再開一遍。

問題7:出院帶藥醫(yī)囑用法不明確。

場景: 出院帶藥醫(yī)囑，手寫的醫(yī)囑單上醫(yī)生會注明具體的用法用量，在電腦上錄入的時候沒有明確，打印的時候會缺少實際用法。

解決辦法: （1）在錄入醫(yī)囑的時候，指定具體用法用量; （2）在『電子病歷—醫(yī)生工作站』—〖醫(yī)囑簽名〗界面【備注】欄補充填寫具體用法用量。

問題8:主副藥沒能顯示在同一組。

場景: 醫(yī)生下了一組藥（簡稱A），之后又下了一些其他醫(yī)囑（簡稱B），檢查的時候發(fā)現A組藥內需要增加一些藥物（簡稱C），在手寫的醫(yī)囑單上可以將A和C寫在一起，再寫B(tài)，可顯示為A+C、B; 但是電腦內只能是A、B、C（副藥），與實際不符。

解決辦法: （1）開藥的時候就將A+C以主副藥的形式開在一起; （2）將A撤銷，重新開A+C。

問題9:醫(yī)囑簽名問題。

場景: 開醫(yī)囑的醫(yī)生或護士的電腦簽名與實際不符。

解決辦法: （1）在『電子病歷—醫(yī)生工作站』—〖醫(yī)囑簽名〗，供醫(yī)生修改實際開醫(yī)囑醫(yī)生和停止醫(yī)囑醫(yī)生的姓名，支持雙簽名; （2）在『電子病歷—護士工作站』—〖醫(yī)囑簽名〗，供護士修改實際執(zhí)行醫(yī)囑和停止執(zhí)行醫(yī)囑護士姓名，支持雙簽名; （3）經過醫(yī)務科與護理部決定，醫(yī)囑單上護士的簽名以電腦簽名為準，醫(yī)生在醫(yī)囑單的每頁頁腳簽責任醫(yī)生簽名。

以上情況是針對HIS與電子病歷是不同廠商的產品，而對醫(yī)囑采用的處理模式，這些方法在臨床科室的實際應用中已起到了作用。在不同的醫(yī)院可能會遇到不同的問題，有些醫(yī)院的HIS和電子病歷是同一個廠商的產品，有些醫(yī)院則是不同廠商的產品，針對不同情況，都有可能存在著數據接口和數據同步的問題，這樣做的結果是醫(yī)務人員在HIS中錄入，不需要改變他們的習慣性操作，系統(tǒng)在后臺做了大量的支持，保持了應用者的舒適度，減輕了醫(yī)務人員的工作量，打印出來的效果也非常美觀。

綜上所述，不難發(fā)現，以費用為核心的醫(yī)囑和真正打印出來的電子病歷格式的醫(yī)囑還是有一定差距的，需要我們在電子病歷中完善和解決，電子病歷系統(tǒng)在處理醫(yī)囑中應表現出更靈活、更合理的實用性和簡便性，否則會影響醫(yī)護人員對電子病歷系統(tǒng)的滿意度。同時也能看出，處理好醫(yī)囑問題，會為未來實現臨床路徑打好基礎，醫(yī)囑是實現臨床路徑的前提條件，處理好醫(yī)囑問題能為電子病歷錦上添花。醫(yī)院在電子病歷中對醫(yī)囑的改造，既要符合衛(wèi)生部的要求，又要滿足臨床醫(yī)務人員的需求，將更多的醫(yī)護人員從繁忙的書寫過程中解脫出來，拿出更多的時間為病人提供更優(yōu)質的服務。