計(jì)世獨(dú)家：電子病歷挑戰(zhàn)重重 任重而道遠(yuǎn)

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共享帶來商業(yè)問題

【計(jì)世獨(dú)家】電子病歷（EMR）面臨許多挑戰(zhàn)，但最大的挑戰(zhàn)是缺乏經(jīng)濟(jì)刺激。

差不多在三年前，美國(guó)加州圣迭戈五家主要醫(yī)院的負(fù)責(zé)人召開了一次會(huì)議，討論共享電子病歷（EMR），希望以此提高診斷能力、減少錯(cuò)誤、改善病人護(hù)理的質(zhì)量。此后，這幾家醫(yī)院又開了幾次相關(guān)會(huì)議，并且還與IT廠商討論了合作意向，但之后就再也沒有了下文。參與EMR討論的醫(yī)院當(dāng)中就有加州大學(xué)圣迭戈分校（UCSD）醫(yī)療中心，該中心負(fù)責(zé)信息服務(wù)的醫(yī)療主管Joshua Lee博士承認(rèn)，討論其實(shí)毫無結(jié)果。

雖然使用EMR會(huì)有益于公眾醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，但每家醫(yī)院都缺乏采用該系統(tǒng)的經(jīng)濟(jì)動(dòng)力。Lee說: “醫(yī)療中心將要承擔(dān)財(cái)務(wù)和監(jiān)管方面的責(zé)任，而得到的好處卻完全是無形的。”

假設(shè)有個(gè)孩子從UCSD在弗羅斯特街的兒科診所，轉(zhuǎn)到了夏普紀(jì)念醫(yī)院位于弗羅斯特街的急診室，急診室醫(yī)生要看孩子以往的病歷、過敏反應(yīng)記錄及其他健康數(shù)據(jù)，惟一的辦法就是打電話給UCSD的醫(yī)療部門，要求調(diào)閱以前的記錄。等信息打印出來后，對(duì)方會(huì)傳真過來或者送過來。反過來，夏普紀(jì)念醫(yī)院之后采取的任何治療記錄都不會(huì)被記錄到該病人在UCSD系統(tǒng)的電子病歷中。Lee說: “不是說我們之間沒有通過傳統(tǒng)病歷來共享信息，而是我們沒有可共享的數(shù)據(jù)?！?/P>

在圣迭戈發(fā)生的這些情況是很普遍的現(xiàn)象。Regenstrief研究所總部設(shè)在印第安納波利斯市，他們?cè)谠撌袪款^組建了一個(gè)全市健康信息交流中心。該組織的醫(yī)療信息科學(xué)研究人員Shaun Grannis介紹，這個(gè)系統(tǒng)是美國(guó)首批區(qū)域醫(yī)療信息數(shù)據(jù)交流中心之一，供34家醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)使用。

這家組織開發(fā)了中間件，把來自所有那些專有系統(tǒng)的數(shù)據(jù)集成起來，整理成單一的數(shù)據(jù)模型，而不是要求成員醫(yī)療機(jī)構(gòu)改變各自的內(nèi)部系統(tǒng)。Grannis說: “我們開發(fā)了處理不同類型數(shù)據(jù)的系統(tǒng)。如果成員只想瀏覽集成的病人數(shù)據(jù)，他們可以登錄到社區(qū)的電子健康記錄（EHR）網(wǎng)站。另外，還可以把數(shù)據(jù)推送給那些擁有自己EMR系統(tǒng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。”

說到底，技術(shù)不是問題。阻礙醫(yī)療行業(yè)信息共享的因素包括松散、重疊的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，以及眾多廠商銷售的不同類型的健康信息系統(tǒng)，它們之間的兼容性不強(qiáng)。但最大的障礙可能是由此帶來的支付模式，目前的模式對(duì)大多數(shù)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)來說缺乏經(jīng)濟(jì)刺激，所以它們不會(huì)投資推廣使用電子病歷，更不用說與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)共享了。

有行業(yè)內(nèi)專家指出，電子病歷系統(tǒng)確實(shí)能節(jié)省部分費(fèi)用，尤其是在文件歸檔方面; 但節(jié)省資金的幅度還不夠大，無法證明是否有必要投入相對(duì)較高的成本來建設(shè)這樣的系統(tǒng)，尤其是對(duì)那些單人診所和小規(guī)模聯(lián)合診所而言，但是這些機(jī)構(gòu)所提供的醫(yī)療服務(wù)卻占了美國(guó)醫(yī)療服務(wù)總量的一半以上。

即便在印第安納波利斯，健康信息交流中心也缺乏切實(shí)可行的長(zhǎng)期商業(yè)模式。Grannis說: “我們基本上靠撥款資助，一旦這些撥款花完了，就得尋求其他資金來源來維持項(xiàng)目。”

共享帶來商業(yè)問題

單單讓醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)從傳統(tǒng)的紙張病歷改用電子病歷系統(tǒng)的確是一大挑戰(zhàn)。

John Halamka是哈佛醫(yī)學(xué)院的CIO，他說: “醫(yī)院或者診所建設(shè)電子病歷系統(tǒng)要承擔(dān)大量的成本，但往往是好處都基本上讓別人得了?！薄皠e人”主要是指那些“付款人”（保險(xiǎn)公司）以及得到更高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的病人，例如病人可以利用電子病歷有效地防止藥物的不良反應(yīng)。

Health Level Seven Inc.（HL7）是位于密歇根州安阿伯的一家健康數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)開發(fā)組織，該組織的首席技術(shù)官John Quinn表示，盡管醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)認(rèn)識(shí)到電子病歷的好處，但是它們并沒有因?yàn)楦纳屏瞬∪俗o(hù)理工作和安全而得到任何獎(jiǎng)勵(lì)或其他的贊賞。

波士頓醫(yī)療聯(lián)盟集團(tuán)公司臨床信息科學(xué)研究與開發(fā)部主任，兼信息技術(shù)領(lǐng)導(dǎo)中心的主任Blackford Middleton在近期進(jìn)行了一項(xiàng)研究，調(diào)查了用于臨床使用的計(jì)算機(jī)訂單輸入系統(tǒng)，結(jié)果他發(fā)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的投資回報(bào)僅有11%。

醫(yī)療信息技術(shù)認(rèn)證委員會(huì)主席Mark Leavitt說: “我們使用更好的系統(tǒng)為病人提供更好的護(hù)理，卻沒有得到相應(yīng)的補(bǔ)償。每個(gè)人都在竭力確保這種體系切實(shí)可行，因?yàn)橐悄惆l(fā)送的保險(xiǎn)信息格式不正確，病人就會(huì)拿不到補(bǔ)償。”

在過去，醫(yī)療行業(yè)積極地在工作中采用計(jì)算機(jī)，是因?yàn)樗麄兛梢詮闹惺杖》?wù)費(fèi)。Leavitt表示，現(xiàn)在這種情況并沒有變化。但是，不少區(qū)域健康信息交流中心出現(xiàn)了一個(gè)相同的問題。Lee說: “如果我把電子病歷信息發(fā)送到夏普紀(jì)念醫(yī)院，其實(shí)我沒啥好處。這么做只會(huì)讓我花錢，對(duì)我們的利潤(rùn)毫無幫助，雖然這樣對(duì)病人是好事，但這樣做幾乎找不到支持資金的來源?！?/P>

共享的EHR可以幫助醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)避免重復(fù)各種檢查，但醫(yī)院和診所是靠提供的服務(wù)（檢查）檢查來獲得收益的。HL7的CEO Charles Jaffe說: “病人的支出減少了，同樣醫(yī)生所能得到的補(bǔ)償也在減少?！?/P>

Jaffe解釋: “現(xiàn)在存在的問題是，缺少進(jìn)行集成的商業(yè)理由，沒有理由可以讓兩家彼此競(jìng)爭(zhēng)的醫(yī)院共享對(duì)方的數(shù)據(jù)?！?/P>

而在公共醫(yī)療層面上，不能交換、共享健康信息會(huì)給公眾健康帶來不小的影響。在美國(guó)，每年約有4700萬人在搬家，但對(duì)絕大部分人來說，自己的醫(yī)療記錄，即便是電子病歷也不會(huì)隨著他搬家，而來到新的居住地，就會(huì)影響健康護(hù)理的連續(xù)性。

Halamka說: “理想情況是，病人每次轉(zhuǎn)院時(shí)，臨床總結(jié)會(huì)交給下一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)?！比缃?，這種信息仍要打印在紙上再轉(zhuǎn)交。要是病人很幸運(yùn)，新的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)可能會(huì)把紙張記錄掃描到自己的系統(tǒng)中，作為圖像文件加以保存，但是只能瀏覽、不能搜索。

Robert Smith是退伍軍人管理局圣迭戈醫(yī)療系統(tǒng)負(fù)責(zé)醫(yī)療分析的副主任，這家機(jī)構(gòu)也參與了有關(guān)區(qū)域交流中心的討論。他認(rèn)為，醫(yī)療信息數(shù)據(jù)的共享具有改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量、提高病人安全等優(yōu)點(diǎn)，是“值得花錢進(jìn)行投入的”。

退伍軍人管理局開發(fā)了自己的EMR系統(tǒng)，可與該管理局下屬的任何醫(yī)院共享病人數(shù)據(jù)，還可以與美國(guó)國(guó)防部下屬的一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)共享。但如果退伍軍人管理局圣迭戈醫(yī)療系統(tǒng)的病人進(jìn)入了不屬于該管理局的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，那么他們彼此間就無法交換數(shù)據(jù)。

杜克大學(xué)醫(yī)療系統(tǒng)集成了來自其他眾多系統(tǒng)的數(shù)據(jù)，創(chuàng)建了統(tǒng)一的EMR系統(tǒng)。CIO Asif Ahmad表示，該系統(tǒng)現(xiàn)使用商業(yè)智能工具來梳理臨床數(shù)據(jù)，以便提高病人護(hù)理質(zhì)量; 并使用預(yù)測(cè)分析工具幫助避免可能不良的藥物反應(yīng)、提高病人安全。但它還沒有與杜克大學(xué)醫(yī)療機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)以外共享醫(yī)療記錄數(shù)據(jù)。