區(qū)縣級(jí)中醫(yī)院電子病歷初探

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        隨著IT技術(shù)的迅猛發(fā)展和醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)的逐漸使用，電子病歷在許多區(qū)縣級(jí)醫(yī)院應(yīng)運(yùn)而生，區(qū)縣中醫(yī)院順應(yīng)新的潮流。電子病歷也稱為計(jì)算機(jī)化的病人記錄，是以病人為中心的管理信息，以電子設(shè)備保存、管理、傳輸、重現(xiàn)的病人醫(yī)療記錄，取代了紙張病歷，包括記錄病人完整醫(yī)療信息的全部電子檔案。但由于種種原因一般區(qū)縣中醫(yī)院未能同步完成門診工作站、檢驗(yàn)、影像等系統(tǒng)的建設(shè)和完善，所以還不能算得上標(biāo)準(zhǔn)的電子病歷，只能稱得上是準(zhǔn)電子病歷。采用的是電子與手工相結(jié)合的做法，提高電子病歷的質(zhì)量是目前電子病歷應(yīng)用中亟待解決的問(wèn)題。重慶市北碚區(qū)中醫(yī)院自2006年10月份開始推行住院電子病歷以來(lái)，通過(guò)一段時(shí)間的磨合，感受到其中的酸甜苦辣，體會(huì)有三：

電子病歷在臨床應(yīng)用中體現(xiàn)的優(yōu)勢(shì)

確保了病歷書寫的規(guī)范化及標(biāo)準(zhǔn)化傳統(tǒng)手寫病歷雖然有統(tǒng)一的首頁(yè)、書寫格式和規(guī)范，但書寫的隨意性很大，特別是中醫(yī)院，不同醫(yī)生所寫的中醫(yī)病歷很難統(tǒng)一規(guī)范，而通過(guò)計(jì)算機(jī)的統(tǒng)一管理，電子病歷格式更易實(shí)現(xiàn)模式化、規(guī)范化，如病歷的版面格式統(tǒng)一，字體類型和大小統(tǒng)一， 專業(yè)術(shù)語(yǔ)的應(yīng)用更科學(xué)，診斷更加規(guī)范，如國(guó)際疾病分類(ICD一10)、中醫(yī)病證分類[與代碼疾病分類(ICD一10)、中醫(yī)病證分類[與代碼(GB／T)]等標(biāo)準(zhǔn)得以準(zhǔn)確的實(shí)施，這些明顯提高了中醫(yī)術(shù)語(yǔ)的規(guī)范化，有利于查閱、會(huì)診和檢查、醫(yī)教研等工作的進(jìn)行。通過(guò)建立病歷標(biāo)準(zhǔn)模板，方便同病種病歷的書寫。電子病歷通過(guò)模板的規(guī)范化，使醫(yī)生不易忽略人院記錄中的既往史、過(guò)敏史、家族史，確保了住院病歷基本書寫格式統(tǒng)一、基本項(xiàng)目的完善。

提高了臨床醫(yī)生的工作效率

      傳統(tǒng)病歷是完全由臨床醫(yī)師用筆書寫完成的。根據(jù)中醫(yī)病案書寫規(guī)范，一份完整的病歷包括人院記錄、體格檢查、?？茩z查、病歷摘要、首次病程記錄等諸多內(nèi)容，前后重復(fù)地抄寫大量相同的內(nèi)容，使病歷書寫成為醫(yī)生特別是實(shí)習(xí)醫(yī)生、住院醫(yī)生的沉重負(fù)擔(dān)，護(hù)士轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑和護(hù)理文書，每天必定有大量的時(shí)間用于書寫病歷，而用于觀察病情和實(shí)際操作的時(shí)間相對(duì)很少，這無(wú)形中使診療水平打了折扣，不利于年輕醫(yī)生、護(hù)士的培養(yǎng)。繁重的文字工作難免會(huì)出現(xiàn)“天書” 的情況，而醫(yī)生字跡潦草又是導(dǎo)致護(hù)士和病人錯(cuò)誤執(zhí)行的主要原因。電子病歷將此類錯(cuò)誤的發(fā)生率明顯降低。電子病歷的一大優(yōu)點(diǎn)就是格式化地列出了各種記錄中一些內(nèi)容，如個(gè)人史、既往史及體格檢查中一些具有共性的陰性體征，醫(yī)生在書寫時(shí)只需將發(fā)現(xiàn)的陽(yáng)性體征記人即可，簡(jiǎn)便進(jìn)行粘貼復(fù)制功能，大大減少了許多重復(fù)的過(guò)程，將醫(yī)生從繁重的病歷書寫中解放出來(lái)，提高了醫(yī)生書寫醫(yī)療文書的效率和質(zhì)量，更有利于病案質(zhì)量的監(jiān)控。
       有利于醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)控和提高

        醫(yī)療質(zhì)控人員可以通過(guò)查閱各種病歷的書寫情況，并將一些病歷修改的信息通過(guò)提示窗口發(fā)至科室或及時(shí)公布，保證了架上病歷完成的時(shí)效性及準(zhǔn)確性，從而在一定程度上杜絕了醫(yī)療事故的發(fā)生。醫(yī)生可以隨時(shí)聯(lián)機(jī)檢索病人的歷次住院情況， 了解以前的診斷思路、診斷結(jié)論、治療過(guò)程及最終療效；在緊急情況下，電子病歷可以幫助值班醫(yī)生迅速、直觀、準(zhǔn)確地了解以前所接受治療及檢查的準(zhǔn)確資料，可以迅速對(duì)病人的病情作出初步的判斷，縮短了診斷時(shí)間，使治療更及時(shí)、有效，為搶救生命贏得寶貴時(shí)間。

         電子病歷另外還具有很多功能，但需要其他系統(tǒng)的支持，我院由于系統(tǒng)尚不完善，所以電子病歷所含有詳盡的有關(guān)病人的病情、診療、過(guò)敏、檢查和檢驗(yàn)結(jié)果等的數(shù)據(jù)不能完全體現(xiàn)，有待進(jìn)一步完善。
       電子病歷所含有詳盡的有關(guān)病人的病情、診療、過(guò)敏、檢查和檢驗(yàn)結(jié)果等的數(shù)據(jù)，可以使得醫(yī)生確保病人得到最合理的檢查治療方案。電子病歷配有多種智能決策支持功能，可以自動(dòng)核查藥物使用問(wèn)題，例如用藥劑量的合理性或是否有藥物相互作用、藥物過(guò)敏、重復(fù)用藥等。當(dāng)醫(yī)生開處方時(shí)，電子病歷系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)提示醫(yī)生最佳用藥劑量，同時(shí)核查所開的藥物是否與病人當(dāng)前服用的其他藥品產(chǎn)生禁忌，這就確保了最佳用藥方案的快速普及。
        電子病歷還可以確保診療過(guò)程的連貫性、完整性和一致性，因?yàn)閺拈T診、急診到病房，所有相關(guān)的醫(yī)護(hù)人員看到的均是同一格式和內(nèi)容的病人病歷，這就確保了所有的診療方案均是在充分了解病人整個(gè)病情和既往病史后作出的，而不是僅僅依賴于某一?？漆t(yī)生對(duì)某一局部癥狀的孤立或片面的診斷。同時(shí)醫(yī)院管理層及戰(zhàn)略決策制定者可以方便地從中提取各種分析數(shù)據(jù)，用于指導(dǎo)管理政策及經(jīng)營(yíng)戰(zhàn)略的制定，智能化的電子病歷還可用于患者服務(wù)，如社區(qū)的醫(yī)療管理、醫(yī)療電子商務(wù)、病人健康資料查詢、患者滿意度調(diào)查、患者的健康教育等。
電子病歷的優(yōu)越性正逐漸形成，為醫(yī)護(hù)人員所接受。
        電子病歷應(yīng)用中存在的問(wèn)題
        法律問(wèn)題和真實(shí)性、保密性問(wèn)題

      律問(wèn)題和真實(shí)性、保密性問(wèn)題
      電子病歷在一定程度上是一種醫(yī)療文件，也是法律文件，當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛時(shí)，電子病歷與傳統(tǒng)病歷是否具有同等法律效力仍然屬于一個(gè)懸而未決的事情。事實(shí)上，由于現(xiàn)階段我國(guó)缺乏對(duì)電子病歷法律地位的明確規(guī)定，技術(shù)方面也存在數(shù)字簽名等問(wèn)題，因此電子病歷在法律上尚不能直接作為證據(jù)使用。另外，在任何醫(yī)師工作站上，只要知道某個(gè)醫(yī)生的用戶名和密碼，即可調(diào)閱其全部病歷。因此目前普遍使用的方式是，隨時(shí)將電子病歷打印出來(lái)，并由醫(yī)生手工簽名后存檔。
病歷是患者住院期間全部原始記錄，屬于醫(yī)療秘密，醫(yī)務(wù)人員有責(zé)任進(jìn)行保護(hù)。目前我院推行的電子病歷，雖然采用了密碼處理，但由于實(shí)習(xí)生或進(jìn)修醫(yī)生只有通過(guò)帶教老師的密碼才能輸入病歷資料，本科室醫(yī)生用戶名和密碼成為公開的秘密，另一方面帶習(xí)老師一般對(duì)學(xué)生們比較放手，只要病歷能完成不管怎么搞都行。這樣，很可能出現(xiàn)病歷內(nèi)容不完善、修改、刪除、網(wǎng)上盜取、隨意打印等現(xiàn)象的發(fā)生，病人隱私得不到足夠的保護(hù)，造成內(nèi)容失真，損害病人的合法利益。而實(shí)習(xí)生必定水平有限，常常會(huì)造成一些不必要的麻煩。

        粘貼錯(cuò)誤、病歷雷同現(xiàn)象較為突出
        計(jì)算機(jī)對(duì)病歷文本具有強(qiáng)大復(fù)制、粘貼功能，這種功能對(duì)于記錄重復(fù)性較多的病歷內(nèi)容確實(shí)方便許多，使病歷書寫更快捷，減少手工勞動(dòng)，提高工作效率。不過(guò)，少數(shù)醫(yī)生對(duì)自己要求不嚴(yán)，大量使用現(xiàn)成的模板，對(duì)同一病種進(jìn)行大量的復(fù)制、粘貼，以致同病種同化現(xiàn)象較為明顯，經(jīng)常出現(xiàn)首頁(yè)診斷與病歷診斷不符，損傷與中毒內(nèi)外不一致，主訴與現(xiàn)病史不符等令人費(fèi)解的記錄。這些情況不僅影響了病案質(zhì)量的內(nèi)涵和科研價(jià)值，不能真實(shí)反映患者的病歷資料，醫(yī)生也難以通過(guò)病歷積累來(lái)提高業(yè)務(wù)技術(shù)水平，且存在重大的醫(yī)療糾紛隱患。由于大量使用內(nèi)容粘貼使一些細(xì)節(jié)的東西被忽略，我們?cè)龅礁雇匆恢苷迟N成腹痛六年等問(wèn)題遭到病人質(zhì)疑。

        醫(yī)師操作能力參差不齊問(wèn)題
        電子病歷是基于微軟文字處理系統(tǒng)的操作平臺(tái)，但醫(yī)生隊(duì)伍年齡、學(xué)歷、工齡及接受繼續(xù)教育程度不一，導(dǎo)致醫(yī)生計(jì)算機(jī)操作水平參差不齊，容易出現(xiàn)許多技術(shù)性問(wèn)題。許多中醫(yī)生，特別是一些高年資醫(yī)師認(rèn)為只要看好病，做好手術(shù)就行了，對(duì)使用計(jì)算機(jī)不夠重視，對(duì)程序不理解、熟悉、重視，導(dǎo)致計(jì)算機(jī)操作不熟練，易出現(xiàn)死機(jī)、保存失敗、編輯好的電子病歷丟失、輸入文字速度慢、醫(yī)囑不按規(guī)矩下達(dá)提交、流程混亂等問(wèn)題，思路常因機(jī)器故障而中斷，或不按醫(yī)療流程和和基本規(guī)則操作，對(duì)一些默認(rèn)的項(xiàng)目不按病人實(shí)際情況修改，特別是病歷首頁(yè)等項(xiàng)目，操作錯(cuò)誤等嚴(yán)重影響了電子病歷質(zhì)量，也使電子病歷的推廣受到影響，這也是我國(guó)電子病歷發(fā)展滯后的重要原因之一。

亟待解決的問(wèn)題和主要處理對(duì)策思考
        仍需保留手寫的醫(yī)療文書的確定
        由于病程記錄、醫(yī)患溝通等醫(yī)療文書屬于規(guī)定范圍的不能給病人復(fù)印的內(nèi)容，我院仍要求醫(yī)生手工書寫，護(hù)理記錄也是如此，臨床仍感嘆不方便。請(qǐng)示上級(jí)主管部門也沒(méi)有明確的答復(fù)，造成準(zhǔn)電子病歷的大量產(chǎn)生。

國(guó)家統(tǒng)一病歷模板的設(shè)定
目前各家醫(yī)院都用的自制的病歷模板，靠的是自己對(duì)病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)的理解，仁者見仁，智者見智，同一地區(qū)都難統(tǒng)一。病歷書寫規(guī)范也不具體，如果國(guó)家或省市主管部門能夠?qū)⒋隧?xiàng)工作管起來(lái)，制定出一個(gè)統(tǒng)一的中、西醫(yī)病歷模板對(duì)于規(guī)范化建設(shè)必定起到一個(gè)巨大的推動(dòng)作用。

        信息管理者要做好電子病歷推動(dòng)工作
       電子病歷是一個(gè)多學(xué)科滲透的產(chǎn)物，臨床醫(yī)師精于醫(yī)學(xué)，而網(wǎng)管員精于計(jì)算機(jī)，二者的溝通存在一定障礙，這就需要信息管理者去協(xié)調(diào)、去指導(dǎo)，定障礙，這就需要信息管理者去協(xié)調(diào)、去指導(dǎo)，充分起到一個(gè)承上啟下的作用。在涉及到流程出現(xiàn)問(wèn)題或障礙時(shí)，還要及時(shí)與軟硬件方和各個(gè)職能部門溝通，盡早尋求到解決的辦法，以確保電子病歷實(shí)施工作的順利進(jìn)行并推動(dòng)其發(fā)展。

        加強(qiáng)培訓(xùn)電子病歷認(rèn)證和后續(xù)質(zhì)量監(jiān)控
        醫(yī)護(hù)人員無(wú)論是低年資還是高年資，都應(yīng)認(rèn)識(shí)到臨床應(yīng)用計(jì)算機(jī)的意義，徹底更新觀念。加強(qiáng)計(jì)算機(jī)和電子病歷的操作培訓(xùn)，實(shí)行準(zhǔn)人制度，只有獲得電子病歷認(rèn)證證書后，才能書寫電子病歷。對(duì)現(xiàn)檔電子病歷進(jìn)行復(fù)檢，發(fā)現(xiàn)質(zhì)量不合格者收回認(rèn)證證書，取消電子病歷書寫資格。嚴(yán)格時(shí)間觀念，保證病歷書寫及時(shí)性，定期對(duì)電子病歷書寫及時(shí)性進(jìn)行檢查，質(zhì)量不佳者給予提示或批評(píng)教育。強(qiáng)調(diào)手工簽名，保證法律效力，解決醫(yī)療糾紛中病歷的法律依據(jù)問(wèn)題。

        為保證病歷的客觀、公正、嚴(yán)肅，還要強(qiáng)調(diào)每位醫(yī)生擁有一個(gè)口令，定期更改密碼，只有按口令進(jìn)入，才允許書寫、修改病歷。而以其他口令進(jìn)入者，只能閱讀，不能書寫或修改。另外，要求每位醫(yī)生離開醫(yī)生電腦時(shí)一定要關(guān)閉自己的工作站，并定期檢查，避免盜用其他醫(yī)生工作站的情況發(fā)生?？傊?，電子病歷能提供超越紙張病歷的服務(wù)功能，對(duì)于改善醫(yī)療質(zhì)量和提高工作效率、降低醫(yī)療費(fèi)用具有重要作用，但存在的一些問(wèn)題也應(yīng)亟待解決。只要加強(qiáng)管理，電子病歷的質(zhì)量和功能會(huì)逐漸得到進(jìn)一步提高和完善，也會(huì)給臨床醫(yī)生、醫(yī)院和患者帶來(lái)更多的益處。