電子病歷運(yùn)維與醫(yī)療質(zhì)量管理

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      如何通過對電子病歷的事前控制、環(huán)節(jié)控制和終末控制，有效規(guī)避電子病歷運(yùn)行過程中可能出現(xiàn)的新問題，充分利用電子病歷規(guī)范、快捷、易保存、易修改、易檢索、資源共享等優(yōu)勢¨ 進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，是電子病歷實(shí)施過程中醫(yī)院管理部門面臨的新課題。我院從2008年初開始實(shí)施電子病歷，2009年一季度基本完成，在電子病歷質(zhì)控方面開展了一些工作并取得了一定的效果。
1 事前控制
1．1 研究規(guī)范電子病歷研發(fā)之前我們首先對現(xiàn)有的相關(guān)規(guī)范進(jìn)行了認(rèn)真學(xué)習(xí)和研究，重點(diǎn)包括江蘇省《病歷書寫規(guī)范(第四版)》、江蘇省《<病歷書寫規(guī)范>若干問題的說明》、《江蘇省住院病歷評定標(biāo)準(zhǔn)》、《江蘇省醫(yī)院住院病歷質(zhì)量缺陷判定標(biāo)準(zhǔn)[2006]》、衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價(jià)指南》以及醫(yī)院內(nèi)部關(guān)于病歷質(zhì)量管理的相關(guān)規(guī)定，對照以上規(guī)范，結(jié)合電子病歷的特點(diǎn)，明確電子病歷質(zhì)控的重點(diǎn)。
1．2 查閱文獻(xiàn)相關(guān)資料顯示，電子病歷常見質(zhì)量缺陷為：疾病診斷、手術(shù)名稱不規(guī)范；醫(yī)務(wù)人員漏簽名；人院記錄的現(xiàn)病史不全面、主訴不規(guī)范、個(gè)人史簡單、既往史簡單或前后矛盾；首次病程記錄的病例特點(diǎn)冗長無重點(diǎn)；出院記錄的診治經(jīng)過簡單；過分依賴模板或復(fù)制粘貼功能，各級醫(yī)師查房內(nèi)容雷同，病歷內(nèi)在質(zhì)量不高，超時(shí)或提前完成病歷記錄。電子病歷標(biāo)準(zhǔn)滯后、軟件本身問題、醫(yī)院管理者對電子病歷缺乏深刻的認(rèn)識和有效的監(jiān)控手段也是影響電子病歷運(yùn)行和醫(yī)療質(zhì)量管理的重要因素J。結(jié)合規(guī)范、查閱資料和我院運(yùn)行的實(shí)際，信息處協(xié)同醫(yī)務(wù)處制定了電子病歷質(zhì)控點(diǎn)。
1．3 模板審核我院實(shí)行模板制作三級審核流程，即模板必須經(jīng)過個(gè)人、科主任和醫(yī)務(wù)處三級審核后方可投入使用。
1．4 完善診斷和手術(shù)名稱為確保各種表單所填寫診斷和手術(shù)名稱規(guī)范，醫(yī)院對正在使用的ICD一10和ICD—S庫進(jìn)行了完善并針對臨床醫(yī)生組織統(tǒng)培訓(xùn)。
1．5 研發(fā)測試和培訓(xùn)在電子病歷本地化研發(fā)和測試過程中，信息處圍繞電子病歷質(zhì)控點(diǎn)進(jìn)行方案制定并重點(diǎn)測試和培訓(xùn)。
1．6 制定規(guī)范在上述工作的基礎(chǔ)上，參照相關(guān)資料，結(jié)合電子病歷推廣過程中出現(xiàn)的問題，制定了《蘇北醫(yī)院電子病歷書寫規(guī)范》，其中重點(diǎn)對電子病歷的權(quán)限管理、打印流程、病歷歸檔調(diào)閱等進(jìn)行了明確規(guī)定。
2 環(huán)節(jié)控制
2．1 格式提醒包括哪些表單該另立標(biāo)題(標(biāo)題居中)，哪些表單該另立專頁。尤其是對一些細(xì)節(jié)進(jìn)行了特別關(guān)注，如病程記錄1行內(nèi)容記錄超過1/2，醫(yī)師換行右頂格簽字；而病程記錄1行內(nèi)容記錄不超過1/2，則醫(yī)師必須同行右頂格簽字。
2．2 時(shí)間提醒病歷書寫規(guī)范規(guī)定部分病歷記錄必須在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成，如入院記錄必須于入院24小時(shí)內(nèi)完成，首次病程記錄必須8小時(shí)內(nèi)完成，上級醫(yī)師審簽必須于72小時(shí)內(nèi)完成等。系統(tǒng)通過預(yù)設(shè)置，提前以短信提醒當(dāng)事醫(yī)生，過期被鎖定的病歷，需要到醫(yī)務(wù)處說明原因“解鎖”后方可繼續(xù)書寫。該記錄同時(shí)作為歷史記錄保存供考核時(shí)參考。
2．3 表單內(nèi)在質(zhì)控一是病歷書寫重點(diǎn)項(xiàng)目進(jìn)行結(jié)構(gòu)化控制：如首程記錄必須包括診斷依據(jù)及診斷、主要鑒別診斷、診療計(jì)劃，該部分內(nèi)容缺省，系統(tǒng)將拒絕存盤。二是男性病人人院記錄自動(dòng)隱藏月經(jīng)史和生育史、婦科體檢內(nèi)容。三是新人院和手術(shù)病人必須連續(xù)記3天病程錄，病危病人必須每天至少記1次病程錄等。四是所有表單提交之前，根據(jù)需求，或做空項(xiàng)提醒，或者拒絕提交。
2．4 表單間質(zhì)控一是術(shù)前小結(jié)、手術(shù)審批書、手術(shù)知情同意書和手術(shù)記錄4表單之間相關(guān)內(nèi)容自動(dòng)關(guān)聯(lián)。醫(yī)務(wù)人員書寫手術(shù)記錄時(shí)，如果未完成術(shù)前小結(jié)、手術(shù)審批書和手術(shù)知情同意書，系統(tǒng)予以自動(dòng)提醒。二是基本信息一次填寫，所有表單共享。
2．5 記錄內(nèi)容質(zhì)控如主訴超過20字予以提醒；糖尿病病人家族史描述；肝硬化病人煙酒嗜好描述；哮喘病人過敏史描述? ?
2．6 合理用藥監(jiān)控除嵌人合理用藥軟件，對配伍禁忌、超劑量使用、特殊人群用藥給予提醒外，系統(tǒng)提供住院病人二聯(lián)、三聯(lián)使用抗菌藥物查詢平臺，質(zhì)控部門根據(jù)該平臺提供的數(shù)據(jù)，查詢病人的藥敏試驗(yàn)、病程記錄是否規(guī)范。
2．7 表單查詢平臺該平臺主要用于質(zhì)控部門對重點(diǎn)問題集中監(jiān)管，如查詢指定時(shí)間段撰寫的所有首程或手術(shù)記錄，供質(zhì)控專家檢查內(nèi)在質(zhì)量。
2．8 質(zhì)控反饋平臺對查出的質(zhì)量問題通過網(wǎng)絡(luò)質(zhì)控平臺進(jìn)行發(fā)布和反饋。
2．9 質(zhì)量考核平臺建立在院病歷質(zhì)量評分?jǐn)?shù)據(jù)庫并支持動(dòng)態(tài)維護(hù)，主要用于對在院病歷進(jìn)行評分考核。
2．10 手術(shù)分級管理一方面根據(jù)手術(shù)級別和醫(yī)務(wù)人員職稱，對手術(shù)醫(yī)生資質(zhì)給予提醒。同時(shí)系統(tǒng)可以根據(jù)手術(shù)級別分類查詢在院病人，供質(zhì)控人員對重點(diǎn)病人重點(diǎn)監(jiān)控。
2．1 1 病歷安全管理通過嚴(yán)格的權(quán)限設(shè)置、有痕修改、用戶名和密碼管理達(dá)到保證病歷安全的目的。
2．12 優(yōu)化電子病歷軟件系統(tǒng)優(yōu)化電子病歷軟件系統(tǒng)是電子病歷質(zhì)量控制的基礎(chǔ)，鼓勵(lì)醫(yī)護(hù)人員在工作中發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)上報(bào)，對電子病歷使用過程中出現(xiàn)的不足和缺陷環(huán)節(jié)不斷改進(jìn)。
3 終末控制
3．1 藥品使用控制平臺一是按醫(yī)療組定期統(tǒng)計(jì)藥占比、進(jìn)口藥品占比、推薦用藥占比、出院病人人均藥品費(fèi)和I類切口抗菌藥物使用情況，并根據(jù)考核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行獎(jiǎng)懲。二是利用“雙糾平臺”對藥品使用情況進(jìn)行排序，排序結(jié)果由醫(yī)務(wù)處組織專家討論，對連續(xù)排序位居前列的藥物暫停使用，對連續(xù)排序位居前列的醫(yī)師由紀(jì)委、醫(yī)務(wù)處、藥劑科聯(lián)合進(jìn)行誡勉談話。
3．2 質(zhì)控反饋平臺質(zhì)控人員對出院病歷進(jìn)行抽查，并通過網(wǎng)絡(luò)質(zhì)控平臺對存在的問題進(jìn)行發(fā)布和
反饋。
3．3 質(zhì)量考核平臺建立出院病歷質(zhì)量評分?jǐn)?shù)據(jù)庫并支持動(dòng)態(tài)維護(hù)，主要用于對抽查的出院病歷進(jìn)行評分考核。
3．4 完善電子病歷歸檔調(diào)閱。
3．5 落實(shí)相應(yīng)的管理制度、獎(jiǎng)懲辦法、嚴(yán)格獎(jiǎng)懲。
4 展望與討論
      如何防止電子病歷運(yùn)行過程中過度依賴模板，有效預(yù)防復(fù)制拼接是目前電子病歷運(yùn)行過程中的比較突出的問題。電子病歷在實(shí)際運(yùn)行過程中的法律地位和公信力不明朗，《電子病歷基本規(guī)范(試行)》未能窮盡《病歷書寫基本規(guī)范》中某些條款，致使醫(yī)院在電子病歷實(shí)際運(yùn)行過程中還面臨很多問題。如何更好地利用電子病歷為科教研服務(wù)，電子病歷如何適用病歷質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管動(dòng)態(tài)變化的需求，如何實(shí)現(xiàn)臨床路徑與電子病歷的有機(jī)整合，如何實(shí)現(xiàn)區(qū)域電子病歷共享??是未來研究電子病歷要關(guān)注的主要問題。
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