電子病歷系統(tǒng)在我院的應用

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 1   電子病的意義  

     電子病歷是醫(yī)院信息管理現(xiàn)代化的重要標志，是醫(yī)院進入信息化社會的重要橋梁。目前，以財務管理為主的醫(yī)院信息系統(tǒng)fHIS)正逐步向以病人信息為中心的臨床信息系統(tǒng)(CIS)發(fā)展，而電子病歷是病人信息的集中體現(xiàn)，電子病歷越來越被醫(yī)院管理者重視。

       新醫(yī)改措施中明確提出要加快衛(wèi)生信息系統(tǒng)建設。衛(wèi)生部發(fā)布的《電子病歷基本架構與數據標準(征求意見稿)》指出，電子病歷是現(xiàn)代醫(yī)療機構臨床工作開展所必需的業(yè)務支撐系統(tǒng)，也是居民健康檔案的主要信息來源和重要組成部分。建立電子病歷有助于規(guī)范臨床路徑、實現(xiàn)醫(yī)療過程監(jiān)管，促進提高醫(yī)療服務質量和緊急醫(yī)療救治能力。

 2 電子病歷的概念

        電子病歷是指計算機化的病歷，是利用計算機系統(tǒng)記錄、存儲、傳輸、整合病人有關健康或診療狀況的電子信 息載體，它的內容包括紙質病歷的所有信息。主要包括臨床資料、檢驗檢查數據、醫(yī)學影像資料等內容，是臨床醫(yī)生對病人進行疾病診斷并實施治療的基石。

       電子病歷不僅指靜態(tài)病歷信息，還包括提供的相關服務。它并不只是紙質病歷向電子媒體的簡單移植，而是采用信息技術將文本、圖像等有關病人的多媒體信息綜合處理，除信息共享、使用方便外，它具有多媒體、網絡通信、決策支持等優(yōu)于紙質病歷的功能，因此在全國各大醫(yī)院得到了推廣和應用。

 3 我院電子病歷系統(tǒng)應用情況

       上海市第六人民醫(yī)院是一所集醫(yī)療、教育、研究為一體的三級甲等綜合性醫(yī)院。現(xiàn)實際開放床位1650張，設有 33個臨床科室、9個醫(yī)技科室。2008年門急診量達197．6 萬人次，出院病人數5．7萬人次。

       傳統(tǒng)的紙質病歷體積大、數量多、保存困難，而且紙張本身容易霉變、燒毀。而電子病歷保存在數字存儲介質中，體積小，容易保存。電子病歷系統(tǒng)是支持電子病歷的一套軟硬件系統(tǒng)，它能實現(xiàn)病人信息的采集、加工、存儲、傳輸、服務。實現(xiàn)電子病歷就要實現(xiàn)電子病歷系統(tǒng)。

       我院自2008年啟動電子病歷系統(tǒng)，目前已經在醫(yī)院全部近50個病區(qū)使用。使用電子病歷系統(tǒng)后，醫(yī)生對病人日常的記錄以及檢驗、化驗申請，基本上都是在網上完成的，從醫(yī)生記錄病人的病歷、護士審核醫(yī)囑、藥房發(fā)藥、醫(yī)技科室收費到出院結帳，都已實現(xiàn)了電子化?，F(xiàn)在，住院病人如果需要做化驗，就由醫(yī)生直接在計算機t開化驗單，然后護士根據計算機上的申請采集標本，檢驗科的檢驗設備將結果直接采集到計算機，并發(fā)布到網上，醫(yī)生在病區(qū)的計算機上就可以看到檢驗報告。

       如病人需要做放射科CT檢查，按過去的流程就需要病人先拿著單子到放射科登記預約。而現(xiàn)在，只要在網上提出申請，就會收到檢查的時間，護士打印即可。只要 CT一掃完，影像圖片就可以及時返回到醫(yī)生那里，非常方便。

 3．1系統(tǒng)開發(fā)環(huán)境和系統(tǒng)架構圖

      各工作站安裝Windows XP，采用C#開發(fā)，在．net framework 2．0環(huán)境下使用，后臺數據庫服務器為Microsoft SQL 2005。系統(tǒng)架構見圖1

3．2系統(tǒng)主要功能

3．2．I 醫(yī)囑和病歷的編輯。醫(yī)生可以通過模板輸入病歷，也可以直接將醫(yī)技報告的數據拖曳到病歷中。病程記錄支持續(xù)打功能。病歷完全支持三級閱讀，留有修改痕跡。

3．2．2每日提示。進入系統(tǒng)，首先會出現(xiàn)每日提示，提醒醫(yī)生按規(guī)定時間未完成的病程記錄。

3．2．3質量管理平臺。用于管理者監(jiān)控醫(yī)生的書寫情況。包括時限控制、醫(yī)囑檢查、費用控制等。

3．2．4電子申請單。醫(yī)生可以開檢驗檢查單，申請單可以按照科室進行組合，方便輸入。

3．2．5查詢統(tǒng)計?？梢园凑崭鞣N條件查詢病歷、醫(yī)技報告、醫(yī)囑、手術等。

 4 系統(tǒng)作用

4．1減輕了病歷書寫的工作量。提高了病歷書寫的質量

      電子病歷系統(tǒng)使用高效方便的錄入方式，提前請各科室提供有效實用的模板，不但方便了醫(yī)生的病歷書寫工作，讓醫(yī)生集中精力于病人的治療過程，而且還提高了診療質量、降低了醫(yī)療差錯。

 4．2改變工作流程。提高了工作效率

    以前病人進行放射科檢查，放射科醫(yī)生根據膠片進行診斷，然后再將結果送給臨床醫(yī)生?，F(xiàn)在拍完病人的影像，放射科醫(yī)生可以直接在計算機上看片子，做出診斷報告。臨床科室的醫(yī)生也可以通過電子病歷系統(tǒng)，及時得到病人的報告。節(jié)省檢驗檢查報告來回等待、交接的過程，提高了丁作效率。

4．3 借助計算機技術對病歷內容進行進一步的分析，挖掘出病歷的深層價值

      電子病歷系統(tǒng)包含了大量的病歷原始數據，可以借助于計算機系統(tǒng)的海量數據處理能力來實現(xiàn)大規(guī)模醫(yī)療數據的分析。而且電子病歷系統(tǒng)規(guī)模越大，數據分析量越大，得出的結論越準確。

 5 思學

5．1 目前電子病歷的法律效力未獲認可

       電子病歷的信息完整、數據處理、網絡傳輸、統(tǒng)計分析等是傳統(tǒng)紙質病歷不能比擬的，因此在我國許多醫(yī)院得到了應用。但是電子病歷與紙質病歷是否具有同等的證據效力呢? 目前的通說認為病歷的證據作用，不因其形式、載體而有所不同，一旦遇上醫(yī)療糾紛，電子病歷內容的真實性容易受到質疑。

      電子病歷的發(fā)展終究會遇到電子簽名的問題。實現(xiàn)電子簽名是一個復雜的技術和法律的混合問題，需要一定的時間解決。由于電子病歷在法律上未獲真正認可，所以我院即使使用了電子病歷系統(tǒng)，也需要把病歷打印出來，然后讓醫(yī)生加上手工簽名，以證明病歷的真實性。

 5．2 電子病歷的存貯和備份

       以病人為中心的數據歸檔方法與傳統(tǒng)的以各類業(yè)務為中心的數據備份方法大不相同。為此，要建立多級存儲結構，這樣能大大降低存儲訪問時間，降低存儲因素對程序性能的影響，實現(xiàn)海量存儲和實時存取的統(tǒng)一。

       紙質病歷需要保存若干年，毫無疑問，電子病歷信息也需要長期保存。但病人的病歷信息數據量大，不可能所有信息長期聯(lián)機保存。作為電子病歷系統(tǒng)，不僅要實現(xiàn)病人信息的長期保存，在需要時還要能提取出來。對需要提取的病歷，要能恢復聯(lián)機狀態(tài)。

      隨著醫(yī)院管理信息化的進一步拓展，隨著衛(wèi)生部《電子病歷基本架構與數據標準》的發(fā)布，一方面說明國家在推動電子病歷的標準化方面已經有了實質性的突破，另一方面，電子病歷是一個持續(xù)發(fā)展的概念，相關的研究內容將會隨之發(fā)展和深入。我們應當抓住當前的有利時機，對電子病歷進行加強和完善，為醫(yī)院信息系統(tǒng)向臨床應用的深入發(fā)展打下堅實的基礎。

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