醫(yī)療信息系統(tǒng)的構(gòu)建

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1 引言
       多年來(lái)， 醫(yī)療信息化及其應(yīng)用一直是衛(wèi)生界關(guān)注的點(diǎn)。提高醫(yī)療質(zhì)量和效率的要求，改善醫(yī)療服務(wù)的驅(qū)動(dòng)，特別是公共財(cái)政領(lǐng)域醫(yī)療衛(wèi)生體制改革和社會(huì)福利、醫(yī)療保險(xiǎn)制度的深入開展，更進(jìn)一步推動(dòng)了醫(yī)療信息化的建設(shè)與應(yīng)用，醫(yī)療信息系統(tǒng)已成為醫(yī)療衛(wèi)生單位不可缺少的基礎(chǔ)設(shè)施與技術(shù)支持環(huán)境。
      首先，從功能特性來(lái)分析。通常將針對(duì)醫(yī)院使用的一些院內(nèi)共用功能的程序，如患者的個(gè)人信息、費(fèi)用信息、物資信息、人員信息等歸入HIS范圍，它們是醫(yī)院信息管理的基礎(chǔ)，這是學(xué)術(shù)界所公認(rèn)的。而將針對(duì)某一專業(yè)或?qū)I(yè)科室內(nèi)部專用功能的程序，如PACS、LIS、EHR—S、臨床決策支持系統(tǒng)（clinical decision suppo~system，CDSS)等這樣一些龐大、復(fù)雜、專業(yè)性突出義自成～ 體的信息系統(tǒng)是否歸入HIS則持有質(zhì)疑。因?yàn)闊o(wú)論從硬件設(shè)備、軟件技術(shù)還是使用規(guī)范，無(wú)淪從資金投入、實(shí)施時(shí)問(wèn)還是人員培訓(xùn)．構(gòu)造一個(gè)包羅萬(wàn)象的“一體化的醫(yī)院信息系統(tǒng)(integrated hospital infotraation system-HIS)”，以目前的技術(shù)水平來(lái)說(shuō)都是難以實(shí)施的。事實(shí)上，HIS與醫(yī)院外部的信息系統(tǒng)，如社區(qū)衛(wèi)生信息系統(tǒng)、區(qū)域衛(wèi)生信息系統(tǒng)的通信與共享日益發(fā)展，劃分HIS的范圍界限將越來(lái)越困難。因此．學(xué)術(shù)界通常將那些由共用功能程序組成的HIS稱為狹義的或核心的HIS，而將那些包含了所有共用和專用功能程序的HIS稱為廣義的或理論上的HISt”。
     其次，從功能對(duì)象來(lái)分析。第一類主要是針對(duì)醫(yī)院“人流、物流、財(cái)流”進(jìn)行的經(jīng)濟(jì)管理和醫(yī)療事務(wù)管理信息系統(tǒng)，可稱之為“醫(yī)院管理信息系統(tǒng)(hospital management informationsystem，HMIS)”。HMIS包括患者的入、出、轉(zhuǎn)院管理，費(fèi)用管理，藥品物資管理，醫(yī)務(wù)人員管理等，它與前面所述的狹義HIS相同。另一類主要是針對(duì)患者本身的臨床醫(yī)療護(hù)理管理，可稱之為“臨床信息系統(tǒng)(clinic information system，CIS)”。

     CIS是指利用計(jì)算機(jī)軟硬件技術(shù)、網(wǎng)絡(luò)通信技術(shù)對(duì)患者臨床醫(yī)療信息進(jìn)行采集、存儲(chǔ)、處理、訪問(wèn)和傳輸．支持醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療活動(dòng)，提供臨床決策支持，以患者為中心，以提高醫(yī)療質(zhì)量為目的的信息系統(tǒng)。因此臨床信息系統(tǒng)是一個(gè)由不同醫(yī)學(xué)專用功能程序組成的、寬廣的領(lǐng)域，它包括PACS、LIS、EHR—S等，隨著醫(yī)學(xué)和計(jì)算機(jī)科學(xué)的發(fā)展，新的系統(tǒng)還會(huì)不斷產(chǎn)生。CIS與HIS既相互區(qū)別，又相互關(guān)聯(lián)、相互依存，HIS是CIS的基礎(chǔ)．CIS是HIS發(fā)展的必由之路．．CIS是HIS在橫向的拓展、縱向的深入，在醫(yī)療護(hù)理業(yè)務(wù)上的回歸鑒于上述分析，本文所涉及的醫(yī)療信息系統(tǒng)是以CIS為核心的，并輔之以面向CIS應(yīng)用的醫(yī)療事務(wù)管理系統(tǒng)醫(yī)學(xué)信息應(yīng)用系統(tǒng)。

2 國(guó)內(nèi)外醫(yī)療信息系統(tǒng)現(xiàn)狀
2．1 醫(yī)療信息系統(tǒng)建設(shè)的主要發(fā)展階段
     20世紀(jì)中期，人類社會(huì)邁人信息化時(shí)代，科學(xué)技術(shù)的迅猛發(fā)展和高新技術(shù)的廣泛應(yīng)用，促使信息技術(shù)、信息產(chǎn)業(yè)成為科技、經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展的主導(dǎo)因素．信息技術(shù)已經(jīng)日益滲透到政治、經(jīng)濟(jì)、軍事等各個(gè)社會(huì)領(lǐng)域。醫(yī)療信息化已經(jīng)成為醫(yī)療活動(dòng)必不可少的支撐和手段，很難想像如果沒(méi)有計(jì)算機(jī)、網(wǎng)絡(luò)和醫(yī)療信息系統(tǒng)的支撐．正常的醫(yī)療活動(dòng)和相關(guān)保障活動(dòng)將會(huì)如何處理和實(shí)施。一般認(rèn)為，世界性的醫(yī)療信息化發(fā)展與醫(yī)療信息系統(tǒng)建設(shè)主要經(jīng)歷了以下5個(gè)不同的階段：
     (1)醫(yī)療記錄的自動(dòng)化(automated medical record，AMR)。該階段的目的是逐漸取代傳統(tǒng)的病歷手寫作業(yè)方式．即將原本手寫的紙張病案記錄輸入計(jì)算機(jī)中成為電子化記錄，并通過(guò)計(jì)算機(jī)打印方式得到紙張病案保存。
     (2)醫(yī)療記錄的計(jì)算機(jī)化(computerized medical record，CMR)。在該階段，數(shù)字化的病歷文件和影像文件已經(jīng)形成，可以將病歷數(shù)據(jù)完全以電子媒體檔案表示， 同時(shí)成為無(wú)紙化的系統(tǒng)。
     (3)醫(yī)院內(nèi)部全面應(yīng)用的電于病 (electronic medicalrecord，EMR)。在該階段，醫(yī)院內(nèi)部良好的信息基礎(chǔ)建設(shè)，如
HIS、PACS、RIS、CIS和寬帶網(wǎng)絡(luò)等為電子病歷帶來(lái)了更多的含義。病歷文件、影像文件等不但是無(wú)紙化作業(yè)，而且計(jì)算機(jī)還可以將病歷數(shù)據(jù)和有關(guān)檢驗(yàn)、檢查數(shù)據(jù)及影像等進(jìn)行挖掘處理，形成類似專家系統(tǒng)的知識(shí)庫(kù)，提供給醫(yī)療人員作為診斷及治療方面的建議。
    (4)電子化患者記錄(electronic patient record，EPR)。此階段具備區(qū)域性、國(guó)家化、全球化特征。依據(jù)事先制定的信息交換協(xié)議和通訊標(biāo)準(zhǔn)可以在網(wǎng)絡(luò)上互相交換患者的電子病歷。
    (5)電子化健康記錄(electronic health record，EHR)。是電子病歷發(fā)展的高級(jí)階段。將電子病歷做到個(gè)人化的健康記錄。記載每個(gè)人從出生到死亡的病史及相關(guān)治療記錄并以電子媒體格式提供查詢或研究。
     西方發(fā)達(dá)國(guó)家處于電子化患者記錄(EPR)階段。中困由于地區(qū)差異大、發(fā)展不平衡，大多數(shù)綜合件醫(yī)療衛(wèi)生單位的信息化建設(shè)與應(yīng)用處于醫(yī)院內(nèi)部全面應(yīng)用的電子病歷(EMR)階段。
2-2 國(guó)內(nèi)外醫(yī)療信息系統(tǒng)現(xiàn)狀
     中國(guó)醫(yī)療信息化的起步距今已有20余年 比發(fā)達(dá)國(guó)家晚了近20年。與發(fā)達(dá)國(guó)家相比，國(guó)內(nèi)醫(yī)療信息系統(tǒng)在使用IT新技術(shù)方面．諸如中間件技術(shù)、互操作技術(shù)、無(wú)線局域網(wǎng)與移動(dòng)計(jì)算、語(yǔ)音識(shí)別、個(gè)人身份識(shí)別(personal identify)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員主索引(enterprise master person index，EMPI)等尚有較大的差距。
     全國(guó)絕大部分三級(jí)醫(yī)院已經(jīng)建立了醫(yī)院的信息管理系統(tǒng)(management information system，MIS)，醫(yī)院的MIS已成為醫(yī)院管理業(yè)務(wù)運(yùn)行中必不可少的基礎(chǔ)性設(shè)施，基層醫(yī)院的信息系統(tǒng)建設(shè)也在快速發(fā)展。同時(shí)，醫(yī)療信息系統(tǒng)的開發(fā)和應(yīng)用正在向深度發(fā)展．從側(cè)重于經(jīng)濟(jì)運(yùn)行管理逐步向臨床應(yīng)用、醫(yī)療決策應(yīng)用延伸。但各類醫(yī)院醫(yī)療信息系統(tǒng)的發(fā)展與應(yīng)用很不平衡．沿海與內(nèi)地、東部與西部差異很大。

    在CIS方面，國(guó)內(nèi)應(yīng)用普遍存在系統(tǒng)集成度較低、對(duì)防止醫(yī)療差錯(cuò)重視不夠、對(duì)系統(tǒng)的應(yīng)用評(píng)價(jià)開展少、醫(yī)學(xué)知識(shí)庫(kù)缺乏、標(biāo)準(zhǔn)化程度低、相關(guān)的醫(yī)療制度不配套的現(xiàn)象。醫(yī)院是一個(gè)具有相當(dāng)特殊性和復(fù)雜性的信息化環(huán)境，這是因?yàn)獒t(yī)院整體信息化的構(gòu)建和實(shí)現(xiàn)不可避免地需要包括多種不同來(lái)源的、涉及不同專業(yè)T作流程管理和處理過(guò)程的醫(yī)學(xué)信息系統(tǒng)。由于這類醫(yī)療信息系統(tǒng)及軟件應(yīng)用通常是異源性的、相對(duì)獨(dú)立和多中心運(yùn)行的，其可能的后果是產(chǎn)生信息孤島(infornla—tion island)現(xiàn)象．即存不同的專業(yè)信息系統(tǒng)和軟件應(yīng)用間存在數(shù)據(jù)傳遞過(guò)程障礙以及數(shù)據(jù)訪問(wèn)格式的不兼容。
2．3 美國(guó)通過(guò)“互操作”大力推進(jìn)醫(yī)療信息化發(fā)展
      發(fā)達(dá)國(guó)家(如美國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)部門)在實(shí)踐中已經(jīng)意識(shí)到．必須通過(guò)廣泛采用以EHR—S為核心的現(xiàn)代醫(yī)療信息技術(shù)(heal information technology，HIT)，并最終把彼此相互分割的各醫(yī)療信息系統(tǒng)有機(jī)地連通為可相互交換分享使用對(duì)方數(shù)據(jù)的醫(yī)療信息網(wǎng)絡(luò)，方能促成醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域整體變革的實(shí)現(xiàn)．滿足廣大消費(fèi)者對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與方式不斷更新的需要，并有效應(yīng)塒醫(yī)學(xué)知識(shí)及臨床信息爆炸性增長(zhǎng)的沖擊。鑒于此，美國(guó)特別注重在HIT互操作問(wèn)題上通過(guò)國(guó)家政策引導(dǎo)形成應(yīng)用的基本框架。
    醫(yī)療服務(wù)的提供活動(dòng)是在以垂直方向?yàn)橹鞯牟煌t(yī)療機(jī)構(gòu)組織框架結(jié)構(gòu)內(nèi)進(jìn)行的，而這一服務(wù)的本質(zhì)卻是一個(gè)沿水平時(shí)間方向相接展開．由不同階段、不同步驟組成的過(guò)程。由于任何一個(gè)單一的醫(yī)療服務(wù)組織機(jī)構(gòu)均無(wú)能力滿足這一過(guò)程所有階段、所有步驟的全部需要、因此水平方向的醫(yī)療服務(wù)過(guò)程客觀上勢(shì)必需要跨越垂直方向的組織機(jī)構(gòu)邊界，而醫(yī)療信息系統(tǒng)的網(wǎng)絡(luò)化或互操作正是打破組織機(jī)構(gòu)界限、協(xié)助醫(yī)療服務(wù)過(guò)程得以順利完成的主要工具。
    美國(guó)在有關(guān)醫(yī)療信息交換與互操作的經(jīng)濟(jì)價(jià)值衡量的實(shí)證研究中．設(shè)計(jì)出了一個(gè)用來(lái)描述各醫(yī)療部門分享信息方式的概念框架，并根據(jù)信息交換過(guò)程中人力因素涉及的程度、信息技術(shù)的復(fù)雜性和標(biāo)準(zhǔn)化的水平，將醫(yī)療數(shù)據(jù)的互操作分為4個(gè)級(jí)別：
第一級(jí) 非電子化數(shù)據(jù)(nonel-ctronic data)。通過(guò)諸如郵件、電話等非信息技術(shù)來(lái)傳遞的信息。
第二級(jí) 通過(guò)機(jī)器傳送的數(shù)據(jù)(machine-ransportable data)。通過(guò)最基本的信息技術(shù)來(lái)傳遞非標(biāo)準(zhǔn)化的數(shù)據(jù)。對(duì)于所傳遞文件中的信息，無(wú)法通過(guò)電子化的手段加以處理。傳真機(jī)或PC所交換的掃描文件、圖片、PDF文件就屬于這種類型。
第三級(jí) 可通過(guò)計(jì)箅機(jī)進(jìn)行組織管理的數(shù)據(jù)(machine-rganizable data)。所傳送的信息是含有非標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)內(nèi)容的結(jié)構(gòu)化記錄，相當(dāng)于句法互操作。南于發(fā)送方與接收方可能使用不同或不兼容的主域或主題詞表，因此兩者間需要有專門的接口或界面進(jìn)行翻譯轉(zhuǎn)換操作。
第四級(jí) 機(jī)器可加以解釋解讀的數(shù)據(jù)(machine—interpretable data)。所傳送的信息是含有標(biāo)準(zhǔn)化或代碼化數(shù)據(jù)內(nèi)容的結(jié)構(gòu)化記錄，相當(dāng)于語(yǔ)義互操作。這是一種理想化的互操作狀態(tài)(所有的系統(tǒng)都使用統(tǒng)一的格式與詞匯來(lái)交換信息)。
3 醫(yī)療信息系統(tǒng)的功能與架構(gòu)
      醫(yī)療信息系統(tǒng)本質(zhì)上是一個(gè)信息系統(tǒng)，它必須具有對(duì)數(shù)據(jù)或信息的采集、存儲(chǔ)、處理、傳輸和獲取5個(gè)基本功能。
    信息系統(tǒng)的功能架構(gòu)是依據(jù)醫(yī)療、 務(wù)需求而構(gòu)建的，依據(jù)不同業(yè)務(wù)部門功能將醫(yī)療信息系統(tǒng)劃分為若干子系
統(tǒng)，每個(gè)子系統(tǒng)再劃分為若T模塊。醫(yī)療信息系統(tǒng)功能結(jié)構(gòu)可劃分為以下4部分：(1)基礎(chǔ)醫(yī)療信息系統(tǒng)：(2)CIS，主要用于l臨床醫(yī)療護(hù)理工作管理；(3)支持與維護(hù)系統(tǒng)．主要用于醫(yī)療信息系統(tǒng)軟件的管理和維護(hù)：(4)外部接口
3．1 基礎(chǔ)醫(yī)療信息系統(tǒng)
      基礎(chǔ)醫(yī)療信息系統(tǒng)包括：門急診管理分系統(tǒng)(如門急診導(dǎo)醫(yī)、門急診掛號(hào)、排隊(duì)叫號(hào)、門急診劃價(jià)收費(fèi)等下一級(jí)子系或模塊)、住院患者管理分系統(tǒng)(如患者出入轉(zhuǎn)管理、床位管理、住院費(fèi)用管理等下一級(jí)子系統(tǒng)或模塊)、藥品管理分系統(tǒng)(如藥庫(kù)管理、門診藥房管理、住院藥房管理、制劑管理、藥品會(huì)計(jì)、藥事管理等下一級(jí)子系統(tǒng)或模塊)、病案管理分系統(tǒng)(如病案編目、病案流通、病案質(zhì)控等模塊)、醫(yī)療管理與質(zhì)量監(jiān)控分系統(tǒng)和圖書情報(bào)管理分系統(tǒng)。
3．2 臨床醫(yī)療信息系統(tǒng)
      臨床醫(yī)療信息系統(tǒng)包括：門急診醫(yī)生工作站、住院醫(yī)生l丁作站、護(hù)士工作站或護(hù)理信息系統(tǒng)、EHR—S、LIS、放射科信息系統(tǒng)(radiology information system，RIS)、PACS、病理科及其他醫(yī)技科室系統(tǒng)、手術(shù)麻醉管理分系統(tǒng)、輸血及血庫(kù)管理分系統(tǒng)、重癥監(jiān)護(hù)管理分系統(tǒng)、營(yíng)養(yǎng)管理分系統(tǒng)、CDSS等。
3．3 支持維護(hù)系統(tǒng)
   支持維護(hù)系統(tǒng)包括：網(wǎng)絡(luò)管理、數(shù)據(jù)字典與數(shù)據(jù)庫(kù)管理、數(shù)據(jù)備份與恢復(fù)、用戶管理、系統(tǒng)安全管理等模塊。
3．4 外部接口
  外部接口包括：醫(yī)療保險(xiǎn)接口、遠(yuǎn)程醫(yī)療接LJ、新型農(nóng)村合作醫(yī)療接口、社區(qū)醫(yī)療服務(wù)接口等。
4 討論
      由于我國(guó)人口眾多．醫(yī)療資源相對(duì)緊缺且分布不均勻．老百姓“看病難、看病貴”一直困擾著政府部門，建設(shè)醫(yī)療信息系統(tǒng)必須以提高醫(yī)務(wù)人員的工作效率、方便患者就醫(yī)、提高醫(yī)療服務(wù)水平、減輕患者負(fù)擔(dān)為最終目標(biāo)。醫(yī)療信息化是用信息技術(shù)和現(xiàn)代管理理念對(duì)醫(yī)院核心業(yè)務(wù)和管理流程進(jìn)行梳理、優(yōu)化和確認(rèn)的過(guò)程。只有采用現(xiàn)代化的管理理念和方法，才能保障醫(yī)療信息系統(tǒng)的正常運(yùn)行
    目前，我國(guó)醫(yī)療信息化還不能滿足人民群眾的要求，面臨著醫(yī)療體制改革和城鄉(xiāng)醫(yī)療體系建設(shè)新形勢(shì)的挑戰(zhàn)，面臨著與公共衛(wèi)生信息體系、社會(huì)保障管理體系、社區(qū)醫(yī)療體系等方面互聯(lián)互通、共享信息新任務(wù)的要求。與發(fā)達(dá)國(guó)家相比，我國(guó)醫(yī)療信息系統(tǒng)建設(shè)的主要差距在于系統(tǒng)整體的構(gòu)建內(nèi)涵．在整體現(xiàn)代管理理念上、體制上、臨床醫(yī)學(xué)水平上、醫(yī)學(xué)信息本身的研究上、整體協(xié)調(diào)上我們都相對(duì)落后。為此。建立起適應(yīng)中國(guó)國(guó)情的醫(yī)療信息系統(tǒng)，需要衛(wèi)生行政管理部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、IT廠商等眾多部門統(tǒng)一配合，通力協(xié)作。醫(yī)療信息系統(tǒng)建設(shè)的過(guò)程中總有或多或少的產(chǎn)品來(lái)自市場(chǎng)， 因此相關(guān)產(chǎn)業(yè)和市場(chǎng)的發(fā)展對(duì)醫(yī)療信息系統(tǒng)的建設(shè)具有重大影響。一方面。需要政府各部門組織協(xié)調(diào)，建立相關(guān)信息化產(chǎn)品企業(yè)的投入補(bǔ)償機(jī)制，鼓勵(lì)國(guó)內(nèi)廠商自主創(chuàng)新．推動(dòng)產(chǎn)業(yè)的分丁協(xié)作，完善產(chǎn)業(yè)鏈；另～ 方面，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在信息技術(shù)的應(yīng)用和管理上日趨復(fù)雜，維護(hù)成本越來(lái)越高，投資比重也在逐步增加，政府應(yīng)當(dāng)將醫(yī)療信息化建設(shè)列入衛(wèi)生事業(yè)預(yù)算，并鼓勵(lì)多種渠道增加對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生信息化的投資。
      電子病歷是當(dāng)前世界醫(yī)療衛(wèi)生信息化應(yīng)用發(fā)展的熱門話題。有專家建議，在電子病歷開發(fā)、應(yīng)用和標(biāo)準(zhǔn)化方面，應(yīng)大力發(fā)展以醫(yī)生工作站為中心的流程集成和信息集成，加強(qiáng)電子病歷基礎(chǔ)研究和示范項(xiàng)目建設(shè)，建立電子病歷評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，推進(jìn)配套政策和制度的制訂。
    醫(yī)療信息化的人才結(jié)構(gòu)與知識(shí)結(jié)構(gòu)必須適應(yīng)信息社會(huì)的發(fā)展，只有這樣才能保證實(shí)現(xiàn)醫(yī)療信息化與現(xiàn)代化。要解決信息化人才問(wèn)題，既要靠政策吸引和留住人才，又要通過(guò)正規(guī)教育途徑不斷培養(yǎng)輸送人才．還要通過(guò)各種形式在醫(yī)療行業(yè)進(jìn)行醫(yī)療信息技術(shù)的全員培訓(xùn)。
    加何引進(jìn)、消化和吸收圍外的先進(jìn)產(chǎn)品與技術(shù)，使之適合中國(guó)國(guó)情，是醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、衛(wèi)牛部門官員、專家和企業(yè)家都在積極思考與探索的問(wèn)題。應(yīng)借鑒美國(guó)醫(yī)療信息化建設(shè)“互操作”的經(jīng)驗(yàn)，通過(guò)“互操作”實(shí)現(xiàn)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)問(wèn)的數(shù)據(jù)交換與共享，并最終形成可自我持續(xù)發(fā)展的全國(guó)醫(yī)療信息網(wǎng)絡(luò)的最佳模式，從而推進(jìn)我國(guó)醫(yī)療信息化又好又快發(fā)展。