醫(yī)改中CIO必須關注的5個核心領域

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一個行業(yè)中周期性地出現(xiàn)的重大變化，讓首席信息官的地位得到提升，并且使其能夠在公司的事務中發(fā)揮決定性的作用。我們發(fā)現(xiàn)，美國的醫(yī)療保險行業(yè)出現(xiàn)的地震式的轉型，使得該行業(yè)面臨著自半個世紀前問世以來最為徹底的變革。醫(yī)療保險行業(yè)包括350多家企業(yè)，整個行業(yè)的年收入達到5000億美元，而整個行業(yè)每年的IT支出則高達130億美元。這些企業(yè)既包括藍十字（Blue Cross）和藍盾（Blue Shield）等州內(nèi)運營企業(yè)，也包括Aetna和Cigna等跨州運營公司。

推動變革的三項法規(guī)

三大監(jiān)管潮流正在推動迫在眉睫的變革的產(chǎn)生，它們是：最近通過的聯(lián)邦醫(yī)療改革法案，去年美國經(jīng)濟刺激一攬子方案中對醫(yī)療行業(yè)IT的新要求，以及ICD-10（這是一項姍姍來遲的在醫(yī)療保險企業(yè)與醫(yī)療提供者之間交換醫(yī)療數(shù)據(jù)的代碼標準擴展計劃）。這三大力量中的任何一個都將改變醫(yī)療保險企業(yè)為患者提供服務的方式，以及改變位于該行業(yè)核心地位的大量支付資金流的處理。IT系統(tǒng)則身處這兩大變革的中心。

在整個醫(yī)療保險業(yè)，保險企業(yè)的大部分IT職能部門都沒有針對這些勢在必行的變革所導致的巨大挑戰(zhàn)做好充分的準備。保險企業(yè)面臨著嚴酷的選擇。為了滿足新的要求，它們要么投入大量資金來升級系統(tǒng)，要么考慮采用基于戰(zhàn)略合作關系的新運營模式，利用其他企業(yè)的IT能力。保險企業(yè)選擇解決這些問題的方法，不僅將決定單個企業(yè)的成功與否，而且將重塑面臨著破壞性監(jiān)管變革的整個行業(yè)。

醫(yī)療服務改革

2010年3月23日，《患者保護與平價醫(yī)療法案》（Patient Protection and Affordable Care Act）成為了法律。該法案的某些規(guī)定將在頒布的頭12個月內(nèi)實施，其他的將在2014年前分階段實施。這項法律預計加入保險的人將新增3000萬，同時還會有1億人調(diào)整自己的保險單。該法律將使醫(yī)療保險行業(yè)的業(yè)務模式發(fā)生根本性的變化。

如今，大多數(shù)保險企業(yè)都遵循企業(yè)－企業(yè)模式：在所有私人保單中，有90%是由雇主負責與保險公司協(xié)商價格和保險條款，并支付保費。最近的立法要求采取新的保險交易、補貼和稅款抵免措施，這些措施將使數(shù)百萬消費者與健康保險企業(yè)直接簽訂合同。這些企業(yè)將需要大規(guī)模發(fā)展新的消費者營銷能力和面向消費者的IT能力——比如先進的Web能力、保險交易連接器和客戶關系管理（固定資產(chǎn)管理系統(tǒng)）系統(tǒng)。

新的法律還要求對風險共擔契約和定價做出重大改變。今后，每一個人都能夠購買保險，而無論以前的既往病史如何，不同保單的定價差異已經(jīng)受到嚴格限制。所有保險企業(yè)的定價和風險管理系統(tǒng)都需要重新設計。成功的保險企業(yè)一方面將不得不提供能夠吸引以前沒有參加健康保險的年輕成年人的產(chǎn)品，另一方面，還要提供能夠吸引更多慢性病患者的產(chǎn)品。

目前，許多保險企業(yè)對于它們需要參與的細分市場以及有針對性的營銷缺乏專業(yè)經(jīng)驗。同樣地，它們對于如何針對這些廣泛新市場中存在的風險提供相匹配的定價也缺乏經(jīng)驗。這兩項要求都需要新的消費市場營銷與針對消費者的IT能力，這些能力與成功的信用卡企業(yè)所運用的能力類似。

美國的經(jīng)濟刺激資金

2009年，美國國會通過了《美國復蘇與再投資法案》（ARRA），該法案包含了某些針對醫(yī)療行業(yè)IT的專門規(guī)定。用奧巴馬總統(tǒng)的話來說，該法案的目標是“確保美國每一個醫(yī)生的辦公室和醫(yī)院都采用先進的技術和電子病歷，使我們能夠簡化手續(xù)，防止醫(yī)療錯誤，并幫助每年節(jié)約數(shù)十億美元1。”

從2011年開始，《美國復蘇與再投資法案》將為醫(yī)院和醫(yī)生提供370億美元的資金，幫助其“有意義地使用”電子病歷，而到2015年還不能這樣做的醫(yī)院和醫(yī)生將被處以罰款2。為了提高醫(yī)療行業(yè)IT的績效，該法案專門為遠程醫(yī)療、數(shù)據(jù)共享和寬帶技術分配了94億美元。另外，該法案還提供了20億美元，幫助建設在醫(yī)療服務提供者的系統(tǒng)之間進行電子病歷交換的基礎設施。其他的資金則用于進行提高治療效率的研究。該法案還制定了隱私標準，以及其他事項。

由于在未來10年里，醫(yī)療服務將植根于已經(jīng)做好使用準備的全面的醫(yī)療記錄和基于IT的治療決定之中，因此，這些改革措施將首先影響到醫(yī)療服務提供者。隨著電子病歷的廣泛使用，保險企業(yè)在其中也是利益攸關。保險公司發(fā)現(xiàn)并宣傳推廣有效的醫(yī)療方法和用藥處方的能力，將成為它們增進患者健康和削減治療成本的重要手段。為了促成這些目標的實現(xiàn)，保險企業(yè)的首席信息官需要構建全新的系統(tǒng)，這些系統(tǒng)應該擁有健康信息交換的接口以及對電子病歷進行分析的能力。采用先進的分析工具，保險企業(yè)可確保他們的網(wǎng)絡只使用經(jīng)過醫(yī)學驗證并且經(jīng)濟有效的治療方案。

ICD-10

ICD－10是記錄診斷與治療過程代碼的現(xiàn)代數(shù)據(jù)格式，它是由聯(lián)合國世界衛(wèi)生組織于1994年發(fā)布的。包括加拿大、德國和英國在內(nèi)的許多發(fā)達國家已經(jīng)在使用ICD-10。但是，ICD-10在美國的采用卻晚于上述國家，美國將采用IDC-10取代ICD-9，將可用的醫(yī)療代碼數(shù)量擴展8倍。這一變化將支持對診斷和治療進行更為詳細的描述。

ICD-10將提高醫(yī)療管理和理賠的準確性，它的采用將迫使保險企業(yè)擴展自己數(shù)據(jù)庫中域的數(shù)量，支持新的編碼結構，其工作量有可能會超過千年蟲（Y2K）所導致的工作量。ICD-10將要求保險企業(yè)升級大部分現(xiàn)有的IT應用，其中包括索賠裁定、醫(yī)療案例管理、與醫(yī)療提供者簽訂的合同、防止欺詐、為客戶提供賬單以及向醫(yī)療提供者支付款項等。盡管采用ICD-10的成本不低，但不采用它所帶來的可能的監(jiān)管罰款卻使保險企業(yè)不得不采用它。

保險企業(yè)的IT在許多關鍵領域都存在不足

為了應對這些挑戰(zhàn)，首席信息官需要對90%以上的保險企業(yè)通常采用的IT架構進行改造，并幫助其他高管對其業(yè)務流程做出相應的改變（圖表1）。我們確定了5個需要進行改進的核心領域。

    以客戶為中心的能力

為了在零售市場取得成功，保險企業(yè)必須發(fā)展在線銷售等與客戶互動的新能力，以及客戶數(shù)據(jù)庫管理等新的營銷分析能力。

保險企業(yè)必須創(chuàng)建能夠取悅于當今越來越挑剔的消費者的完整的前端銷售系統(tǒng)。目前，保險企業(yè)主要采用直接銷售力量來對大客戶提供服務。將來，它們還需要在線渠道從零售的層面上吸引并管理個人客戶。為了達到這一目的，這些企業(yè)必須構建它們目前很少具有的新能力——比如，即時提供報價和發(fā)放保單，這與目前最為先進的汽車保險企業(yè)所具有的能力非常類似。在這些能力上表現(xiàn)卓越的保險企業(yè)將能夠降低醫(yī)療成本，這對于在零售市場取得成功，至關重要。

醫(yī)療保險企業(yè)還需要在新的健康保險交易市場成功地進行競爭。馬薩諸塞州Health Connector的經(jīng)驗表明，無縫的數(shù)據(jù)接口至關重要。醫(yī)療保險企業(yè)需要能夠在這些交易市場以富有吸引力的方式介紹其產(chǎn)品、服務和價格的IT系統(tǒng)。這些系統(tǒng)必須以穩(wěn)健的方式支持來自于交易市場的查詢和訂單流，并為這些訂單提供強大的客戶服務。所有這一切都將落到首席信息官及其團隊的肩上。

要在零售市場取得成功，還需要保險企業(yè)發(fā)展新的營銷分析能力。其中之一就是計算客戶可能的生命周期價值，幫助最出色的消費者營銷企業(yè)對其提供給客戶的服務和產(chǎn)品進行分類。生命周期價值的觀點對于高效的固定資產(chǎn)管理系統(tǒng)非常重要，它將為保險企業(yè)提供發(fā)現(xiàn)、鎖定、贏得并留住富有吸引力的消費者的新能力。

為了獲得這樣的能力，企業(yè)必須對所有與個人客戶進行的互動進行追蹤記錄，并使用該信息對客戶進行分組，各組之間的服務成本和利潤率有顯著差別。許多保險企業(yè)現(xiàn)在擁有多個相互孤立的客戶數(shù)據(jù)庫，這使得它們難以在個人會員的整個生命周期對其進行追蹤，或者發(fā)現(xiàn)這些客戶正在經(jīng)歷著的重大生活事件，比如婚姻狀況的改變、開始出現(xiàn)重大疾病或退休等。為了從生命周期價值的角度了解消費者，保險企業(yè)的首席信息官需要為自己的客戶開發(fā)單一的綜合視圖，并識別與他們相關的所有交易。