醫(yī)療信息化：區(qū)域醫(yī)療協(xié)同應(yīng)走“近路”

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醫(yī)療信息化的發(fā)展分為三個階段： 單機版階段、局域網(wǎng)階段和區(qū)域醫(yī)療階段。在政府提出建設(shè)和諧社會、大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、解決老百姓“看病難、看病貴”的倡議之后，各地已經(jīng)紛紛開始建設(shè)各式各樣的區(qū)域醫(yī)療信息系統(tǒng)，中央和各級地方政府也加大了這方面的資金投入。

不過目前也顯現(xiàn)出一些問題： 很多地方匆忙上項目，只要有一種需求就馬上開始建設(shè)，而沒有對各方面需求進行全面分析，對整體方案更沒有認真組織論證。匆忙進行項目建設(shè)的結(jié)果，必然產(chǎn)生很多投入高產(chǎn)出低、甚至“短命”的系統(tǒng)，從而造成資金浪費。

設(shè)計一個區(qū)域醫(yī)療協(xié)同系統(tǒng)，需要論證的問題很多，而系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)方案是基礎(chǔ)，一是因為系統(tǒng)結(jié)構(gòu)的投資是系統(tǒng)硬件投資中的最大一塊，而且一旦建設(shè)起來就不好再修改了； 二是因為系統(tǒng)結(jié)構(gòu)方案與最終要實現(xiàn)的功能密不可分。

要討論區(qū)域醫(yī)療協(xié)同系統(tǒng)的方案，需先弄清區(qū)域醫(yī)療協(xié)同系統(tǒng)的目標。從服務(wù)對象來看，區(qū)域醫(yī)療協(xié)同主要是為兩種人群服務(wù)。一是為百姓提供方便，諸如能夠?qū)崿F(xiàn)遠程掛號預(yù)約、就地采集檢驗樣品、隨處進行醫(yī)療咨詢、開展遠程會診等。二是為醫(yī)護人員服務(wù)，例如醫(yī)生接診時，能夠為其提供就診者在任何時間、任何地點的檢驗結(jié)果和醫(yī)療記錄，使醫(yī)生的診斷更為準確、治療更為有效，保證“雙向轉(zhuǎn)診”時能夠保持治療連續(xù)性的服務(wù)。

五類系統(tǒng)結(jié)構(gòu)分析

當前已經(jīng)建好和正在建設(shè)的區(qū)域醫(yī)療信息系統(tǒng)大體可分為這樣五類：

第一類—社區(qū)醫(yī)療信息系統(tǒng)。上海、北京等地是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展較快的地區(qū)，已經(jīng)建立了很多社區(qū)醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)。它們的基本模式是在一個社區(qū)、甚至一個行政區(qū)建立一個數(shù)據(jù)中心，外聯(lián)若干個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。其基本功能是記錄社區(qū)內(nèi)的全部醫(yī)療過程，完成計費、藥品和醫(yī)療物資管理，為每個社區(qū)居民建立健康檔案，能夠做到區(qū)內(nèi)的醫(yī)療文檔共享，支持藥品配送。做得比較好的系統(tǒng)還能支持全科醫(yī)生團隊管理、家庭病床管理、慢病管理和慢病隨訪等。它的進一步發(fā)展是支持患者“上傳”和“遠程預(yù)約掛號”。

第二類—以大醫(yī)院為中心的系統(tǒng)。這類系統(tǒng)的基本模式是在某大醫(yī)院或地區(qū)的中心醫(yī)院建立一個數(shù)據(jù)中心，外聯(lián)若干社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。與第一類系統(tǒng)相比，它的特點是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站可以直接享受到某個大醫(yī)院（或中心醫(yī)院）的醫(yī)療資源，如遠程掛號預(yù)約、遠程會診、“上傳下送”服務(wù)。

第三類—區(qū)域PACS（Picture Archiving and Communication System，圖像存儲與傳輸系統(tǒng)）。這類系統(tǒng)是在一個區(qū)域內(nèi)建立一個醫(yī)學(xué)影像中心，供區(qū)域內(nèi)成員共享。除了提供區(qū)域內(nèi)醫(yī)學(xué)影像資料共享之外，某些系統(tǒng)具備的“基層拍片、高層閱片”功能，對一些基層醫(yī)療機構(gòu)而言也有一定價值，因為它們有檢查設(shè)備但診斷水平偏低。

第四類—區(qū)域衛(wèi)生數(shù)據(jù)中心系統(tǒng)。這類系統(tǒng)就是在一個行政管理區(qū)域內(nèi)建立一個數(shù)據(jù)中心，通過設(shè)置在各醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)的前置機和通信網(wǎng)絡(luò)，專門收集各醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)療相關(guān)的數(shù)據(jù)，再通過統(tǒng)計分析，將本行政區(qū)的醫(yī)療運行情況展現(xiàn)給管理者。簡單來說，這類系統(tǒng)只是為主管機關(guān)提供掌控服務(wù)，從系統(tǒng)結(jié)構(gòu)看它很像醫(yī)保中心收集醫(yī)保數(shù)據(jù)的系統(tǒng)。

第五類—真正意義上的區(qū)域醫(yī)療協(xié)同系統(tǒng)。這一類系統(tǒng)的基本目標是： 大范圍實現(xiàn)醫(yī)療文檔共享，讓醫(yī)生在接診時能夠了解到就診者在任何時間、任何醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療記錄，以此輔助醫(yī)生提高診斷的準確率和治療的有效率，為減少重復(fù)檢查檢驗、降低醫(yī)療費用創(chuàng)造條件。

醫(yī)療文檔共享是核心

所謂大范圍的醫(yī)療文檔共享是指共享范圍可以是一個具有不同等級醫(yī)療機構(gòu)的區(qū)，也可以是一個城市乃至全國。醫(yī)療協(xié)同系統(tǒng)的核心就是醫(yī)療文檔共享，這個核心問題解決了，醫(yī)療協(xié)同的其他各項服務(wù)便迎刃而解。

實現(xiàn)醫(yī)療文檔共享時，共享的數(shù)據(jù)存于何處又是一個有待探索的問題。就目前情況看，已經(jīng)出現(xiàn)的方案可歸結(jié)為這樣三種： 一種是完全的集中，即把共享數(shù)據(jù)完全集中到區(qū)域數(shù)據(jù)中心； 第二種是分布存儲，即提供的共享數(shù)據(jù)依然存儲在各個醫(yī)療機構(gòu)，只不過這種共享數(shù)據(jù)是經(jīng)過以就診者為中心集成后的歸檔數(shù)據(jù)； 第三種則是介于兩者之間的，即醫(yī)療記錄數(shù)據(jù)仍然存儲于各個醫(yī)療機構(gòu)，但將一部分數(shù)據(jù)，主要是表明區(qū)域醫(yī)療協(xié)同運行狀況的、查詢統(tǒng)計使用頻度較高的數(shù)據(jù)（或者稱為醫(yī)療摘要數(shù)據(jù)）集中到數(shù)據(jù)中心。

第五類系統(tǒng)的應(yīng)用情況大致是這樣的： 在數(shù)據(jù)中心設(shè)置合理的區(qū)域編碼和醫(yī)療機構(gòu)編碼，各個醫(yī)療機構(gòu)的診療記錄和醫(yī)療文件通過接口規(guī)范歸檔并分別傳送到數(shù)據(jù)中心和掛在醫(yī)療機構(gòu)的前置機上，當然也可以全部傳送至數(shù)據(jù)中心。各種應(yīng)用通過數(shù)據(jù)中心的接入服務(wù)和交叉索引以及設(shè)置于終端上的操作界面，實現(xiàn)醫(yī)療協(xié)同所需的各種服務(wù)。

第五類系統(tǒng)的主要特點是：

1. 多個數(shù)據(jù)中心之間由于可以互聯(lián)，因此它的運行范圍可以是一個區(qū)域、也可以是多個區(qū)域，在統(tǒng)一編碼范圍之內(nèi)可以任意擴大。

2. 對基層醫(yī)療機構(gòu)信息化程度要求比較靈活。各基層醫(yī)療機構(gòu)（社區(qū)服務(wù)中心也是一個醫(yī)療機構(gòu)）信息化最低門檻是居民都有基本的數(shù)字化人口信息。如果某些醫(yī)療數(shù)據(jù)暫時還沒有數(shù)字化，將紙質(zhì)的文件掃描進來也可以。

3. 在醫(yī)療文檔共享的基礎(chǔ)上實現(xiàn)保持醫(yī)療連續(xù)性的“上傳下送”，并且在任何醫(yī)療機構(gòu)均可進行“遠程會診”。

4. 在已經(jīng)準備好的共享平臺上實現(xiàn)遠程預(yù)約掛號、就地采集檢驗標本的代理檢驗，以及支持檢查檢驗結(jié)果的發(fā)送、交互式查詢和咨詢服務(wù)等。

當然，為實現(xiàn)上述目標，除了前邊一至四類系統(tǒng)已經(jīng)解決了的技術(shù)問題之外，還有一系列技術(shù)問題需要解決，諸如： 為了能夠“互認”，文檔表達格式和傳遞用的消息格式都必須有統(tǒng)一的規(guī)范； 基層數(shù)據(jù)的提取方法也必須有統(tǒng)一的規(guī)范等等。

區(qū)域醫(yī)療協(xié)同應(yīng)走“近路”

第一類系統(tǒng)只是個社區(qū)系統(tǒng)，沒能與上層醫(yī)院連接，所以它只能解決居民醫(yī)療保健的部分需求。從整體醫(yī)療協(xié)同角度看，它倒是為實質(zhì)意義的醫(yī)療協(xié)同系統(tǒng)打好了基礎(chǔ)，是整體協(xié)同醫(yī)療系統(tǒng)的一個部件。

第二類系統(tǒng)完全起到了第一類系統(tǒng)的作用，從整體醫(yī)療協(xié)同角度看，理論上它也是整體協(xié)同醫(yī)療的一部分。最近筆者觀察到一些城市或地區(qū)正在籌劃以大醫(yī)院或中心醫(yī)院為中心建立醫(yī)療服務(wù)體系，在這樣的醫(yī)療體系中它也將有一定的市場。但從醫(yī)療協(xié)同角度看，這類系統(tǒng)的作用尚有一定的局限性。

第三類系統(tǒng)只是解決了醫(yī)學(xué)影像資料的共享，但在診斷和治療需要參考的信息中，影像資料只是其中的一部分，故其作用很有限。

第四類系統(tǒng)，其出發(fā)點只是為監(jiān)管服務(wù)，根本談不上醫(yī)療服務(wù)，更沒有解決區(qū)域的醫(yī)療協(xié)同。

從工程角度分析，前述一至四類系統(tǒng)，都需要建立數(shù)據(jù)中心，都需要建設(shè)連接各醫(yī)療機構(gòu)的網(wǎng)絡(luò)，并且都需要基層醫(yī)療機構(gòu)的配合，甚至需要設(shè)置前置機。就基礎(chǔ)設(shè)施投資來看，它們所耗費的基礎(chǔ)設(shè)施投資，與第五類相比少不了多少，可是其受益卻只是第五類系統(tǒng)的一部分，甚至是一小部分，與第五類系統(tǒng)相比，其投入產(chǎn)出比就小得多了。

建設(shè)區(qū)域醫(yī)療協(xié)同系統(tǒng)不只是緩解當前“看病難、看病貴”問題，也是醫(yī)療發(fā)展的需要，因此它是一項基礎(chǔ)建設(shè)工程，是一項百年大計工程。對待這樣的工程項目，必須進行全面分析，整體設(shè)計，而且要組織有關(guān)人員，包括管理人員和使用人員認真進行論證