“120”病歷檔案價(jià)值何在？

文章來源：泛普軟件

天津市急救中心在1999年建立了“120”急救指揮調(diào)度網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。從2003年開始嘗試了院（外）前急救全程信息系統(tǒng)的建設(shè)，建立了以病人為中心、以提高院前管理質(zhì)量為目標(biāo)的“院前急救病歷檔案管理系統(tǒng)”。經(jīng)過系統(tǒng)不斷升級(jí)，病歷檔案、急救全程的信息收集整理和完善，至今已經(jīng)保存了40多萬份病歷檔案。盡管系統(tǒng)中還有很多不盡人意的方面，但是作為寶貴的信息資源，還是具有一定的分析利用價(jià)值的，有待對(duì)系統(tǒng)數(shù)據(jù)進(jìn)行深度挖掘和利用。這些院前急救的電子信息的病歷檔案，能夠成為管理評(píng)價(jià)院前急救各種管理質(zhì)量的依據(jù); 成為院前急救對(duì)病人救治的法律依據(jù); 成為公、檢、法、交管部門刑偵、辦案、交通事故等的量刑依據(jù); 成為社會(huì)保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)的依據(jù); 成為城市建設(shè)水平、城市經(jīng)濟(jì)水平的標(biāo)志。

病歷檔案≠居民健康檔案

隨著新醫(yī)改的深入和發(fā)展，居民健康檔案的建立將被提到議事議程。為什么建立居民健康檔案，似乎已經(jīng)不需要討論了，接下來要討論的: 一是居民健康檔案怎么建、建在哪？二是誰來利用居民健康檔案、怎么利用？要回答這些問題，還需要從病歷檔案的屬性談起。

廣義上說，檔案是事件發(fā)生和發(fā)展的真實(shí)記錄。病歷檔案是檔案范疇的一部分，是病人疾病發(fā)生、癥狀描述、檢查、治療處置過程的詳細(xì)記錄，是法律憑證。病歷檔案的載體不僅僅是紙質(zhì)的，還包括光盤、膠片、數(shù)據(jù)等材料，且病歷檔案的存放格式，不單純是文字格式，還有數(shù)據(jù)記錄、聲音格式、視頻格式等。

病歷檔案又分為: 院（外）前急救病歷檔案（即“120”病歷檔案）、院內(nèi)門診病歷檔案、住院病歷檔案。門診病歷檔案一般記載得較為簡(jiǎn)單，很多醫(yī)院在門診建立了計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，一是為了收費(fèi)規(guī)范化，防止跑冒滴漏; 二是使門診病歷的記載更加規(guī)范化，管理水平也初見端倪。但是病歷記錄本基本在個(gè)人手中存放，大多數(shù)病人看病后不做長(zhǎng)期保存。

住院病歷檔案一般比較規(guī)范。每一份病歷從入院開始產(chǎn)生一個(gè)住院號(hào)，作為某病人在該醫(yī)院住院的唯一索引和關(guān)聯(lián)號(hào)碼，無論在醫(yī)院內(nèi)部的檢驗(yàn)、放射、藥房等科室的醫(yī)囑費(fèi)用還是癥狀描述和治療方式、處置結(jié)果等均可以通過住院號(hào)將該病人的病歷檔案記錄得完整準(zhǔn)確。但是每一位居民在不同醫(yī)院住院就醫(yī)時(shí)，又會(huì)有不同的住院號(hào)產(chǎn)生，各醫(yī)院之間的病歷檔案沒有關(guān)聯(lián)。

居民健康檔案是記載一個(gè)公民從出生到死亡的，具有階段性、概括性、關(guān)聯(lián)性的健康狀況的記錄。居民健康檔案是醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為居民提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過程中的規(guī)范記錄，是以居民個(gè)人健康為核心、貫穿整個(gè)生命過程、涵蓋各種健康相關(guān)因素的系統(tǒng)化記錄文件。居民健康檔案是居民享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的重要體現(xiàn)，是醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為居民提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的有效工具，是各級(jí)政府制定衛(wèi)生政策的參考依據(jù)。

病歷檔案和居民健康檔案的區(qū)別在于: 病歷檔案記錄了人的生命過程的疾病發(fā)生、治療、好轉(zhuǎn)過程。居民健康檔案則相當(dāng)于人（自然生命過程）和社會(huì)進(jìn)行交往記錄的“名片”。人在自然環(huán)境、社會(huì)環(huán)境中，均離不開衣食住行、生老病死兩大體系的交往過程，因此院（外）前急救檔案和居民健康檔案所具有的社會(huì)屬性的意義遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于醫(yī)院病歷檔案的自然屬性的意義。它所記錄保存的檔案內(nèi)容涉及范圍之廣，保存內(nèi)容之久遠(yuǎn)，社會(huì)不同主、客體“全宗”需求利用率之高是單純的病歷檔案所無法比擬的。這里需要說明的是居民健康檔案更偏重于常態(tài)下的普通內(nèi)容記載，“120”院（外）前急救檔案更偏重于突發(fā)疾病、突發(fā)事件的記載。

莫忽視 “120”病歷檔案

居民健康檔案既是公民本人和家族的“名片”，又是構(gòu)成大社會(huì)的小“分子”; 既是城市管理的主體成員，又是社會(huì)公共安全的主要成份。“120”病歷檔案既有急救醫(yī)療服務(wù)過程的記錄; 又可從翔實(shí)的記錄中反應(yīng)社會(huì)醫(yī)療資源、政府職能、民生民態(tài)、城市規(guī)劃管理、經(jīng)濟(jì)水平等因素。

與居民健康檔案相比，“120”病歷檔案在內(nèi)涵和外延方面均有明顯的區(qū)別和作用。

一是居民健康檔案更趨向于本區(qū)域內(nèi)的個(gè)人醫(yī)療行為的記錄，更多體現(xiàn)常態(tài)下的、居民健康情況生老病死過程檔案的自然屬性。而“120”病歷檔案除具有個(gè)人醫(yī)療行為的記錄外，還記錄了具有本區(qū)域內(nèi)非常態(tài)下的突發(fā)疾病、突發(fā)事件的醫(yī)療資源應(yīng)用的情況。由于一個(gè)城市只有一個(gè)“120”電話號(hào)碼落地，只有“120”具有統(tǒng)一接處警、統(tǒng)一指揮調(diào)度、綜合調(diào)整使用本區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療資源，所以，“120”可按照醫(yī)院的應(yīng)急承擔(dān)能力，合理分流病人，能夠激活居民健康檔案的社會(huì)屬性。

二是“120”是本區(qū)域內(nèi)的唯一代表醫(yī)療服務(wù)的窗口單位，突發(fā)事件的發(fā)生和處置“120”第一時(shí)間了解、掌握、處置，“120”是各種突發(fā)事件信息收集、匯總、上報(bào)的最快捷的途徑。

三是“120”急救的公益性性質(zhì)決定了“120”具有政府職能形象，特別是當(dāng)突發(fā)事件發(fā)生時(shí)，可以在第一時(shí)間協(xié)同“110、119、122”等政府執(zhí)法部門協(xié)同作戰(zhàn)，充分發(fā)揮居民健康檔案社會(huì)屬性的作用。

四是“120”病歷檔案涉及醫(yī)療服務(wù)信息系統(tǒng)、公共衛(wèi)生信息系統(tǒng)、醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，還涉及通信、網(wǎng)絡(luò)、醫(yī)療單位等不同的行業(yè)，是屬地醫(yī)療資源分流的“依據(jù)”，是屬地醫(yī)療救治活動(dòng)質(zhì)量評(píng)價(jià)的“晴雨表”。

國家從關(guān)注民生的角度征集居民健康檔案的建設(shè)方案，恰恰還沒有將“120”病歷檔案與之結(jié)合。為此，建議將“120”、院內(nèi)以及居民健康檔案等各種信息資源整合，從病歷檔案的自然屬性和社會(huì)屬性的節(jié)點(diǎn)上，為政府、衛(wèi)生行政主管部門和老百姓做好檔案信息系統(tǒng)的服務(wù)。

可以說，“120”病歷檔案是激活居民健康檔案的按鈕，是連接醫(yī)院內(nèi)病歷檔案和國家醫(yī)療救治信息系統(tǒng)的節(jié)點(diǎn)，是為政府和衛(wèi)生行政主管部門做好民生服務(wù)的紐帶。

發(fā)布：2007-04-21 10:16 編輯：泛普軟件 · xiaona [打印此頁] [關(guān)閉]

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