以臨床路徑管理為核心的電子病歷應用改進策略

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1 臨床路徑管理的含義與意義
    隨著醫(yī)院臨床信息化應用的深人，人們越來越清楚地認識到，通過病人臨床信息及時共享以及臨床知識庫的引人，能夠提高醫(yī)院臨床醫(yī)療質(zhì)量，降低醫(yī)療成本，信息技術已成為提高醫(yī)生臨床效率行之有效的手段。循證醫(yī)學(Evidence—based Medi-cine，EBM)強調(diào)將臨床醫(yī)療專家針對病情的最佳醫(yī)療知識(即“證據(jù)”)應用到具體臨床實踐中，根據(jù)循證醫(yī)學原理，臨床醫(yī)生需要對病人相關病癥進行規(guī)范化描述，并在大量醫(yī)學證據(jù)中尋找解決方案，應用到病人的具體臨床醫(yī)療中。然而，離開現(xiàn)代信息化技術手段，從日常發(fā)生的臨床醫(yī)療實踐中尋找最佳醫(yī)療“證據(jù)” 幾乎是不可能的。臨床醫(yī)療指南能幫助醫(yī)生進行臨床決策，提供臨床醫(yī)療決策推薦方案。將臨床醫(yī)療指南與臨床信息系統(tǒng)相結合，應用到醫(yī)生的臨床醫(yī)療中，幫助醫(yī)生評估病人治療方案的機會與風險，是臨床信息化建設中的主要目標之一。臨床路徑管理是臨床指南在特定環(huán)境下的具體實現(xiàn)? ，應用臨床路徑管理，能減少不希望的醫(yī)療差異。臨床路徑考慮了可獲得的醫(yī)療資源，它是一種預先計劃的過程質(zhì)量控制模式，其目標是通過過程控制改進醫(yī)療質(zhì)量，提高資源的利用率，提高病人的滿意度。
    臨床路徑的實施以信息化應用為前提，臨床信息系統(tǒng)建設與改進能提高臨床路徑管理的效果。研究表明，基于警告、報警的臨床決策支持信息系統(tǒng)的應用，有效地改進了臨床醫(yī)療流程，提升臨床醫(yī)生工作效率j。將臨床路徑管理嵌入到醫(yī)生的日常操作過程中，與電子病歷醫(yī)生工作站相集成，避免了病人臨床數(shù)據(jù)的冗余錄入，大大方便了醫(yī)生的日
常工作流程，提高醫(yī)院臨床信息系統(tǒng)的可接受程度和運行質(zhì)量J。以臨床路徑管理為核心的臨床信息系統(tǒng)應用不僅涉及軟件本身，其實施成功取決于多方面因素，醫(yī)療中的IT應用是一個復雜的社會技術系統(tǒng)，伴隨著醫(yī)療管理模式的改變，多種因素交織一起，其實施結果常常是不可預期的。由于臨床路徑應用是以整個臨床流程改進為目標的，項目實
施應以需求驅(qū)動為向?qū)?。需求?qū)動的信息化項目需要對臨床信息軟件不斷優(yōu)化以適應臨床不斷變化的需求。
2 I臨床路徑管理與電子病歷集成實施
      為提高臨床醫(yī)療質(zhì)量，減少不必要的醫(yī)療差錯，以上海交通大學附屬第六醫(yī)院為例，在以臨床路徑管理為核心的臨床信息化建設中，通過集成快速應用開發(fā)工具(Rapid Application Development Tool，RAD)和其他相關信息技術，建立了可擴展的醫(yī)院臨床路徑管理信息系統(tǒng)，能夠滿足臨床醫(yī)療不斷改進的需求。該醫(yī)院于2008年開始實施臨床
路徑管理，最初的臨床路徑管理是基于紙張表單的手工管理方式的，具體實施中發(fā)現(xiàn)一些與病人相關的重要環(huán)節(jié)醫(yī)療指標由于手工填寫路徑表格常常遺漏，信息得不到及時反饋，影響了臨床路徑管理效果。2009年4月對醫(yī)院臨床信息系統(tǒng)進行研發(fā)與改進，在臨床醫(yī)療的關鍵點上，引人聯(lián)機文檔處理和臨床路徑電子化支持，實現(xiàn)臨床路徑管理電子化和電子醫(yī)囑全面應用。在軟件中設置醫(yī)囑報警、提醒警告等功能。通過臨床路徑與電子病歷軟件的有機集成，減少了臨床醫(yī)生醫(yī)療文檔的處理時間，以電子化形式記錄病人臨床醫(yī)療與標準路徑相比的變異情況，實現(xiàn)了醫(yī)療差異的有效控制。本論文詳細描述了為適應臨床醫(yī)療要求對臨床信息系統(tǒng)不斷改進的過程與教訓，總結了以臨床路徑為核心的臨床信息化建設改造方法。同時希望能找到普遍適用的技術方案，實現(xiàn)臨床路徑信息化應用軟件的快速開發(fā)，減少臨床路徑信息化建設中不必要的浪費和彎路。
3 臨床路徑管理與電子病歷集成方法
       醫(yī)院臨床路徑信息化應用涉及臨床醫(yī)療的整個流程，軟件開發(fā)涉及臨床醫(yī)療應用的全過程，所以需要醫(yī)生、護士的全程參與。臨床醫(yī)療軟件應用涉及到醫(yī)療管理流程的改變，醫(yī)生護士以及軟件開發(fā)人員的需求溝通以及相互理解是應用成功的重要因素j。用戶參與需求分析、界面設計以及應用實施的全過程，是保證整個項目成功的關鍵。在應用
實施中，采用軟件工程理論，利用快速應用開發(fā)工具，密切與終端使用者聯(lián)系，注重程序細節(jié)，不斷改進，保證整合項目的質(zhì)量可控以及程序軟件的可用性。
       為了辨別和分析臨床醫(yī)療信息系統(tǒng)應用帶來的問題，采用了一系列方法評價用戶反饋，分析臨床路徑文檔電子化與實際診療流程，以總結它們之間的差異。主要內(nèi)容包括：第一，分析臨床路徑電子病歷文書與實際診療文書數(shù)據(jù)之間的差異，如醫(yī)生是否愿意接受預先設置的醫(yī)囑數(shù)據(jù)等；第二，分析臨床路徑文書和實際診療流程之間的關系，如診療規(guī)范所規(guī)定的是否在臨床過程實際發(fā)生等等。

4 臨床路徑管理與電子病歷集成效果

      該院2008年實現(xiàn)了5O個病區(qū)116個病種的臨床路徑管理，2009年4月開始進行臨床路徑信息化應用試點，目前為止，心內(nèi)科I1個病種、骨科10個病種全面實現(xiàn)了臨床路徑電子化應用，內(nèi)分泌科和肺內(nèi)科初步進行臨床路徑軟件應用。同手工紙張表單式臨床路徑管理相比，臨床醫(yī)療環(huán)節(jié)過程管理、醫(yī)療文書質(zhì)量得到明顯改進，醫(yī)療質(zhì)量得到明
顯提升。
     在臨床路徑管理電子化具體實施過程中，如何實現(xiàn)病人醫(yī)囑與醫(yī)療文書的一致性，是需要解決的主要問題之一。臨床路徑軟件應用之前，病區(qū)病人用藥(劑量、時間等)與醫(yī)療文檔分離，導致了電子病歷文檔與醫(yī)囑的不一致，臨床路徑電子化實現(xiàn)了臨床流程的電子控制，在電子醫(yī)囑、檢查檢驗申請、手術用血等方面與病人指證結合，一些關鍵的
注釋和評估文檔作為電子病歷的重要部分，實現(xiàn)了文檔與醫(yī)療流程的結合，提高了電子文書的質(zhì)量。另外是電子病歷的內(nèi)涵質(zhì)量問題，臨床路徑電子化軟件應用前，臨床醫(yī)療文檔與醫(yī)療處理過程沒有緊密結合，導致醫(yī)療文書的錯誤及雷同。具體表現(xiàn)在：全院50個病區(qū)在應用臨床路徑管理的絕大部分病種，病歷文檔沒有在臨床路徑執(zhí)行過程中形成；所有的用血申請沒有形成電子醫(yī)療文書，仍然是事后補錄到系統(tǒng)中；臨床路徑軟件執(zhí)行過程中的注釋、評估文檔沒有直接作為電子文檔自動整合到臨床電子病歷文檔中，造成醫(yī)生書寫電子病歷與臨床路徑執(zhí)行過程文檔不相符合。具體分析造成這些問題的原因，與軟件開發(fā)密切相關的因素有三：首先是臨床路徑軟件與電子病歷文書編輯互相參照結合不夠，需要進一步增加其集成程度；其次是電子病歷系統(tǒng)中各種醫(yī)療文檔默認模板太多，不適當?shù)娜笔∧０鍖е铝瞬∪穗娮硬v的雷同；第三是電子病歷應用中對不同科室不同任務文檔的差別區(qū)分不夠，臨床路徑管理電子化應用推進為區(qū)分不同病種各種診療活動文檔提供了依據(jù)。
    針對醫(yī)院I臨床信息軟件存在的諸多問題，為提升醫(yī)院臨床路徑應用質(zhì)量，開發(fā)臨床路徑電子化軟件，在醫(yī)生操作界面友好性方面，重點進行了以下改進：一是病區(qū)醫(yī)生醫(yī)療醫(yī)囑處理界面改進，醫(yī)生醫(yī)囑錄入按照醫(yī)生診療習慣設置，進行選項打勾選擇，取消通用性的默認模板，設置?？茖２♂t(yī)囑界面，按照?？茖２∽≡簳r間次序設置醫(yī)生醫(yī)囑選
項；二是醫(yī)療文檔關鍵注釋與工作流程結合，對關鍵節(jié)點的醫(yī)囑處理進行注釋說明，以備檢查；三是建立醫(yī)生、護士以及執(zhí)行科室的通信溝通機制，為不同部門醫(yī)療協(xié)同配合提供信息技術支持手段。

     通過臨床應用具體實踐，不斷改進臨床路徑管理軟件的可用性，提升了軟件的應用質(zhì)量。目前，臨床路徑管理電子化軟件在醫(yī)院心內(nèi)科和骨科所有病區(qū)全面應用，在內(nèi)分泌科、肺內(nèi)科應用初步展開。使用情況說明通過醫(yī)療信息技術促進了臨床路徑管理軟件的適應性和兼容性，提高了醫(yī)療文書的質(zhì)量。醫(yī)生電子醫(yī)囑與臨床路徑知識庫結合大大促進了醫(yī)療安全，防止了醫(yī)療差錯的發(fā)生， 同時也提高了病人的滿意度。
5 結論
       改進的目的是向臨床醫(yī)生提供界面友好的臨床路徑管理應用程序，從多個方面改進臨床路徑軟件應用水平，為醫(yī)院臨床路徑管理提供有效的技術支撐。實踐證明通過仔細認真的需求調(diào)研能夠改進臨床路徑信息軟件存在的大部分問題?？傮w上，關于臨床路徑軟件界面要求包括3個方面：一是軟件中各種推薦醫(yī)囑清晰明確，盡量避免表單式的醫(yī)囑，核心的提示盡量以突出顏色顯示，及時向使用者提供反饋信息，軟件界面中對用戶各種操作選項及其產(chǎn)生的結果盡量注明，以便用戶使用時明確；二是以比較明顯清晰的方式顯示正在執(zhí)行的臨床路徑，在臨床文檔和各種醫(yī)囑、申請單的處理中，醫(yī)生能夠明確地知道目前的路徑節(jié)點執(zhí)行情況，能夠明確知道病人已經(jīng)執(zhí)行了的醫(yī)療活動和將要執(zhí)行的醫(yī)療活動，對于變異發(fā)生的控制也有一個推薦解決方案；三是謹慎使用各種缺省默認值，由于臨床路徑執(zhí)行過程中涉及病人的醫(yī)療安全，臨床文檔以及醫(yī)囑盡量減少各種默認缺省值，默認值往往會產(chǎn)生負面的影響，缺省的設置往往使醫(yī)生以為文檔的處理過程沒有發(fā)生，最好提供給醫(yī)生各種選擇項，要求醫(yī)生交互式選擇，這樣可以減少許多不必要的麻煩。在電子醫(yī)囑與電子病歷應用全面推廣后，應用軟件設計在臨床數(shù)據(jù)采集與文檔質(zhì)量之間的平衡選擇是一個重要問題j。
      在臨床路徑軟件的應用推廣中，應注意到臨床路徑電子醫(yī)囑應用對不同部門協(xié)同通信模式的影響，醫(yī)護協(xié)同溝通方式的變化對軟件應用實施效果有非常重要影響¨ 。手工醫(yī)囑環(huán)境下，整個診療過程中，護士可隨時與醫(yī)生溝通討論病人診療處置醫(yī)囑以及病人護理方案。整個流程中醫(yī)生護士之間的溝通支持醫(yī)囑及各種申請單下達與修改協(xié)同工作。
在紙質(zhì)醫(yī)囑情形下，醫(yī)生護士在病人臨床診療流程中的合作是分布式醫(yī)療決策形式的。臨床醫(yī)生進行醫(yī)療決策以紙質(zhì)醫(yī)囑形式通知護士，護士按照病區(qū)的具體情況進行時間精確安排，下達醫(yī)囑安排病人檢查檢驗等。醫(yī)生電子醫(yī)囑應用情況下，護士不再與醫(yī)生隨時溝通，缺少醫(yī)生、護士信息同步機制，醫(yī)生醫(yī)療指令和管理過程中的協(xié)同主要通過臨床信息軟件功能支持，醫(yī)療決策主要集中于臨床醫(yī)生并由醫(yī)生獨自負責，臨床信息的電子化對醫(yī)生和護士臨床活動產(chǎn)生了影響。在手工書寫醫(yī)囑和醫(yī)生電子醫(yī)囑計算機錄入的切換中，不重視或低估這些影響會給臨床信息系統(tǒng)實施帶來風險。醫(yī)生電子醫(yī)囑界面中需要考慮流程協(xié)同變化并給出解決方案，需要對系統(tǒng)實施后的醫(yī)護協(xié)同模型進行充分的討論，并在系統(tǒng)的架構設計時根據(jù)用戶(醫(yī)生和護士)選擇的協(xié)作方式加以解決¨。。。對臨床路徑管理下信息流以及臨床醫(yī)療涉及的不同部門工作流程通信模式的研究還處于初步階段，針對電子病歷文檔語義的處理以及特定環(huán)境下醫(yī)療行為的研究也剛起步，希望能夠開發(fā)基于醫(yī)護醫(yī)療協(xié)同模式的通信工具以及相關信息交互工具，這對于提升未來基于臨床路徑工作流程的臨床信息系統(tǒng)應用質(zhì)量有實質(zhì)性的意義。
參考文獻
1 鄭西川，于廣軍，吳剛，等．面向區(qū)域醫(yī)療協(xié)同的臨床路徑診療決策知識庫平臺模型[J]． 中國數(shù)字醫(yī)學，2009，4 (5)：2O一22．

2 Jablonski，S．，Lay，R．，Meiler，C．，Muller S．Process Based Data Logistics：a solution for clinical integration prob lems[c]．Springer Vedag，F(xiàn)irst International Workshop on Data Integration in the Life Sciences，2004．
3 Beyer M．，Kuhn K．，Meiler C．，et a1．Towards a Flexible，Process——oriented IT Architecture for an Integrated Health care Network[C]．SAC 2004，2004．
4 Noumeir R．Achieving Real Interoperability with Integrating Healtheare Enterprise Process[C]．Bering：2005 Intema tional Hospital Information Technology Forum and Chinese Hospital Inform ation Network Conference，223—23 1．
5 鄭西川，秦環(huán)龍，張建國，等．PACS電子病歷遠程床信息共享平臺研究[J]． 醫(yī)療衛(wèi)生裝備，2007，28(3)：39—41．
6 鄭西川，秦環(huán)龍，張建國．跨醫(yī)院患者臨床信息數(shù)據(jù)問方案的實現(xiàn)[J]．醫(yī)療衛(wèi)生裝備，2007，28(7)：— 43．
7 Heitmann KU，Schweiger R， Dudeck J． Discharge Referral Data Exchange Using Global Standards the SCI
PHOX Projeet in Germany[J]．International JournalMedical Informatics，2003，70(1—3)：195—203．

8 L．Hayward—Rowe．T．Whittle．A Pilot Project to DesignImplement and Evaluate an Electronic Integrated Care Path way[J]．Journal ofNursing Management，2006，14(564—571．
9F ． Rutten，W ． Brouwer，L． Niessen．Practice Guidelines Based on Clinical and Economic Evidence． Indispensable Tools in Future Market Oriented Health Care [J]．European Journal of Health Economics，2005，(6)：9193．
10 R．1enz，R．Blaser，M．Beyer，et a1．IT Support for Clini cal Pathways—lessons learned [J]．International Journal of Medical lnformaties，2007，76 (S3)：397—402．
11 鄭西川，胡燕峰，周燕燕，等．面向知識管理的臨床徑區(qū)域醫(yī)療信息共享模型框架[J]．北京生物醫(yī)學程，2009，28(5)：524—527．
12 鄭西川，吳允真，夏新．支持臨床路徑過程的診療知庫處理設計分析[J]． 中國醫(yī)療設備，2009，24(9)：1 8—20．