對(duì)電子病歷應(yīng)用存在問題的思考

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1 電子病歷的概念及其應(yīng)用
        電子病歷(簡(jiǎn)稱CPR)是以電子信息為載體，記錄患者健康和醫(yī)護(hù)狀況的病案。它由醫(yī)務(wù)人員使用計(jì)算機(jī)為媒介．客觀、完整、連續(xù)地記錄患者的病情變化及診療過程，是臨床進(jìn)行科學(xué)診斷治療的基礎(chǔ)資料。它建立在對(duì)患者的病歷信息進(jìn)行處理的基礎(chǔ)上。包括：患者的姓名、性別等自然信息：患者的入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等流動(dòng)情況；患者在醫(yī)院所接受的各種檢查記錄，如化驗(yàn)的結(jié)果、影像檢查的圖像和報(bào)告等：醫(yī)生為患者所做的各項(xiàng)診療記錄．如用藥、手術(shù)、治療操作等：對(duì)患者的護(hù)理記錄。
        電子病歷的應(yīng)用并非由目前的紙質(zhì)病歷向電子媒體的簡(jiǎn)單移植，而是采用信息技術(shù)將文本、x線圖像、B超圖像等有關(guān)患者的多媒體信息進(jìn)行綜合處理。在20世紀(jì)9O年代初，國外就提出電子病歷的概念，公司，民間組織、政府積極參與到電子病歷的研究中來．取得了多方面的成果并在特定范圍內(nèi)建立了部分系統(tǒng)。我國也及時(shí)地抓住了當(dāng)前醫(yī)院信息系統(tǒng)發(fā)展的大好勢(shì)頭，正積極地進(jìn)行電子病歷研究．建立適合我國特點(diǎn)的電子病歷系統(tǒng)。我院于2004年以醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)為依托，應(yīng)用電
        子病歷系統(tǒng)取得了良好的效果，提高了醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量，提高了醫(yī)生的工作效率，增強(qiáng)了醫(yī)療動(dòng)態(tài)質(zhì)量管理和監(jiān)控，同時(shí)使醫(yī)療資源信息的利用更加充分。
 

2 電子病歷存在的問題
2．1 法律效應(yīng)問題
        病歷是具有法律效力的醫(yī)療文書，因此一旦形成即具有法律效力，不允許修改和完善。電子病歷是由計(jì)算機(jī)處理生成的．具有修改而不留痕跡的特點(diǎn)，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，患者或家屬對(duì)病歷的內(nèi)容產(chǎn)生懷疑，醫(yī)院又拿不出相關(guān)證據(jù)，就會(huì)陷入被動(dòng)局面。目前是采用醫(yī)生修正后打印出來并手工簽名的方法，此時(shí)的病歷才具有法律效應(yīng)。隨著《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和“舉證責(zé)任倒置”的實(shí)施，如何承認(rèn)電子病歷的合法性成為醫(yī)療信息化進(jìn)程中的一個(gè)迫切需要解決的問題。
2．2 電子化水平
        目前，我們應(yīng)用的電子病歷內(nèi)容主要局限于文字方面。還不能稱之為完全意義上的電子病歷。今后重點(diǎn)研究的是將全部檢驗(yàn)信息、各種設(shè)備檢查信息、圖像資料甚至聲音信息進(jìn)行數(shù)字化處理后導(dǎo)人電子病歷。通過發(fā)展模式識(shí)別技術(shù)，解決病歷的電子簽名問題，輔以采用大容量的存儲(chǔ)介質(zhì)．真正實(shí)現(xiàn)無紙化病歷。
2．3 標(biāo)準(zhǔn)化問題
        全面推行電子病歷， 首先要解決電子病歷的標(biāo)準(zhǔn)化問題。眾所周知，電子病例強(qiáng)調(diào)的是在醫(yī)院內(nèi)部以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間以人為中心的信息集成。電子病歷就是要實(shí)現(xiàn)兩方面的功能：一是實(shí)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部系統(tǒng)之間的信息集成和共享；二是醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間實(shí)現(xiàn)信息的共享，例如區(qū)域醫(yī)療合作。電子病歷往往是依附于電子病歷應(yīng)用系統(tǒng)開展的，這就涉及不同的軟件公司和不同的軟件，程序設(shè)計(jì)人員又偏重于不同的表達(dá)方式，難免出現(xiàn)差異。雖然國家有關(guān)部門和衛(wèi)生部門出臺(tái)了一系列規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)。但仍無法滿足信息化建設(shè)的需要，造成了我國至今沒有一個(gè)完整的、能夠支持區(qū)域醫(yī)療的電子病歷軟件真正投人使用。只有實(shí)現(xiàn)電子病歷的標(biāo)準(zhǔn)化．才能實(shí)現(xiàn)不同平臺(tái)的電子病歷管理系統(tǒng)與醫(yī)用儀器設(shè)備的無縫連接和醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)信息的無障礙交換。實(shí)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部之間、醫(yī)院之間、醫(yī)院與相關(guān)機(jī)構(gòu)之間的數(shù)據(jù)交換和資源共享。目前，被提及最多的標(biāo)準(zhǔn)是HL7和DICOM 標(biāo)準(zhǔn)。
2．4 安全性問題
        病歷是臨床記錄患者最重要的就醫(yī)信息憑據(jù)．也是裁定醫(yī)療糾紛的關(guān)鍵依據(jù)，在醫(yī)療改革深入開展的今天，醫(yī)患糾紛越來越頻繁，病歷的證據(jù)作用愈來愈重要。而電子病歷也不可避免地涉及一些事關(guān)健康甚至生命的重大糾紛，所以其不可隨意更改性十分重要。這就使簽名者要為其簽署的文件承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，這樣，電子病歷被篡改的可能性才可能降到最低。就目前來看，數(shù)字簽名的使用已被事實(shí)證明可以確保電子病歷本身的完整性和不可否認(rèn)性。
2．5 患者隱私權(quán)保障等問題
        患者的信息屬于個(gè)人的隱私信息，也屬于醫(yī)院醫(yī)療級(jí)的保密信息． 因此電子病例的安全問題逐漸被提升到重要的位置。應(yīng)采取相應(yīng)的加密及安全保護(hù)功能，采用安全保護(hù)技術(shù)保證醫(yī)師簽名的合法性，同時(shí)對(duì)用戶授予權(quán)限(未經(jīng)授權(quán)的用戶無法瀏覽電子病例)，從而保障患者隱私，并保護(hù)病歷不被盜取和外泄
2．6 電子病歷的時(shí)間取證問題
        準(zhǔn)確把握患者的病情發(fā)展，需要對(duì)患者的診斷、醫(yī)療等時(shí)間有準(zhǔn)確的把握，這對(duì)電子病歷的實(shí)時(shí)性要求很高。目前，醫(yī)院的臨床信息系統(tǒng)(CIS)對(duì)電子病歷的時(shí)間記錄往往取自終端計(jì)算機(jī)的系統(tǒng)時(shí)間．而不是國家授時(shí)的時(shí)間，因此，時(shí)間準(zhǔn)確性的取證非常重要。
3 電子病歷的幾點(diǎn)建議
        (1)病歷是對(duì)患者在住院過程中的病情發(fā)展及相關(guān)的治療活動(dòng)隨時(shí)記錄而成。從原則上來講，電子病歷應(yīng)與傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷一樣．已經(jīng)記錄并經(jīng)確認(rèn)的內(nèi)容不應(yīng)再被修改．保證病歷的真實(shí)及法律效應(yīng)。而電子病歷在沒有最終提交之前，經(jīng)治醫(yī)生可以輕而易舉的對(duì)自己記錄過的內(nèi)容進(jìn)行修改而又不留任何痕跡。如何保證病歷內(nèi)容的真實(shí)可靠是一個(gè)需要正視和解決的問題，解決這一問題從程序設(shè)計(jì)上可以做到， 即患者在住院期間經(jīng)治醫(yī)生錄入的各種病程記錄當(dāng)天可以有修改的權(quán)限，超過24 h的修改權(quán)限可賦予病歷監(jiān)控科，如確實(shí)需修改，可由監(jiān)控科臨時(shí)開放權(quán)限，修改完后，立即收回權(quán)限即可。對(duì)于寫“回憶錄”式的病程記錄現(xiàn)象，除可以將痕跡顯示軟件安裝在相關(guān)的管理部門外．還應(yīng)在程序上設(shè)計(jì)成書寫及簽名時(shí)間為服務(wù)器時(shí)間．對(duì)超時(shí)的記錄應(yīng)該經(jīng)過相關(guān)部門的同意后經(jīng)治醫(yī)生方可補(bǔ)充記錄．對(duì)出院的電子病歷必須在限制時(shí)間內(nèi)書寫完成，并打印出紙質(zhì)病歷，然后及時(shí)進(jìn)行電子和紙質(zhì)病歷的提交和歸檔，不
提交者．病案室有專用軟件強(qiáng)行其進(jìn)行提交。
        (2)建議國家出臺(tái)一系列的政策、法律法規(guī)以保證電子病歷的合法性，使電子病歷和傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷一樣具有法律效力。衛(wèi)生行政部門對(duì)電子病歷的書寫格式、內(nèi)容、存儲(chǔ)方式、圖像格式、模板、接口、傳送方式等進(jìn)行規(guī)范，避免了重復(fù)開發(fā)．浪費(fèi)人力物力．從而達(dá)不到資源共享的目的。
        (3)建議建立第三方集中監(jiān)管服務(wù)機(jī)構(gòu)．將安全認(rèn)證納入統(tǒng)一管理。建立第三方認(rèn)證監(jiān)管服務(wù)機(jī)構(gòu)有利于防止電子病歷被改寫、刪除或歪曲。如病歷完成的各階段及修改過程都在第三方監(jiān)管機(jī)構(gòu)留下備份，并得到第三方的有效監(jiān)管， 由該機(jī)構(gòu)出具的電子病歷資料將比由本醫(yī)院提供的紙質(zhì)病歷具有更高的公信力。同時(shí)．建立第三方認(rèn)證監(jiān)管服務(wù)機(jī)構(gòu)有利于病歷的保存， 電子病歷的信息可因各種意外事故造成信息的丟失、泄密等安全問題，作為第三方監(jiān)管服務(wù)機(jī)構(gòu)集中管理，更有利于專業(yè)化的安全防范設(shè)施配備和管理技術(shù)的開發(fā)和應(yīng)用。
4 展望電子病歷
        電子病歷是現(xiàn)代高科技的產(chǎn)物，它的發(fā)展與應(yīng)用在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域占有舉足輕重的地位。實(shí)現(xiàn)電子病歷不僅帶給我們先進(jìn)的醫(yī)療模式與管理理念，同時(shí)對(duì)提高醫(yī)療質(zhì)量、規(guī)范醫(yī)療行為起到了有力的促進(jìn)作用。
        電子病歷應(yīng)用的目標(biāo)和意義并不在于取代紙張病歷，它的發(fā)展方向主要為網(wǎng)絡(luò)化，病歷的相關(guān)信息內(nèi)容可以在全院、醫(yī)院和醫(yī)院之間的甚至是國際進(jìn)行交流?；颊咴诓煌t(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，只需手持個(gè)人醫(yī)療信息卡，醫(yī)務(wù)人員就可以通過卡載信息迅速、準(zhǔn)確地了解患者的資料，即信息的異地共享．可以大大縮短確診時(shí)間，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。另外，電子病歷中包含的網(wǎng)絡(luò)技術(shù)也可將醫(yī)療納入地球的概念，縮短差距，增進(jìn)行業(yè)內(nèi)部交流，對(duì)快速發(fā)展醫(yī)療技術(shù)有很強(qiáng)的催化作用。
        我國的電子病歷尚屬起步階段，在很多地方處于概念階段，還有許多實(shí)際問題需要重視。如何保障電子病歷的法律性、時(shí)效性、有效性、可信性都是下一步需要努力的方向。進(jìn)一步轉(zhuǎn)變思想觀念．完善法律法規(guī)建設(shè)，強(qiáng)化監(jiān)督管理措施，采用最新的技術(shù)手段才是保證電子病歷在醫(yī)院中不斷健康發(fā)展的根本保證。隨著我國信息化法制環(huán)境的完善、信息安全的提高以及醫(yī)療衛(wèi)生信息化的發(fā)展． 問題將會(huì)很快解決．一個(gè)全面信息化與法制化的社會(huì)即將到來。可以預(yù)見，電子病歷在我國具有廣闊的發(fā)展前景。
【參考文獻(xiàn)】
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