電子病歷應(yīng)用中的思考

申請(qǐng)免費(fèi)試用、咨詢電話：400-8352-114

     電子病歷是醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)門診、住院患者(或保健對(duì)象)臨床診療和指導(dǎo)干預(yù)的、數(shù)字化的醫(yī)療服務(wù)工作記錄。是個(gè)人在醫(yī)療機(jī)構(gòu)歷次就診過程中產(chǎn)生和被記錄的完整、詳細(xì)的臨床信息資源。
1 我院電子病歷的實(shí)施
    為了推進(jìn)醫(yī)院信息化建設(shè)的全面展開，我院在原有HIS基礎(chǔ)上，2003年開發(fā)了與臨床住院醫(yī)生工作站和I臨床住院護(hù)士站配套的電子病歷程序。在血液腫瘤病區(qū)開展試點(diǎn)運(yùn)行，2007年11月在全院展開應(yīng)用。
     我院的電子病歷系統(tǒng)的實(shí)施過程大致分為四個(gè)階段，每個(gè)階段在時(shí)間安排上是相互穿插的。第一個(gè)階段是程序準(zhǔn)備階段。內(nèi)容有：討論目前電子病歷應(yīng)用情況，按照醫(yī)院的實(shí)際應(yīng)用需求完成程序的測試、整合和完善，進(jìn)行模板的準(zhǔn)備。第二個(gè)階段是規(guī)章制度的準(zhǔn)備階段。醫(yī)院管理者(醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部)整理出醫(yī)院在現(xiàn)階段使用電子病歷的流程和相關(guān)規(guī)章制度，制定醫(yī)院電子病歷管理辦法。第三個(gè)階段是培訓(xùn)階段。把準(zhǔn)備階段準(zhǔn)備的模板和程序，分科室分病區(qū)進(jìn)行培訓(xùn)。第四個(gè)階段是系統(tǒng)上線。臨床工作者完全放棄手寫病歷，利用電子病歷系統(tǒng)產(chǎn)生各種記錄。通過內(nèi)科9個(gè)病區(qū)的試點(diǎn)，3個(gè)月后系統(tǒng)趨于穩(wěn)定；在穩(wěn)定后，外科樓和綜合樓陸續(xù)上線，都完全正常地使用電子病歷系統(tǒng)。達(dá)到了如下幾個(gè)目標(biāo)：
1．1 提高了病歷質(zhì)量病區(qū)醫(yī)生可以通過電子病歷系統(tǒng)直接查閱醫(yī)囑、病程記錄、檢驗(yàn)、檢查、手術(shù)、輸血等資料；醫(yī)生也可以在電子病歷系統(tǒng)直接下達(dá)醫(yī)囑，護(hù)士收到后直接提取復(fù)核并執(zhí)行；醫(yī)生還可以在書寫病程記錄的過程中調(diào)用事先據(jù)各專科的病歷要求建立的統(tǒng)一規(guī)范的病歷模板，方便快速完成病程記錄等文書的書寫工作；醫(yī)生還能及時(shí)查詢到病人的檢驗(yàn)報(bào)告和檢驗(yàn)結(jié)果的變化趨勢圖，這樣就可以較輕松地完成病歷書寫，提高了工作質(zhì)量和工作效率。由于《病歷書寫基本規(guī)范》等法規(guī)客觀因素的影響，還不能夠?qū)崿F(xiàn)真正的無紙化。但通過使用電子病歷系統(tǒng)，至少實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療過程的無紙化；最后病歷由電腦打印，醫(yī)生手工簽名，基本上解決了傳統(tǒng)病歷字跡潦草難以看懂的問題。
1．2 實(shí)時(shí)對(duì)病歷進(jìn)行質(zhì)量控制和檢查所有檢查病歷的時(shí)間點(diǎn)都是由醫(yī)務(wù)科根據(jù)病歷書寫規(guī)范事先設(shè)定，電子病歷系統(tǒng)根據(jù)這些設(shè)定好的時(shí)間對(duì)病歷完成的時(shí)間和質(zhì)量、病案首頁等進(jìn)行督促檢查。
1．3 實(shí)現(xiàn)與其他模塊無縫接口[2 3 包括與醫(yī)院現(xiàn)有LIS和藥物咨詢的結(jié)合，臨床醫(yī)生進(jìn)入醫(yī)生站通過病歷中的“檢驗(yàn)申請(qǐng)”開出化驗(yàn)申請(qǐng)單，并自動(dòng)生成檢驗(yàn)醫(yī)囑。醫(yī)生站核實(shí)后提交，護(hù)士提取復(fù)核后可打印LIS條碼，并將相關(guān)信息傳送給LIS。LIS檢驗(yàn)結(jié)果確認(rèn)后可返回醫(yī)生站，供電子病歷系統(tǒng)調(diào)閱。同時(shí)藥物咨詢系統(tǒng)也可以為醫(yī)師在開立醫(yī)囑時(shí)提供藥品相互作用、配伍、禁忌等提示。
1．4 臨床護(hù)士站對(duì)住院病人護(hù)理病歷進(jìn)行計(jì)算機(jī)記錄和操作通過各個(gè)專科的表格式護(hù)理記錄單、單項(xiàng)測定單、危重護(hù)理記錄單等護(hù)理病歷模板的應(yīng)用，臨床護(hù)士方便地記錄住院病人各項(xiàng)生命體征信息，節(jié)省了大量的時(shí)間。
1．5 加強(qiáng)電子病歷的安全防范我院對(duì)所有醫(yī)生、護(hù)士進(jìn)行分級(jí)授權(quán)，針對(duì)自己的用戶名，自己設(shè)置密碼，以保證病歷的安全性。上級(jí)醫(yī)師可以修改病歷，同時(shí)保留每次修改的時(shí)間和痕跡。電子病歷數(shù)據(jù)采用完全備份，每隔4個(gè)小時(shí)，備份服務(wù)器對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行備份以保障病歷資料和醫(yī)囑等醫(yī)療信息存儲(chǔ)的安全。
2 對(duì)現(xiàn)階段醫(yī)院實(shí)施電子病歷的思考
     經(jīng)過近3年的應(yīng)用實(shí)踐，發(fā)現(xiàn)我院在電子病歷的使用中存在以下一些問題，并討論如下。
2．1 存在病歷局部過度復(fù)制的現(xiàn)象電子病歷尤其是病歷模板的使用有效地減輕了醫(yī)生書寫病歷的工作，但同時(shí)也造成了不同患者的某些部分病歷內(nèi)容的雷同?！峨娮硬v基本規(guī)范(試行)》第十二條規(guī)定：電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)具有嚴(yán)格的復(fù)制管理功能。同一患者的相同信息可以復(fù)制，復(fù)制內(nèi)容必須校對(duì)，不同患者的信息不得復(fù)制。這條規(guī)定給了我們一個(gè)很好的指導(dǎo)作用。
2．2 部分病歷書寫時(shí)出現(xiàn)打開速度變慢的現(xiàn)象電子病歷文件是按照患者ID號(hào)分別進(jìn)行存放的，同一個(gè)患者的所有分類病歷文件均存放在同一目錄下。當(dāng)該患者住院次數(shù)較多、目錄中文件過多時(shí)，可能會(huì)出現(xiàn)書寫病歷變慢的情況。
2．3 電子病歷使用過程中出現(xiàn)病歷文件損壞或丟失原因可能是病人住院的時(shí)間較久，病歷文件書寫的內(nèi)容比較多，打開和書寫時(shí)速度較慢，在這種情況下，醫(yī)生可能未按正常程序退出電子病歷系統(tǒng)，造成病歷沒有正常保存。還有一個(gè)原因可能是在保存病歷的過程中服務(wù)器運(yùn)行較慢。解決的辦法是按照程序的正常流程退出電子病歷系統(tǒng)，通過備份服務(wù)器上的病歷備份文件進(jìn)行恢復(fù)。
2．4 文本式電子病歷與結(jié)構(gòu)化電子病歷的利弊我院目前血液腫瘤病區(qū)應(yīng)用的是結(jié)構(gòu)化電子病歷，其余病區(qū)采用的是文本式電子病歷。相對(duì)于文本式電子病歷，結(jié)構(gòu)化電子病歷經(jīng)過數(shù)據(jù)處理，能再進(jìn)行深層次的利用，更好地將電子病歷中記錄的數(shù)據(jù)源應(yīng)用于醫(yī)療、科研、教學(xué)和醫(yī)院管理方面，并且支持病程的續(xù)打操作。而文本式電子病歷操作界面與手寫病歷保持一致，滿足了病歷內(nèi)容自由描述的要求，這種編輯方法簡單、易用、直觀。2009年7月衛(wèi)生部發(fā)布的《電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)(征求意見稿)》有利于推廣電子病歷，不久的將來電子病歷作為共享信息的平臺(tái)，病人信息在不同醫(yī)院間可以無障礙交流，病人就診更加方便快捷，極大地解決與緩解了群眾看病難、看病貴的問題；同時(shí)方便了醫(yī)務(wù)工作者開展救治工作，提高醫(yī)院的醫(yī)療水平。
參考文獻(xiàn)
1 衛(wèi)生部信息化工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室．電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)(征求意見稿)[s]．2009，4．
2 可向民，王玲，徐正雄，等．電子病歷的應(yīng)用、問題及未來發(fā)展[J]．醫(yī)院數(shù)字化，2009，3：49—50．
3 孫貽剛，王曉英，初成剛．半結(jié)構(gòu)化電子病歷的實(shí)施[J]．中醫(yī)藥管理雜志，2009，3：273—274．
                                                                                                                                     (收稿日期2010—04—14)
·                                                                                                                                         本文編校曹家和·