新一代卒中電子病歷系統(tǒng)的建立與應(yīng)用

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      臨床醫(yī)生在治療卒中過程中將產(chǎn)生大量的臨床數(shù)據(jù)，但這些數(shù)據(jù)往往以書面形式保存，不易直接進(jìn)行數(shù)據(jù)的提取、統(tǒng)計(jì)和分析，且此類資料唯一存在，不可再生，一旦丟失，極難再現(xiàn)。且如果要提取出對(duì)科研有用的信息，還
需要耗費(fèi)相當(dāng)大的人力、物力和財(cái)力對(duì)資料進(jìn)行再加工和處理。同時(shí)，醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行隨訪時(shí)也很難方便、快速地查詢到相關(guān)的疾病信息。由于大量歷史數(shù)據(jù)都被束之高閣，醫(yī)生很難從以往珍貴的臨床數(shù)據(jù)中發(fā)現(xiàn)疾病的發(fā)展趨勢(shì)和
其中隱含的規(guī)律，這無疑對(duì)于疾病研究極為不利。
    近年將?？撇≈委熝芯客娮硬v系統(tǒng)相結(jié)合已經(jīng)成為公認(rèn)的行之有效的方法。電子病歷作為醫(yī)院信息化的核心內(nèi)容，可協(xié)助實(shí)現(xiàn)醫(yī)療過程的全面信息化Ⅲ。智能化，知識(shí)化的電子病歷系統(tǒng)可以從多方面、多角度幫助臨床醫(yī)
生完成診療活動(dòng)。新一代的電子病歷系統(tǒng)已不僅僅是簡(jiǎn)單的病歷電子化，它還包括將各種病患診療信息如檢驗(yàn)、影像等集成到電子病歷中，還可對(duì)大量醫(yī)療數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，支持醫(yī)生Il缶床工作，并且通過電子病歷系統(tǒng)的病案質(zhì)量控制來規(guī)范醫(yī)生的臨床診療行為。
1 國(guó)內(nèi)外電子病歷的現(xiàn)狀
       早在1958年，美國(guó)就有了將患者資料和數(shù)據(jù)保存成電子記錄的設(shè)想，1991年美國(guó)醫(yī)學(xué)研究所提出電子化病例記錄對(duì)醫(yī)學(xué)來說是一項(xiàng)重要的技術(shù)。對(duì)電子化記錄的重視，使得美國(guó)的電子化病歷發(fā)展較快，2004年，美國(guó)總統(tǒng)布什在眾議院的年度國(guó)情咨文中，要求在l0年內(nèi)確保絕大多數(shù)美國(guó)人擁有共享的電子病歷，還準(zhǔn)備以此為基礎(chǔ)，建立國(guó)家健康信息體系J。電子病歷系統(tǒng)在其他發(fā)達(dá)國(guó)家也發(fā)展較快，1995年日本厚生省成立了電子病歷開發(fā)委員會(huì)，當(dāng)年日
本政府投入2．94L日元用于開發(fā)及實(shí)施電子病歷系統(tǒng)。2005年春，英國(guó)衛(wèi)生部簽署了一份為期10年，價(jià)值55億英鎊的合同，支持發(fā)展電子病歷／網(wǎng)上預(yù)約／網(wǎng)上處方和醫(yī)學(xué)影像系統(tǒng)。
     西方國(guó)家和一些醫(yī)療發(fā)達(dá)地區(qū)在電子病歷的研究與使用上已經(jīng)取得了很大的實(shí)用性進(jìn)展，對(duì)他們的臨床醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)研究和醫(yī)學(xué)教學(xué)已經(jīng)起到了很大的促進(jìn)作用。但目前國(guó)外還沒有出現(xiàn)針對(duì)卒中的?？齐娮硬v系統(tǒng)。

    我國(guó)電子病歷系統(tǒng)起步較晚。1994年，我國(guó)衛(wèi)生部在第6屆醫(yī)藥信息大會(huì)上提出“希望到本世紀(jì)末，我國(guó)將有若干家醫(yī)院能夠真正實(shí)現(xiàn)完整的電子病歷系統(tǒng)”。自1999年起，少數(shù)三甲醫(yī)院開始使用電子病歷系統(tǒng)，但都停留在紙質(zhì)病歷的電子化。2002年10月，衛(wèi)生部制定的((全國(guó)衛(wèi)生信息化發(fā)展規(guī)劃綱要(2003-2010)指出：“三級(jí)醫(yī)院在全面應(yīng)用管理信息系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，要?jiǎng)?chuàng)造條件，重點(diǎn)加強(qiáng)臨床信息系統(tǒng)的建設(shè)與應(yīng)用，如電子病歷等” 。經(jīng)過近十多年的發(fā)展，我國(guó)醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)已經(jīng)初具規(guī)模。有關(guān)方面對(duì)電子病歷也有相當(dāng)?shù)恼J(rèn)知與重視，但與國(guó)外仍有較大差距。
2 卒中電子病歷系統(tǒng)的建立
    本次針對(duì)卒中的病歷系統(tǒng)開發(fā)采取醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科、信息中心與公司合作方式。力求開發(fā)出符合卒中臨床診治信息承載功能，能夠?qū)崿F(xiàn)科學(xué)研究的智能化的卒中電子病歷系統(tǒng)。
2．1 電子病歷系統(tǒng)建設(shè)目標(biāo)開發(fā)出能夠滿足卒中病歷填寫界面中直接對(duì)文本、圖形影像資料或文檔中的其他元素進(jìn)行編輯，所見即所得(what You See Is What You Get)的電子病歷模板編輯器。
       新電子病歷系統(tǒng)將為臨床科研提供有效的數(shù)據(jù)收集、存儲(chǔ)、統(tǒng)計(jì)分析工具，為臨床科研提供堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。
      根據(jù)衛(wèi)生部于2010年印發(fā)的最新版((病歷書寫基本規(guī)范》，建立電子病歷系統(tǒng)的病案質(zhì)控體系，對(duì)卒中治療進(jìn)行規(guī)范化管理。
2．2 電子病歷系統(tǒng)總體功能實(shí)現(xiàn)根據(jù)對(duì)卒中病歷的分析將系統(tǒng)劃分為：卒中病歷管理子系統(tǒng)，隨訪管理子系統(tǒng)，醫(yī)療數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析子系
統(tǒng)，病案質(zhì)量監(jiān)控子系統(tǒng)。
2．2．1病歷管理子系統(tǒng)首先針對(duì)卒中病歷數(shù)據(jù)內(nèi)容的表現(xiàn)形式進(jìn)行完善。卒中病歷數(shù)據(jù)目前包含：病案首頁、住院病歷、病程記錄、手術(shù)記錄、會(huì)診記錄、知情同意書、出院記錄、死亡記錄、人院情況介紹表、一般護(hù)理記錄、危重
護(hù)理記錄、體溫單等，還可包括醫(yī)技科室圖文報(bào)告等?？傊歪t(yī)療相關(guān)的文書基本包含在內(nèi)，因此文書的類別和種類不下幾十種，內(nèi)容涉及廣泛，表現(xiàn)起來相對(duì)復(fù)雜。為了使這些龐大的病歷內(nèi)容能夠清晰、明了地呈現(xiàn)給醫(yī)生，使醫(yī)
生能夠很快掌握病歷書寫的相關(guān)操作，我們采取所見即所得的病歷表現(xiàn)形式，使用戶在病歷填寫界面中看到的內(nèi)容與該文檔的最終打印樣式完全相同。
    電子病歷數(shù)據(jù)的結(jié)構(gòu)和樣式包括以下幾種：文本型(如病程記錄)，表格型(如一般護(hù)理記錄、危重護(hù)理記錄)，圖文混排型(如卒中等?？茩z查和醫(yī)技報(bào)告)，圖形數(shù)據(jù)(如體溫單)。允許用戶在病歷填寫界面中直接編輯文本、圖
形、或文檔中的其他元素，醫(yī)生還可根據(jù)需要將各種患者的檢查、化驗(yàn)數(shù)據(jù)加入到患者的病歷模板中。電子病歷系統(tǒng)在數(shù)據(jù)長(zhǎng)期儲(chǔ)存方面也有優(yōu)勢(shì)。按照紙質(zhì)病歷管理要求，門診病歷保留l5年，住院病歷3O年，而延伸到電子病歷，就是長(zhǎng)期在線存儲(chǔ)，實(shí)時(shí)應(yīng)用于臨床和科研。隨著醫(yī)療管理和醫(yī)療技術(shù)的變革，隨著時(shí)間的推移，病歷格式、內(nèi)容等都會(huì)有較大變換，因此如何適應(yīng)這種變換，保持電子病歷的連續(xù)性，是電子病歷系統(tǒng)關(guān)鍵技術(shù)之一。
2．2．2 隨訪管理子系統(tǒng)隨訪管理子系統(tǒng)主要指出院及門診再就診患者臨床及科研信息的跟蹤管理，其中包括對(duì)患者的隨訪提醒、階段性病情資料的記載、定期的健康教育等內(nèi)容。醫(yī)生可以根據(jù)隨訪內(nèi)容自主設(shè)計(jì)隨訪記錄模板，并可以根據(jù)時(shí)間，姓名等條件查詢出以往患者的住院病歷及以往的隨訪記錄。長(zhǎng)久以來，醫(yī)院對(duì)于大部分卒中患者的治療重點(diǎn)放在了住院期間，但卒中患者出院后的康復(fù)治療也是相當(dāng)關(guān)鍵及重要的。醫(yī)院已經(jīng)意識(shí)到隨訪的重要性，因此該子系統(tǒng)基本解決了出院患者的隨訪服務(wù)。使醫(yī)生能夠真正了解出院患者的康復(fù)情況，對(duì)自己的醫(yī)療質(zhì)量有一個(gè)真實(shí)的評(píng)價(jià)。對(duì)于患者的后續(xù)救治可起到非常重要的作用。
2．2．3 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析子系統(tǒng)該子系統(tǒng)采用病歷模板結(jié)構(gòu)化的設(shè)計(jì)技術(shù)，可實(shí)現(xiàn)病歷的結(jié)構(gòu)化采集、存儲(chǔ)、傳輸。結(jié)構(gòu)化的數(shù)據(jù)可以進(jìn)行隨時(shí)抽取，為科研提供數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。醫(yī)生可通過該系統(tǒng)對(duì)大量患者的病歷數(shù)據(jù)利用醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)相關(guān)算法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，分析患者用藥情況，分析出哪種藥適合哪種患者，藥量多少最為合適，并且配合各種柱狀，餅狀圖更加直觀的顯示結(jié)果。這些結(jié)果不僅適用于治療，也可應(yīng)用于論文的撰寫當(dāng)中。
2．2．4 病案質(zhì)量監(jiān)控子系統(tǒng)對(duì)電子病歷系統(tǒng)質(zhì)量的監(jiān)控包括建立分層次、分角色的權(quán)限管理機(jī)制和臨床質(zhì)量管理體系對(duì)于分層次、分角色的權(quán)限管理機(jī)制，本系統(tǒng)采取用戶一角色一權(quán)限三級(jí)模式對(duì)系統(tǒng)權(quán)限進(jìn)行管理。這樣的權(quán)限管理方式可以實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)生權(quán)限按不同力度進(jìn)行靈活控制。系統(tǒng)設(shè)置若干角色，每個(gè)角色被賦予使用某些模塊、菜單的權(quán)限，然后再把角色賦予給用戶，一個(gè)用戶可以擁有多個(gè)角色。用戶進(jìn)入系統(tǒng)后，只能看到自己所在角色所擁有的模塊和菜單，對(duì)自己具有權(quán)限的功能進(jìn)行操作。病歷數(shù)據(jù)訪問權(quán)限根據(jù)醫(yī)生等級(jí)可以分為進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生、住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、主任醫(yī)師。只有擁有特定權(quán)限的用戶才能對(duì)一些敏感的信息進(jìn)行查詢和修改，特別是下級(jí)醫(yī)師的病
歷只有他的上級(jí)醫(yī)師可以查閱和修改，并且對(duì)每一條修改內(nèi)容在系統(tǒng)中都要保留修改記錄，
做到有據(jù)可查，保證了病歷數(shù)據(jù)的保密性和安全性。
      對(duì)于臨床質(zhì)量控制管理體系，病歷質(zhì)量包含“事先” “環(huán)節(jié)”一“事后”的初步計(jì)算機(jī)化的全程病案質(zhì)控管理體系，把衛(wèi)生部于2010年印發(fā)的最新版(《病歷書寫基本規(guī)范)中的“病歷書寫時(shí)間規(guī)范”、“病歷書寫要求和內(nèi)容”及
“病案流轉(zhuǎn)規(guī)范”等以計(jì)算機(jī)軟件系統(tǒng)流程形式得以在醫(yī)院實(shí)施與應(yīng)用。由于計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)時(shí)代、快捷功能特性，改進(jìn)了病歷質(zhì)量管理的流程，很好的實(shí)現(xiàn)了三級(jí)質(zhì)控功能即醫(yī)師自評(píng)、科室質(zhì)控、醫(yī)院質(zhì)控。

     卒中電子病歷系統(tǒng)是專門針對(duì)醫(yī)院的卒中治療的業(yè)務(wù)需求而開發(fā)的。本系統(tǒng)的建立，可為卒中治療積累病歷資料提供有效平臺(tái)，增強(qiáng)病歷資源在醫(yī)、教、研、防等方面研究中的應(yīng)用，規(guī)范醫(yī)生對(duì)患者病歷的管理，這將對(duì)卒中治療的發(fā)展起到不可替代的作用，將成為未來卒中診療研究非常重要的數(shù)據(jù)來源。

     在后續(xù)的開發(fā)工作中我們還將引入臨床路徑，使得卒中電子病歷系統(tǒng)更好支持醫(yī)生日常診療活動(dòng)，為日常卒中治療提供支持。
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