醫(yī)院his系統(tǒng)與醫(yī)院住院流程再造

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0前言

      隨著我國醫(yī)療制度改革的日益深入，醫(yī)院面臨著越來越大的挑戰(zhàn)，怎樣營造一個(gè)經(jīng)營求特、服務(wù)求優(yōu)、醫(yī)術(shù)求精、收費(fèi)求廉的就醫(yī)環(huán)境，使醫(yī)院在當(dāng)今日益激烈的競爭環(huán)境中求生存、促發(fā)展是我們面臨的主要問題。醫(yī)院流程再造是一個(gè)可選擇的正確方向，其中電子病歷的應(yīng)用在其中又起到了非常重要的作用。

1 電子病歷的概念
    電子病歷是醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)門診、住院患者(或保健對(duì)象)臨床診療和指導(dǎo)干預(yù)的數(shù)字化的醫(yī)療服務(wù)工作記錄。是居民個(gè)人在醫(yī)療機(jī)構(gòu)歷次就診過程巾產(chǎn)生和被記錄的完整、詳細(xì)的臨床信息資源。

2 傳統(tǒng)的住院流程
    患者在住院收費(fèi)處辦理住院手續(xù)，持住院手續(xù)進(jìn)入科室護(hù)理站辦理住院，護(hù)理站進(jìn)行分床，分配主管醫(yī)師，然后由主管醫(yī)師手工書寫入院各項(xiàng)檢查單、醫(yī)囑交護(hù)理站，由護(hù)理站執(zhí)行?；颊咴谠浩陂g的病歷、病程、各種檢查單，以及影像資料必須由主管醫(yī)師保管，以便查閱?；颊咭话阍诔鲈汉蟛拍塬@得自己的病案資料。傳統(tǒng)的住院流程不利于醫(yī)院的規(guī)范管理，難以實(shí)現(xiàn)“以病人為中心”的服務(wù)宗旨。
3 傳統(tǒng)住院流程存在的問題
    傳統(tǒng)住院流程中患者在住院收費(fèi)處辦 手續(xù)時(shí)要提供個(gè)人基本信息，到科窄護(hù)理站辦理住院時(shí)還要重復(fù)個(gè)人基本信息，等候護(hù)理站分床，分配主管醫(yī)師，浪費(fèi)_r患者很多時(shí)問。醫(yī)師手T書寫病歷、病程以及診斷的時(shí)間在實(shí)際I 作中很難控制在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成，經(jīng)常 現(xiàn)漏寫、補(bǔ)寫的情況，這樣就不能保證病案的及時(shí) 、準(zhǔn)確性。同時(shí)醫(yī)師的工作量也相應(yīng)是非常繁重的?；颊叩臋z查單、影像資料也不一定在醫(yī)生需要時(shí)能及時(shí)查看到，導(dǎo)致醫(yī)師不能及時(shí)地作出診斷，延誤確診時(shí)間。
4 電子病歷針對(duì)這些問題的解決方法
4．1與HIS系統(tǒng)完全集成
      在保持電子病歷系統(tǒng)相對(duì)獨(dú)立的同時(shí)，我們實(shí)現(xiàn)了它與HIS系統(tǒng)的完全集成，這樣就減少了患者重復(fù)提供信息的時(shí)間。由于醫(yī)生是醫(yī)療行為的決策者，所以需要對(duì)所有的醫(yī)療信息集成，為醫(yī)生提供醫(yī)療決策支持。同時(shí)，醫(yī)生是病程記錄等核心醫(yī)療文書的產(chǎn)生者，所以醫(yī)生工作站是電子病歷主要體現(xiàn)的載體。電子病歷系統(tǒng)可直接提取患者姓名、出生日期等基本信息寫入病歷，并設(shè)計(jì)了數(shù)據(jù)提取窗口，實(shí)現(xiàn)檢查、檢驗(yàn)報(bào)告及醫(yī)囑等醫(yī)療信息的快捷調(diào)用，這些信息用鼠標(biāo)選中后可直接回寫到病歷中，大大方便了病歷書寫，同時(shí)保證了病案中患者信息的準(zhǔn)確性和及時(shí)性。
4．2與PACS系統(tǒng)完全集成
     電子病歷系統(tǒng)在與HIS系統(tǒng)集成的同時(shí)，還和PACS系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了集成。主管醫(yī)師可以從電子病歷系統(tǒng)中直接調(diào)用查看患者的影像資料，大大節(jié)約了診斷時(shí)問。同時(shí)患者可以自己保管影像科 據(jù)的影像資料。
4．3 時(shí)效控制
     電子病歷系統(tǒng)對(duì)病案的書寫有嚴(yán)格的時(shí)間控制，患者的首次病程要在人院8h內(nèi)完成，人院病歷要在入院24h內(nèi)完成。在主管醫(yī)師每次登陸時(shí)，系統(tǒng)會(huì)提示還沒有完成的病案和所剩時(shí)間。在規(guī)定時(shí)間內(nèi)沒有完成的病案，將不能繼續(xù)書寫。癇程記錄巾的時(shí)間和簽名由系統(tǒng)生成，有效地促進(jìn)了醫(yī)生及時(shí)地書寫病程。同時(shí)采用電子簽名后，已提交的記錄本人不能刪除，杜絕了隨意刪除病歷的現(xiàn)象，保證了病案書寫的規(guī)范性。
4．4 使用模板
     每個(gè)科室可根據(jù)本科室入院患者的具體情況設(shè)計(jì)模板，主管醫(yī)師在書寫病歷時(shí)調(diào)用本科室模板即可。這樣大大節(jié)
約了書寫病案的時(shí)間，提高了工作效率，同時(shí)保證了書寫的規(guī)范性。
4．5 權(quán)限設(shè)定
       我院電子病歷系統(tǒng)采用審簽制度，主管醫(yī)師要設(shè)定上級(jí)醫(yī)師，上級(jí)醫(yī)師可以對(duì)主管醫(yī)師已經(jīng)書寫審簽的電子病
歷內(nèi)容進(jìn)行修改和刪除。經(jīng)過上級(jí)醫(yī)師編輯后的病案，鼠標(biāo)移動(dòng)到修改的地方會(huì)顯示上級(jí)醫(yī)師修改的時(shí)間和上級(jí)醫(yī)
師的姓名，并且病案的最終電子簽名為上級(jí)醫(yī)師。在病案書寫時(shí)，醫(yī)師只能對(duì)本患者的病案進(jìn)行復(fù)制、粘貼，不能在不同患者間操作，這種一定范圍內(nèi)的有限復(fù)制杜絕了病歷書寫中一些低級(jí)錯(cuò)誤的發(fā)生。
5 結(jié)論
   在當(dāng)前我國衛(wèi)生體制改革不斷深化，醫(yī)院數(shù)字化進(jìn)程逐步推進(jìn)，結(jié)構(gòu)化電子病歷全面推廣的形式下，電子病歷在
醫(yī)院住院流程再造中的作用日趨顯著。以患者為中心的結(jié)構(gòu)化電子病歷在降低平均住院天數(shù)和醫(yī)療費(fèi)用、提高醫(yī)療
質(zhì)量和經(jīng)營效益、促進(jìn)醫(yī)院管理水平提高等方面的優(yōu)勢越來越明顯，也在醫(yī)院流程再造中起到了關(guān)鍵的作用。