淺談電子病歷應用下醫(yī)療糾紛的法醫(yī)學鑒定

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       病案是有關病人身體健康狀況、疾病診療等情況的真實記錄，是一種珍貴的醫(yī)療信息資源，它是進行醫(yī)療保險、傷殘鑒定和處理醫(yī)療事故、醫(yī)患糾紛的原始證據(jù)，其中包含了個人隱私在內(nèi)的諸多信息，是一份潛在的法律依據(jù)．在應對“舉證責任倒置”中，顯示出其重要作用。現(xiàn)階段．我國的病案書寫及管理從存在形式上分為兩種：紙質(zhì)病案和電子病案。紙質(zhì)病案作為病案的主要形式，甚至在歷史上曾經(jīng)是唯一的形式，對醫(yī)療管理發(fā)揮了巨大的效用然而．隨著時代的發(fā)展，醫(yī)院信息化應用的深入，醫(yī)療管理體制對醫(yī)院信息需求的深化，醫(yī)院越來越重視基于電子病案的信息系統(tǒng)建設，電子病案也叫計算機化的病案系統(tǒng)或基于計算機的病人記錄，它是用電子保存、管理、傳輸和重現(xiàn)的數(shù)字化的病人的醫(yī)療記錄，它能實現(xiàn)病人信息的采集、加工、存貯、傳輸和服務?。本文針對醫(yī)療文書的醫(yī)療糾紛的訴訟，對數(shù)據(jù)電文構成的病歷的合法性進行探討，并根據(jù)電子病歷應用下醫(yī)療糾紛的產(chǎn)生原因，思考其在醫(yī)療糾紛中如何應用電子病歷進行醫(yī)療糾紛的法醫(yī)學鑒定

1 電子病歷概述
      根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》的規(guī)定，電子病歷既不能只是醫(yī)生書寫的住院志、病程記錄等內(nèi)容的“文檔數(shù)字化”．也不能是包羅醫(yī)院電子信息的全部，而應該是符合《病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》對病歷的基本定義．不包括財務、行政、后勤、設備管理等信息。作為處理醫(yī)療糾紛最關鍵、最主要的證據(jù)，電子病歷數(shù)據(jù)電文生成和儲存的真實性、合法性和關聯(lián)性至關重要。同時，電子病歷對病人來說是診療過程的全部記錄，對醫(yī)師是確診的依據(jù)．所以，它的數(shù)據(jù)電文生成和儲存的安全性問題、保密性問題、病人健康資料的隱私性問題、醫(yī)務人員的知識產(chǎn)權問題、修改行為的不可抵賴性問題、以及電子認證問題等就顯得十分重要。電子病歷的合法性必須在解決了統(tǒng)一的加密、存儲問題和合法性認證機構認證才行：沒有衛(wèi)生行政部門和合法的認證機構統(tǒng)一監(jiān)管，醫(yī)療機構本身就不可能解決電子病歷的安全性、真實性與修改的不可抗抵賴性問題；在數(shù)據(jù)電文與紙張打印病歷并存的情況下，必然導致病歷的及時性和真實性疑問， 目前不少醫(yī)院由此產(chǎn)生的法律糾紛已不勝枚舉。因此，提醒醫(yī)療衛(wèi)生行政管理部門、醫(yī)院管理工作者在推行電子病歷的同時，一定要高度重視電子病歷作為證據(jù)使用的法定要件，要保證實施電子病歷硬件條件的同時，加大對醫(yī)務人員的法律培訓工作，切實保障電子病歷的真實性、關聯(lián)性、合法性，以避免不必要的法律糾紛及額外經(jīng)濟損失。

2 電子病歷應用對醫(yī)療糾紛的影響

       在國內(nèi)各大醫(yī)院應用電子病歷普及化的今天，仍面臨錄入、查閱、修改權限等諸多方面的質(zhì)量控制問題，電子病歷誕生勢必伴隨著新的矛盾產(chǎn)生，較之于紙質(zhì)病歷，筆者就電子病歷應用的不同點進行闡述。
        (1)電子病歷具有能輔助醫(yī)生的病歷書寫、面向病案管理的病案電子化存儲、各種檢查檢驗申請與結果的傳遞、病案信息的檢索與提取等優(yōu)點。電子病歷應用后，一方面受載體和操作權的限制，患者及家屬無法輕松查閱自己的電子病歷檔案中化驗報告f檢驗報告)及醫(yī)學影像檢查報告等客觀資料，增加了患者方對醫(yī)方的不信任，提高了醫(yī)患糾紛的風險；另一方面，由于電子病歷需要院內(nèi)聯(lián)網(wǎng)操作，瀏覽對象范圍擴大，病人的隱私難以得到有效保護，電子病歷在電腦上刪改很方便，且不留痕跡，很難保證電子病歷的原始性和真實性，一旦打起了官司，就難以保證電子病歷的法律效力。
        (2)醫(yī)院方在同本病案問的復制中，發(fā)現(xiàn)有住院病歷、出院記錄復制首次病程記錄的內(nèi)容，但醫(yī)生在復制完后不給予修改，現(xiàn)病史中還復制有體格檢查、診斷、診斷依據(jù)、診療計劃的內(nèi)容，住院病歷體格檢查也是從首次病程記錄的體格檢查開始復制，直到診療計劃，出院記錄人院時的情況亦如此，個人史復制成既往史，家族史復制成個人史的內(nèi)容等問題
       (3)在不同病案的復制中，發(fā)現(xiàn)住院醫(yī)生儲存經(jīng)治病人的醫(yī)療信息，對同病種病人的體格檢查、診斷依據(jù)、討論等項目進行板塊復制，這就使得病歷出現(xiàn)了主訴與現(xiàn)病史不一致，并且過去史、個人史、家族史相互問復制．這使得病歷千篇一律，缺乏個性。醫(yī)療機構太依賴于高科技儀器，不利于醫(yī)師養(yǎng)成嚴瑾的作風，并且從一定水平上加深醫(yī)患關系惡化，易導致醫(yī)療糾紛。

        3 電子病歷應用下醫(yī)療糾紛的法醫(yī)學鑒定

        現(xiàn)階段電子病案在醫(yī)療糾紛的法醫(yī)學鑒定中存在不少缺陷，電子病案是數(shù)據(jù)庫的形式存儲數(shù)據(jù)，具有分離性和易改性．即電子病案的內(nèi)容和載體可以分離．其內(nèi)容易更改、復制、甚至偽造，并做到不留痕跡，所以在保證病歷的原始性和真實性及保證病案的隱私性等方面還受到法律的限制，當前的“電子病案”從法律規(guī)定的角度上看，還不完全具備法律效力。與之相比，傳統(tǒng)的紙質(zhì)病歷是信息與載體不可分離的，一旦生成稍有改動都會留有蛛絲馬跡。故我們在應用電子病歷進行醫(yī)療糾紛的法醫(yī)學鑒定應注意以下方面：

1、提交鑒定的電子病歷應先交由案件承辦人組織雙方質(zhì)證確認真實性再提交給鑒定部門，鑒定部門不接受未經(jīng)質(zhì)證確認的電子病歷。

2、嚴格審查電子病歷手工簽名。為加大電子病歷的法律確認作用，病歷中所有涉及醫(yī)師和護士簽名的地方，必須全部實行手工簽名．凡需患者或家屬簽名的各種告知書或同意書也必須手工簽名。凡未經(jīng)患者或家屬簽名應確認的電子病歷視為不真實，鑒定中不作為參考依據(jù)。
3、審查電子病歷的書寫是否“全面、準確、及時”，對法醫(yī)鑒定中分析醫(yī)療糾紛醫(yī)院方的醫(yī)療行為是否存在過失起很大作用。無論是紙質(zhì)病歷還是電子病歷都要求醫(yī)務人員在患者到醫(yī)院就診．詳細全面的記錄診治經(jīng)過中的每一個細節(jié)。及時性就更加重要了，按照規(guī)定，各種病歷資料必須在規(guī)定時間內(nèi)完成．保持連續(xù)．特別是病情發(fā)生變化．如果沒有及時將觀察記錄和處理結果錄入電腦，很可能在發(fā)生醫(yī)療糾紛時病歷被封存起來。尤其是急診病人的電子病歷成文更為特殊，醫(yī)務人員更應該處理好診治過程中的處理和及時記錄。

       總之．從我國當前的情況看．特別是整個社會的法制意識日趨完善的今天，不僅需要抓緊對電子病歷的法律問題進行理論研究。確定電子病歷的基本標準及法律地位。還要針對不同級別醫(yī)院電子病歷的具體實施。提出行之有效的電子病歷管理辦法。而鑒定部門更應該主動運用法醫(yī)學和高科技信息技術，了解電子病歷的特點，更好地維護好醫(yī)患雙方的合法權益，實事求是地做好醫(yī)療糾紛法醫(yī)學鑒定工作。

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