甲型H I N 1流感電子病歷與手寫病歷規(guī)范化比較

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       電子病案由于具有數(shù)據(jù)清晰準(zhǔn)確，工作效率高，內(nèi)容完整規(guī)范，保存便捷等優(yōu)勢而逐漸被國際、國內(nèi)各級醫(yī)院所接受并廣泛應(yīng)用[1]。我院在醫(yī)院信息管理系統(tǒng)(HIS)基礎(chǔ)上建立了點選式電子病歷模塊。初期在甲型HlN1流感救治過程中應(yīng)用?，F(xiàn)將應(yīng)用過程中對病史描述的規(guī)范性與手寫病歷進行比較。

1 病例來源

       收集北京佑安醫(yī)院2009年4月一2009年7月收治的甲型HlN1流感疑似或確診病例(手寫病案)共117份，2009年 7月一2009年8月收治的甲型H1N1流感疑似或確診病例 (電子病案)共127份。

 2 觀察指標(biāo)

       選擇甲型HlN1流感常見癥狀發(fā)熱、流涕、咳嗽、咳痰，對上述癥狀按照診斷學(xué)及內(nèi)科學(xué)要求的規(guī)范化描述情況進行統(tǒng)計，比較電子病歷與手寫病歷差別。

 3 統(tǒng)計方法

       填寫臨床病例觀察表，建立數(shù)據(jù)庫，應(yīng)用SPSS11．5 for windows進行統(tǒng)計分析，其中率的比較用卡方檢驗。

4 結(jié)果

       通過甲型H1N1流感常見癥狀的描述比較，結(jié)果表明電子病歷在對病史描述的全面性、規(guī)范性上明顯優(yōu)于紙質(zhì)病歷，除咳痰性質(zhì)兩者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義外(P=0．599)，其余P<0．05或<0．01，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1、表2

5 討論

5．1 我院在HIS(醫(yī)院信息管理系統(tǒng))的基礎(chǔ)上，結(jié)合傳染病防控的實際情況，本著科學(xué)、合理、規(guī)范、前沿的原則自行研制了一套具有傳染病專科特色的電子病案系統(tǒng)。我院的電子病案系統(tǒng)采用點選式設(shè)計，點選內(nèi)容參照內(nèi)科學(xué)、診斷學(xué)要求的規(guī)范化內(nèi)容并結(jié)合我院?？铺厣∈分邪嗽\斷和鑒別診斷的所需的全部內(nèi)容，并加強了對流行病學(xué)史等傳染病防控重要信息收集的規(guī)范化處理。這種設(shè)計從理論上避免了重要內(nèi)容的遺漏，加強了病史收集的全面性、規(guī)范性及病歷語言的準(zhǔn)確性[2]。

5．2 甲型H1Nl流感是一種新型呼吸道傳染病，傳染性強，人群普遍易感，是波及全球的重大公共衛(wèi)生事件。我市于2009年4月29日出現(xiàn)第1例輸入性甲型H1N1流感患者，此后，開始陸續(xù)出現(xiàn)輸入性及二代病例。我院自2009年4月作為指定醫(yī)院收治甲型H1N1流感病例。甲型H1N1流感主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咽痛、流涕、咳嗽、咳痰等。為了更好地完成對甲型HINI流感的臨床收治、相關(guān)信息報告、流行病學(xué)調(diào)查及科研工作，我院專門設(shè)計了一套針對甲型H1N1流感的電子病歷模板，參照內(nèi)科學(xué)、診斷學(xué)的要求，結(jié)合甲型HINI流感作為重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件的流行病學(xué)特點及衛(wèi)生部、衛(wèi)生局的防控要求，對上述主要癥狀及流行病學(xué)史等相關(guān)內(nèi)容進行點選式設(shè)計，規(guī)范了病歷書寫格式，提高了臨床工作效率并且可以自動收集病歷資料生成信息報表。

5．3 本次研究結(jié)果提示，在對病史、主要癥狀的描述的規(guī)范性方面，我院點選式電子病歷有著較大優(yōu)勢，對應(yīng)用傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷容易疏漏的發(fā)熱表現(xiàn)、流涕性狀、咳嗽的性質(zhì)和頻率、痰的氣味、性狀和量等方面的描述全面性有了很大改進。從而使病歷書寫更加規(guī)范化，進一步提高了病案質(zhì)量。全面準(zhǔn)確的病史記錄和收集可以給臨床和科研提供更多的信息和資料。為流行病學(xué)調(diào)查、疾病分析等提供有力幫助。有報道，電子病案還可以為醫(yī)療保險提供更可靠的依據(jù)[3]以及較少醫(yī)療糾紛[4]。因此，電子病案的完善和推廣對于臨床工作、科學(xué)研究、流行病學(xué)分析等均具有很大益處。

5．4 我們也發(fā)現(xiàn)在對病史描述仍然存在一些問題。個別內(nèi)容如發(fā)熱的熱型描述，電子病歷模板中設(shè)計了對熱型的判斷及描述，但是臨床醫(yī)生按照規(guī)范化要求收集病史的意識不夠，使這類癥狀描述率仍然處于較低水平(電子病歷描述率 8．6％ ，手寫病歷描述率0．99％)，說明在設(shè)計了規(guī)范化模板后也需要進一步加強對臨床醫(yī)師按照規(guī)范化要求收集病史的培訓(xùn)，并且可以通過對病歷模板的改進如添加必選控制等進一步提高病案質(zhì)量[5][6]。

       我院應(yīng)用的點選式電子病歷在甲型HlNl流感病例的應(yīng)用中其病史記錄的規(guī)范，全面，準(zhǔn)確性有了較好的表現(xiàn)，在以后的工作中進一步完善電子病歷模板及加強對臨床醫(yī)生的規(guī)范化培訓(xùn)可以進一步提高病案質(zhì)量。

參考文獻
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