ISO質(zhì)量管理和病歷質(zhì)控系統(tǒng)ISO質(zhì)量管理和病歷質(zhì)控系統(tǒng)

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        隨著醫(yī)院信息系統(tǒng)在各醫(yī)院的推廣應(yīng)用，使用電子病歷(CPR)已成為一種趨勢。傳統(tǒng)的病歷質(zhì)控模式，使用表格進(jìn)行病歷終末質(zhì)控，不適合于已使用醫(yī)生工作站，實(shí)現(xiàn)了電子病歷醫(yī)院的需要。1998年我院已在全院使用醫(yī)生工作站，實(shí)施電子病歷，實(shí)行保存修改痕跡技術(shù)，保證病歷信息的原始性。2002年開始取銷打印出院病歷，病人病歷資料(在院、出院)貯存在醫(yī)院服務(wù)器，并傳輸?shù)降谌?區(qū)衛(wèi)生局)備份。今年初我院被批準(zhǔn)為全國醫(yī)院信息化建設(shè)試點(diǎn)醫(yī)院。為了提高病歷質(zhì)控效果，確保病歷質(zhì)量。我院于2004年1月開始使用電子病歷質(zhì)控系統(tǒng)，根據(jù)ISO質(zhì)量管理要求實(shí)施新的質(zhì)控模式，收到良好效果，報(bào)道如下。

1 系統(tǒng)的運(yùn)作方法和病歷質(zhì)控模式
1．1 歸檔病歷終末質(zhì)控
        (1)科控。病歷質(zhì)控系統(tǒng)分院控系統(tǒng)和科控系統(tǒng)，功能一致。主管醫(yī)生對出院病歷進(jìn)行自查，在病人出院3天內(nèi)提交科室病歷質(zhì)控員質(zhì)控，科控員在病人出院第5天內(nèi)把病歷提交給科主任質(zhì)控，科主任在病人出院1周內(nèi)提交病案室。如某一個(gè)環(huán)節(jié)質(zhì)控病歷質(zhì)量不達(dá)標(biāo)都可退回修改。
        (2)院控。我院已于2003年引入了ISO質(zhì)量管理，同年9月通過了ISO質(zhì)量管理體系的認(rèn)證。全院培訓(xùn)了在職質(zhì)量管理內(nèi)審員100多人，全體員工質(zhì)量意識明顯提高。質(zhì)管部在內(nèi)審員中挑選出十多名病歷書寫水平高、責(zé)任fi,強(qiáng)，來自臨床科室主治以上職稱的醫(yī)師，組成院級病歷質(zhì)控員，對全院出院病歷進(jìn)行質(zhì)控。質(zhì)控率要求達(dá)50 ，院級病歷質(zhì)控員每月提交一份質(zhì)控小結(jié)到質(zhì)量部，質(zhì)量部把科室病歷存在的問題反饋給相應(yīng)科室主任和科控員，要求科室進(jìn)行整改。根據(jù)病歷存在的主要問題，按衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局頒布的《病歷書寫基本規(guī)范》(以下稱《規(guī)范》)及《2000廣東省中醫(yī)病歷書寫規(guī)范》、
        《2002廣東省醫(yī)療病歷書寫規(guī)范要求》與醫(yī)教部同時(shí)制定的病歷書寫規(guī)范模板解決。對細(xì)節(jié)問題制定全院統(tǒng)一的書寫要求，按PDCA循環(huán)的方法進(jìn)行持續(xù)的改進(jìn)。每季度召開院級病歷質(zhì)控員會議一次，總結(jié)反饋質(zhì)控工作情況，指出存在問題。通過這項(xiàng)_T作的實(shí)施，使醫(yī)生能及時(shí)改正病歷書寫中的不足之處，有效地保證了病歷質(zhì)量和臨床醫(yī)療質(zhì)量。見圖1

1．2 環(huán)節(jié)質(zhì)控
(1)保證病歷質(zhì)量最根本的措施就是實(shí)行實(shí)時(shí)監(jiān)控。質(zhì)量部每天進(jìn)人病歷質(zhì)控系統(tǒng)對全院病歷進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，檢查是否有病歷記錄內(nèi)容不全，質(zhì)量不達(dá)標(biāo)的問題。如新人院病人的住院病歷、首次病程記錄是否按時(shí)完成，住院病人病程記錄、會診記錄，三天診斷，階段小結(jié)，轉(zhuǎn)科記錄，術(shù)前小結(jié)等是否按時(shí)完成，書寫質(zhì)量是否符合要求等。編制《在院病歷質(zhì)控評分表》，除對每天時(shí)限監(jiān)控項(xiàng)目進(jìn)行反饋外，每月追蹤監(jiān)控每個(gè)醫(yī)生2份病歷，對存在的問題及時(shí)反饋給科主任及本人，未及時(shí)改正或重復(fù)出現(xiàn)的錯(cuò)誤給與扣分處理。
(2)運(yùn)行病歷現(xiàn)場質(zhì)控。質(zhì)量部每周組織兩組醫(yī)療病歷質(zhì)控內(nèi)審員對運(yùn)行病歷進(jìn)行現(xiàn)場質(zhì)控，到臨床科室詢問了解病人病情，查看病歷記錄的真實(shí)性、準(zhǔn)確性和及時(shí)性，診斷的準(zhǔn)確性及治療的有效性，由藥學(xué)部的臨床藥師審核用藥的合理性。并及時(shí)指出及反饋存在問題。把病歷質(zhì)控的重點(diǎn)放在運(yùn)行病歷，輸血病歷、死亡病歷，利用電子病歷質(zhì)控系統(tǒng)，確保三級網(wǎng)絡(luò)質(zhì)控的實(shí)施，有效地提高病歷質(zhì)量及醫(yī)療質(zhì)量。
(3)強(qiáng)化IS()質(zhì)量管理的內(nèi)審，確保病歷質(zhì)量。把ISO質(zhì)量管理理念與醫(yī)院管理的實(shí)踐有機(jī)地結(jié)合起來。每季度開展一次內(nèi)審，內(nèi)審針對醫(yī)療核心制度的執(zhí)行要求進(jìn)行，配合病歷書寫規(guī)范要求制定合適的審核表，到臨床科室進(jìn)行現(xiàn)場質(zhì)控檢查，檢查病歷以及醫(yī)囑各項(xiàng)處置的落實(shí)情況，診斷、治療是否正確，是否執(zhí)行相關(guān)規(guī)范等。并現(xiàn)場查看、詢問病人，對照核實(shí)病歷已記載內(nèi)容的真實(shí)性和正確性。如有不合格項(xiàng)發(fā)放“糾正與預(yù)防措施報(bào)告”，兩周內(nèi)進(jìn)行
追蹤關(guān)閉檢查。能有效地發(fā)現(xiàn)醫(yī)療工作的質(zhì)量隱患，進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)確保醫(yī)療安全。
1．3 質(zhì)控扣分環(huán)節(jié)質(zhì)控發(fā)現(xiàn)在院病歷未按時(shí)完成，復(fù)制模板無修改，經(jīng)提醒未按時(shí)修改及反復(fù)出現(xiàn)的，按醫(yī)院規(guī)定每處扣1分。終末質(zhì)控歸檔病歷，乙級病歷每份扣3分，丙級病歷每份扣20分。由質(zhì)量部核準(zhǔn)后扣分。質(zhì)量扣分與年終考核、效益工資掛鉤。
1．4 質(zhì)量方法由質(zhì)量部安排質(zhì)控員質(zhì)控相應(yīng)的科室，存在問題由質(zhì)量部反饋，每半年對質(zhì)控科室進(jìn)行調(diào)整。有利于發(fā)現(xiàn)病歷存在問題，及時(shí)指出病歷質(zhì)控員的質(zhì)控偏倚。
1．5 每年進(jìn)行一次病歷評比活動隨機(jī)抽查同一時(shí)期每個(gè)住院醫(yī)生病歷一份(病人住院天數(shù)為1O一14天的)。組織評委按病歷評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分，評出優(yōu)秀病歷給予獎(jiǎng)勵(lì)，對存在問題進(jìn)行質(zhì)量講評。
2 病歷質(zhì)控系統(tǒng)功能特點(diǎn)及情況介紹
(1)直觀易操作，扣分項(xiàng)目、扣分內(nèi)容全部列出，在未保存前可任意修改。
(2)扣分一致，雙擊存在問題自動扣分，減少隨意性，保證公平、公正。
(3)設(shè)有切換按鈕，可點(diǎn)擊進(jìn)入對應(yīng)的病歷，點(diǎn)擊郵件可把存在問題反饋給當(dāng)事人或主任。
(4)病歷質(zhì)控系統(tǒng)的扣分標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)《2000廣東省中醫(yī)病歷書寫規(guī)范》和《2002廣東省醫(yī)療病歷書寫規(guī)范要求》及《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中病歷書寫要求，制定有關(guān)的評分標(biāo)準(zhǔn)。設(shè)定扣分項(xiàng)目和分值。質(zhì)管部可根據(jù)新要求或病歷存在的新問題修改或增加質(zhì)控項(xiàng)目和分值。
(5)病歷主要存在的問題，出現(xiàn)的頻次可匯總，便于準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)存在的主要問題，有針對性地采取措施加以整改。
(6)根據(jù)《規(guī)范》對病歷書寫時(shí)限的規(guī)定，設(shè)定時(shí)限質(zhì)量在線控制指標(biāo)體系，按在院病歷質(zhì)控評分表顯示未按時(shí)完成的項(xiàng)目。
(7)可自動匯總質(zhì)控科室，病歷份數(shù)甲級率，存在的主要問題等。
3 效果
3．1 提高了工作效率
近幾年每月病歷質(zhì)控率都達(dá)50％ ，通過反饋，追
蹤整改情況，質(zhì)控面較廣，質(zhì)控質(zhì)量較高。
3．2 環(huán)節(jié)質(zhì)控、運(yùn)行病歷現(xiàn)場質(zhì)控得力確保了在院電子病歷的質(zhì)量由于持之以恒的落實(shí)環(huán)節(jié)質(zhì)控和運(yùn)行病歷現(xiàn)場質(zhì)控，反饋及時(shí)，進(jìn)行質(zhì)量扣分并與經(jīng)濟(jì)掛鉤。在保證病歷質(zhì)量的同時(shí)保證了實(shí)施醫(yī)院信息系統(tǒng)的醫(yī)療安全，為醫(yī)院信息系統(tǒng)的持續(xù)發(fā)展提供了可靠的保證。
3．3 以客觀事實(shí)為依據(jù)確保病歷的真實(shí)性院領(lǐng)導(dǎo)的指導(dǎo)思想及醫(yī)院信息系統(tǒng)的設(shè)定均不允許修改已書寫確認(rèn)的病歷，上級醫(yī)師修改病歷保留修改痕跡。這樣，在保證病歷真實(shí)性的同時(shí)確保了病人的權(quán)益。當(dāng)出現(xiàn)糾紛和事故時(shí)，不袒護(hù)員工，不弄虛作假，以客觀事實(shí)為依據(jù)。因此贏得了病人的信賴。
3．4 持續(xù)改進(jìn)不斷提高通過內(nèi)審員利用病歷質(zhì)控系統(tǒng)對病歷的認(rèn)真監(jiān)控，以及對存在問題運(yùn)用PDCA循環(huán)進(jìn)行改進(jìn)。使醫(yī)院病歷無論在格式或內(nèi)容方面都更加規(guī)范，全院病歷質(zhì)量在持續(xù)改進(jìn)中不斷提高。幾年來未出現(xiàn)因病歷書寫問題而發(fā)生的投訴、糾紛。
3．5 提高了管理效能ISO質(zhì)量管理與信息化的病歷質(zhì)控系統(tǒng)結(jié)合相得益彰，充分體現(xiàn)了寫你所做，做你所寫，記錄已做，檢查監(jiān)督等ISO質(zhì)量管理的理念。病歷質(zhì)控系統(tǒng)的啟用減少了因個(gè)人掌握質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)不同而造成的扣分差別，保證了扣分的公正性和準(zhǔn)確性。促進(jìn)了醫(yī)院的規(guī)范化、科學(xué)化管理。該質(zhì)控系統(tǒng)和質(zhì)控模式是確保醫(yī)院電子病歷質(zhì)量的較好質(zhì)控方式。
參考文獻(xiàn)
【1】王蕾敏，王梓明，王芳，等．當(dāng)前病歷資料管理難點(diǎn)與對策
【J】．中華醫(yī)院管理雜志，2002，18：746—748．

(收稿日期：2008—12—01)